血液系统疾病的药物治疗讲解

血液系统疾病的药物治疗掌握

缺铁性贫血、巨幼红细胞性贫血的常用治疗药物、药物治疗原则、用药注意事项熟悉

缺铁性贫血、巨幼红细胞性贫血的临床表现、治疗药物相互作用了解

缺铁性贫血、巨幼红细胞性贫血的病因、流行病学特点贫血（anemia）

是指人体外周血液单位容积中红细胞计数（RBC）、血红蛋白量（Hb）以及红细胞比容（Hct）低于正常参考值。（其中Hb较为重要）贫血是一种症状，而不是单一的疾病，可由多种病因引起，临床多种疾病可伴有贫血，因此，贫血不能作为最后诊断。红细胞（RBC）血红蛋白（Hb)成年男性(4.0～5.5)×1012/L120～160g/L成年女性(3.5～5.0)×1012/L110～150g/L新生儿(6.0～7.0)×1012/L170～200g/LHb（g/L）RBC（×1012/L）Hct（%）成年男性<120<4.0<40成年女性<110<3.5<35孕妇<1006月~6岁儿童<1106~14岁儿童<120贫血的诊断标准：注意：高原地区居民Hb正常值较海平面地区居民高。贫血的分类——按病因及发病机理分类RBC生成减少1RBC破坏增多2急/慢性失血3继发性贫血41.造血物质缺乏2.骨髓造血功能障碍缺铁性贫血巨幼红细胞性贫血再生障碍性贫血（造血干细胞）纯红细胞再生障碍性贫血（红系祖细胞）贫血的分类——按病因及发病机理分类RBC生成减少1RBC破坏增多2急/慢性失血3继发性贫血4内源性因素1.遗传性：①红细胞膜异常：遗传性球形细胞增多症、遗传性椭圆形细胞增多症②红细胞酶异常：G-6-PD缺乏症③珠蛋白合成异常：地中海贫血、异常血红蛋白病。2.获得性：阵发性睡眠性血红蛋白尿外源性因素1.免疫性：自身免疫性溶血性贫血（AIHA）、新生儿同种免疫溶血病、药物免疫性溶血性贫血。2.化学、物理或微生物因素：化学毒物及药物性溶血、大面积烧伤。3.机械性：人造心脏瓣膜溶血性贫血、微血管病溶血性贫血4.单核-巨噬细胞系统破坏增多：脾功能亢进症。贫血的分类——按病因及发病机理分类RBC生成减少1RBC破坏增多2急/慢性失血3继发性贫血4急性失血性贫血~~外伤慢性失血性贫血~~消化性溃疡、钩虫病等贫血的分类——按病因及发病机理分类RBC生成减少1RBC破坏增多2急/慢性失血3继发性贫血41.慢性病贫血：慢性炎症、感染、结缔组织病、尿毒症、肝病、内分泌疾病等。2.骨髓浸润性贫血：白血病、骨髓瘤、骨转移瘤、骨髓纤维化、骨髓增生异常综合征。3.铁幼粒细胞性贫血——按细胞形态分类分类平均红细胞体积MCV平均红细胞血红蛋白含量MCH平均红细胞血红蛋白浓度MCHC常见疾病大细胞性贫血↑↑—巨幼红细胞性贫血恶性贫血正常细胞性贫血80-9426-3232-36%再生障碍性贫血急性失血性贫血小细胞低色素性贫血↓↓↓缺铁性贫血地中海贫血慢性失血性贫血贫血的分类——按血红蛋白含量分类轻度贫血：90g/L<Hb<110g/L（女）120g/L（男）中度贫血：60g/L<Hb<90g/L重度贫血：30g/L<Hb<60g/L极重度贫血：Hb<30g/L注：贫血症状的有无及轻重程度取决于原发病、贫血发生的速度、血红蛋白减少程度、心血管代偿能力等。贫血的分类贫血的症状1.皮肤黏膜——皮肤黏膜苍白是贫血最主要体征。1.皮肤黏膜——皮肤黏膜苍白是贫血最主要体征。2.中枢神经系统——常伴头晕、眼花、记忆力减退、注意力不集中；嗜睡、倦怠、乏力是贫血最早和最常见的症状。严重时有晕厥。3.呼吸循环系统中度贫血，活动后心悸、气促、呼吸困难；重度贫血可引起心脏扩大、心率加快，并发心衰。4.消化系统表现——食欲减退、恶心、呕吐、腹胀、腹泻或便秘。5.泌尿生殖系统——多尿、蛋白尿、肾功能障碍；男性性功能减退，女性月经失调。贫血的症状第一节缺铁性贫血缺铁性贫血（Irondeficiencyanemia，IDA）是指体内贮存铁耗竭，血红蛋白合成减少而引起的一种小细胞低色素性贫血。缺铁性贫血是世界上最常见的贫血；发展中国家发病率较高。发病率成年男性10%；女性20%，孕妇40%，儿童50%。铁的吸收铁的贮存铁的丢失和排泄铁的来源：1.外源性（食物铁）：瘦肉、蛋类、动物肝、豆类、海带、发菜、木耳、香菇等“深颜色食物”。正常人每天需从食物中摄铁1~1.5mg，孕妇和哺乳期妇女需摄铁2~4mg。2.内源性：红细胞衰亡破坏后释放铁。铁以Fe2+形式在十二指肠和空肠上段吸收。影响其吸收的因素：1.促进作用：胃酸、VitC、食物中果糖、半胱氨酸等。2.干扰作用：胃酸缺乏、抗酸药、含鞣酸的药物、多钙与多磷酸盐的食物、浓茶、四环素。铁在体内的分布IDA的病因1.摄入不足2.铁吸收障碍3.铁丢失过多妊娠、哺乳期及儿童生长期等特殊的生理阶段；需铁量增加，补充不及时易引起IDA。萎缩性胃炎、慢性腹泻、胃大部切除术后等情况，使铁吸收减少。钩虫病、女性月经过多、消化性溃疡等急、慢性失血；致内源性铁丢失过多。可致IDA。IDA的发病机制缺铁对铁代谢的影响：1.贮铁指标（铁蛋白、含铁血黄素）2.血清铁、转铁蛋白饱和度

3.血清总铁结合力

缺铁红细胞内缺铁血红蛋白合成小细胞低色素性贫血组织缺铁铁依赖酶活性过氧化物酶过氧化氢酶细胞色素氧化酶皮肤黏膜等各系统症状IDA的临床表现1.原发病表现2.贫血的一般表现：3.组织缺铁的表现：头晕、面色苍白、乏力、易倦、心悸、活动后气短、眼花及耳鸣等。精神行为异常：注意力不集中、烦躁易怒、异食癖等；

体力下降、免疫力下降、易感染；儿童发育迟缓、智力低下；消化系统：食欲不振、恶心呕吐、腹泻或便秘等。皮肤黏膜组织：口腔炎、舌乳头萎缩、吞咽困难；毛发干枯脱落；皮肤干燥皱缩；指（趾）甲变平、反甲、匙状甲等。IDA的临床表现1.原发病表现2.贫血的一般表现：3.组织缺铁的表现：头晕、面色苍白、乏力、易倦、心悸、活动后气短、眼花及耳鸣等。精神行为异常：注意力不集中、烦躁易怒、异食癖等；

体力下降、免疫力下降、易感染；儿童发育迟缓、智力低下；消化系统：食欲不振、恶心呕吐、腹泻或便秘等。皮肤黏膜组织：口腔炎、舌乳头萎缩、吞咽困难；毛发干枯脱落；皮肤干燥皱缩；指（趾）甲变平、反甲、匙状甲等。IDA的临床分期铁缺乏发展的三个阶段阶段阶段名称机体变化外周表现第一阶段铁减少期存储铁耗竭，血清铁蛋白浓度下降食欲下降，头晕，易疲劳，注意力不集中第二阶段红细胞生成缺铁期运铁蛋白饱和度下降第三阶段贫血期血红蛋白和红细胞压积下架贫血症状IDA的诊断1.小细胞低色素性贫血2.有明显的缺铁病因和临床表现3.血清铁＜8.95umol/L，总铁结合力＞64.44umol/L4.运铁蛋白饱和度＜0.155.骨髓铁染色显示骨髓小粒可染铁消失，铁粒幼红细胞<15%（诊断最可靠依据，诊断金标准）6.红细胞游离原卟啉（FEP）＞0.9umol/L（50ug/dl）7.血清铁蛋白（SF）＜12ug/L。（反应储存铁缺乏的可靠指标）8.铁剂治疗有效符合第1条和2—8条中任何两条以上者，可诊断为缺铁性贫血IDA的治疗原则治疗的关键：明确诊断，去除病因治疗的原则：“小量、长期”补充铁剂除药物治疗外也要给予辅助治疗，加强营养摄入，多食含铁丰富的食品必要时可静脉输血或红细胞悬液。IDA的治疗1.病因治疗：只有根除病因才能彻底治愈2.铁剂治疗：药物用法用量餐时或餐后服用；应注意避免与牛奶、茶、咖啡、钙盐、镁盐同时服用，以免影响铁的吸收。口服液体铁剂用吸管，避免牙齿染黑服铁剂期间，大便变黑。硫酸亚铁片0.3g/次，Tid富马酸亚铁0.2~0.4g/次，Tid琥珀酸亚铁（速力菲）0.1~0.2g/次，Tid多糖铁复合物（力蜚能）150mg/次，Qd+维生素C100mgTid

可促进铁吸收口服铁制剂：摄入量需含铁150~200mg/d常用的铁剂硫酸亚铁：二价铁，无机铁，胃肠道反应大葡萄糖酸亚铁：二价铁，有机铁，胃肠道刺激性小常用的铁剂富马酸亚铁：二价铁，有机铁，含铁量较高，剂型丰富常用的铁剂乳酸亚铁：二价铁，有机铁，易吸收，适用于儿童常用的铁剂琥珀酸亚铁：二价铁，有机铁，含铁量高，吸收率高多糖铁复合物（力蜚能）：胃肠道反应最小常用的铁剂枸橼酸铁铵：三价铁，不易吸收，但无刺激性，适用于儿童及不能吞服药片的患者。但含铁量低，不适用于重症贫血。常用的铁剂疗效观察：1.自觉症状好转；2.治疗5~10天网织红细胞计数开始上升，7~12天达高峰；3.Hb多于2周后上升，1~2个月恢复正常；4.Hb恢复正常后，还应剂量减半坚持补铁3~6个月，待铁蛋白完全正常后方可停药。疗效判断：口服铁剂3周后仍无效，应考虑1.给药量不足或吸收不良；2.患者是否按时服药；3.患者是否仍有隐形出血；4.慢性疾病干扰铁的利用；5.口服铁剂不能吸收者，应考虑注射铁剂。注射铁剂：右旋糖酐铁注射液、山梨醇铁注射液、蔗糖铁注射液总量（mg）=（150－患者Hb）×体重×0.33药物用法用量山梨醇铁注射液20~50mg/次，一周2~3次，深部肌内注射右旋糖酐铁注射液100~200mg/次，一周2~3次，肌内、静脉注射蔗糖铁注射液100~200mg/次，一周2~3次，静脉注射注射铁剂适应症：1.出现严重消化道反应，不能耐受口服铁剂2.原有消化道疾病，口服铁剂加重病情3.消化道吸收障碍，口服铁剂治疗不能维持铁平衡。用药注意事项注射铁不良反应多，应慎用局部肿痛面色潮红、恶心、头痛、肌肉关节痛和淋巴结炎荨麻疹、严重可引起过敏性休克用药期间定期检查：血红蛋白、网织红细胞、血清铁蛋白及血清铁急性铁中毒：用去铁胺对抗合用药物相互作用抗酸药、磷酸盐、鞣酸蛋白影响吸收氯霉素影响疗效考来烯胺、考来替泊等阴离子交换树脂络合反应影响吸收西米替丁、胰酶、去铁胺等影响铁的吸收四环素类、氟喹诺酮类、青霉胺及锌制剂影响药物吸收维生素C增加铁离子的吸收，但易有胃肠道反应药物相互作用患者，女性，26岁，头晕、乏力半年，加重1周来诊。自述近半年来，常有头晕、四肢乏力现象，无头痛、呕吐，易疲劳，活动后气短、眼花。上述症状在每月经期中、后时段较为明显，月经期多为7~8天，经量较多，平日多素食，进食量较少。体查：面色苍白呈贫血貌，指甲扁平、甲床苍白。血常规：Hb70g/L，RBC3.0×1012/L，MCV70fl，MCHC29%，WBC6.5×109/L，N65%；血清铁46ug/dl（50~150ug/dl)，总铁结合力450ug/dl(<360ug/dl)。骨髓中铁幼粒细胞12%，骨髓小粒可染铁消失。案例分析第二节巨幼红细胞性贫血巨幼红细胞性贫血（megaloblasticanemia）是由机体缺乏叶酸、维生素B12或某些影响核苷酸代谢的药物导致细胞核脱氧核糖核酸(DNA)合成障碍所致的大细胞性贫血。婴幼儿、妊娠妇女较为多见病因：1.摄入量不足：挑食2.吸收障碍：内因子缺乏、慢性腹泻、小肠病变等3.需要量增加：4.药物的影响：广谱抗生素、抗叶酸制剂叶酸叶酸还原酶二氢叶酸二氢叶酸还原酶四氢叶酸+一碳基团嘌呤、嘧啶（参与DNA合成）N5甲酰四氢叶酸VitB12甲基VitB12甲氧苄啶甲氨蝶呤抑制【临床表现】1.一般贫血表现：2.营养不良表现：虚胖或浮肿、毛发稀黄、厌食、舌炎、舌乳头萎缩3.神经、精神症状：烦躁易怒、呆滞、反应迟钝、嗜睡、少哭不笑、体力智力发育落后（叶酸、VitB12缺乏共有症状）震颤、无意识动作、抽搐、感觉异常、共济失调等（VitB12缺乏所致，叶酸缺乏无此类表现）【实验室检查】1.血象：大细胞性贫血2.骨髓象：“核幼浆老”3.叶酸、VitB12的测定：叶酸＜6.8nmoL/L(3ng/ml)VitB12＜70pmol/L【诊断要点】1.病因、典型症状2.大细胞性贫血3.骨髓红系增生、巨幼变4.叶酸、VitB12的测定5.叶酸、VitB12治疗有效【治疗原则】1.纠正病因：2.药物治疗：口服肌