利尿药第二十四章讲解

第二十四章

利尿药第一节利尿药作用的生理学基础第二节常用利尿药重点难点熟悉了解掌握袢利尿药、噻嗪类利尿药和保钾利尿药的药理作用、临床应用和不良反应。利尿药的分类和相关的生理学基础；渗透性利尿药的药理作用和临床应用。各类利尿药的体内过程；碳酸酐酶抑制药的药理作用和临床应用。利尿药作用的生理学基础第一节案例导入某男，60岁，3月前急性心梗。今天劳累后，突发剧烈咳嗽，呼吸急促，不能平卧，咳粉红色泡沫样痰，烦燥不安，大汗。心率118次/分，呼吸38次/分，血压160/98mmHg，两肺可闻及密集小水泡。诊断为急性肺水肿。问题：可用哪些药物治疗？如何进行用药监护？利尿药主要用于水肿、高血压、心衰、肾衰等疾病的治疗。目前常用的利尿药大多数是通过抑制肾小管重吸收，而产生利尿作用。

利尿药（diuretics）

是作用于肾脏，增加电解质和水的排出，减少细胞外液，使尿量增多的药物。利尿药概述水肿（edema）

过多的体液在组织间隙或体腔中积聚称为水肿。水肿常按其原因而命名，如心源性水肿、肝源性水肿、肾源性水肿、营养缺乏性水肿、淋巴性水肿、静脉阻塞性水肿、炎症性水肿等等。正常体腔中只有少量液体，若体腔中体液积聚则称为积水（hydrops），如腹腔积水（腹水）、胸腔积水（胸水）、心包积水、脑室积水尿液的生成肾小球滤过作用：肾血流量、有效滤过压肾小管和集合管的重吸收作用肾小管和集合管的分泌作用

利尿药概述肾单位肾小体远曲小管近曲小管肾小管肾小囊肾小球曲部直部直部曲部细段：降枝、袢部、升枝髓袢利尿药概述利尿药主要通过增加肾小球的滤过，减少肾小管、集合管重吸收及分泌而发挥作用。抑制Na+、Cl-重吸收抑制碳酸酐酶活性，H+生成↓，Na+-H+交换↓对抗醛固酮作用，抑制Na+-K+交换

利尿药作用强度与作用部位（范围）相关。利尿药作用原理利尿药概述肾小球

肾脏泌尿生理及利尿药的作用部位Na+2Cl－K+Na+2Cl－K+Na+K+Na+Cl－乙酰唑胺呋塞米噻嗪类氨苯喋啶利尿药作用部位及靶点保常用利尿药第二节高效利尿药—呋塞米（速尿）、依他尼酸中效利尿药—氢氯噻嗪、引达帕胺弱效利尿药—螺内酯、氨苯蝶啶、乙酰唑胺根据最大排钠能力利尿药分为3类：常用利尿药分类及代表药根据作用部位分为5类：（1）袢利尿药（高效能利尿药）（2）噻嗪类及类噻嗪类利尿药（3）保钾利尿药（4）碳酸酐酶抑制药-乙酰唑胺（5）渗透性利尿药-甘露醇常用利尿药分类及代表药高效类、中效类利尿药作用比较一、袢利尿药代表药物呋塞米（furosemide，速尿）依他尼酸（ethacrynicacid，利尿酸）布美他尼（bumetanide）托拉塞米（torsemide）呋塞米依他尼酸布美他尼托拉塞米药理学（第9版）药理学（第9版）小管腔侧基底外侧药理作用利尿作用，抑制髓袢升支管腔膜侧的Na+-K+-2Cl-共转运子。使尿中Na+、K+、Cl-、Mg2+、Ca2+排出增多。促进肾脏前列腺素的合成。血管扩张作用。临床应用急性肺水肿和脑水肿:IV呋塞米是治疗急性肺水肿的首选药心、肝、肾性水肿等各类水肿急、慢性肾功能衰竭高钙血症加速某些毒物的排泄药理学（第9版）1.水电解质紊乱：低钠、低钾、低氯性碱中毒低钾：恶心、呕吐、腹胀、肌无力、强心苷毒性↑2.耳毒性（听力损害）：与剂量有关

避免与氨基糖苷类及一、二代头孢类抗生素合用3.高尿酸血症：抑制尿酸排泄诱发痛风4.其它：胃肠反应、过敏反应、高血糖等禁忌症：糖尿病及痛风患者，有肝肾功能不良、心律失常患者慎用；无尿、轻度妊娠水肿、胰腺炎、红斑狼疮患者禁用。防治措施：①补充钾盐②与保钾利尿药合用不良反应

实例分析

下列处方是否合理？有位患者系肝硬变腹水，医生开据了下列处方：呋塞米注射液40mgiv25%葡萄糖注射液40ml为钠盐，pH8.5～10.0葡萄糖注射液（中国药典规定pH3.2～5.5）以葡萄糖注射液稀释后，因pH改变，呋塞米有出现细微沉淀、变浑浊的可能，因此两药不能配伍使用。不合理分析：此处方属不合理用药。①呋塞米显弱碱性，庆大霉素显弱酸性，两药配伍，酸碱中和而失效。②呋塞米具有耳毒性，庆大霉素也有耳毒性，两药禁止配伍，否则会引起严重的听力障碍。③庆大霉素可损害肾功能，老年人慎用，肾功能不良者禁用。处方分析下列处方是否合理？为什么？某患者，男50岁因患心衰。肾功能不全，尿少，合并泌泌尿系统感染。医生开出如下处方，分析是否合理用药、为什么?Rp:①硫酸庆大霉素注射液8万∪x6用法:8万U/次，2次/日，肌注②呋塞米注射液20mg5%葡萄糖氯化钠注射液500mlx3用法:1次/日，静滴二、噻嗪类及类噻嗪类代表药物氢氯噻嗪（hydrochlorothiazide）吲哒帕胺(indapamide）氯噻酮（chlortalidone）美托拉宗（metolazone）喹乙宗（quinethazone）氢氯噻嗪

吲哒帕胺

氯噻酮美托拉宗喹乙宗药理学（第9版）药理学（第9版）药理作用利尿作用，抑制远曲小管近端Na+-Cl-共转运子。抗利尿作用。降压作用。小管腔侧基底外侧远曲小管噻嗪类利尿药临床应用水肿：各型水肿，对轻、中度心源性水肿疗效较好。高血压病尿崩症：肾性尿崩症及用加压素无效的垂体性尿崩症的垂尿肾结石药理学（第9版）不良反应电解质紊乱，低血钾、低血钠、低血镁、低氯血症、代谢性碱血症等。代谢变化，导致高血糖、高脂血症。过敏反应，与磺胺类有交叉过敏反应。高尿酸血症。药理学（第9版）对血脂可使血清甘油三酯及低密度脂蛋白-胆固醇（LDL-cho）量增加，同时伴有高密度脂蛋白（HDL）的减少，抑制了胰岛素B细胞的分泌，因此使cAMP中介的糖原分解作用加强，糖尿病者慎用。

主要是药物减少细胞外液容量，增加近曲小管对尿酸的再吸收所致，痛风者慎用。

尿崩症（diabetesinsipidus）尿崩症主要是一种水代谢紊乱症，以尿量过多(24h尿量可多达5～10L)、烦渴、尿渗透压下降和高钠血症为特征。临床上分为中枢性尿崩症和肾性尿崩症两类，前者为下丘脑—神经垂体病变，致ADH分泌减少或完全性缺乏；后者为肾脏对ADH的敏感性降低，造成大量稀释尿液而产生疾病。

分析此处方是否合理？为什么？

实例分析张xx，男，71岁，因下肢浮肿，胸闷，气急就诊，诊断为慢性心功能不全，医师处方如下，请分析是否合理用药，为什么?Rp:地高辛片0.25mg×10用法:0.25mg/次3次1日

氢氯噻嗪片25mg×30用法:25mg/次3次/日泼尼松片5mg×30用法:10mng/次3次/日分析：此处方属不合理用药。原因①氢氯噻嗪能促进钠、水排泄，减少血容量，降低心脏的前、后负荷，消除或缓解静脉淤血及其所引起的肺水肿和外周水肿，但其可引起血钾降低；②泼尼松具有保钠、排钾作用，可引起水钠潴留而加重患者的水肿，同时降低血钾；③氢氯噻嗪与泼尼松合用可明显降低血钾，地高辛在低血钾时易引起中毒。实例分析药理学（第9版）集合管三、保钾利尿药（一）醛固酮受体拮抗药代表药物：螺内酯（spironolactone）

依普利酮（eplerenone）药理作用：拮抗醛固酮的作用，表现出排Na+保K+的作用。临床应用：治疗与醛固酮升高有关的顽固性水肿、充血性心力衰竭。不良反应：头痛、困倦与精神紊乱；久用可引起高血钾，尤其当肾功能不良时，故肾功能不全者禁用。此外，还有性激素样副作用。螺内酯依普利酮药理学（第9版）（二）肾小管上皮细胞Na+通道抑制药代表药物：氨苯蝶啶（triamterene）

阿米洛利（amiloride，amipromizide）药理作用：抑制远曲小管末端和集合管腔Na+通道而减少Na+的重吸收。产生排Na+、利尿、保K+的作用。阿米洛利在高浓度时，抑制H+和Ca2+的排泄。临床应用：与排钾利尿药合用治疗顽固性水肿。不良反应：长期服用可致高钾血症，严重肝、肾功能不全及有高钾血症倾向者禁用。偶见嗜睡、恶心、呕吐、腹泻等消化道症状。氨苯蝶啶阿米洛利药理学（第9版）药理学（第9版）四、碳酸酐酶抑制药代表药物：乙酰唑胺（acetazolamide）药理作用：抑制碳酸酐酶的活性临床应用：治疗青光眼、防治急性高山病、碱化尿液、纠正代谢性碱中毒、癫痫的辅助治疗、伴有低钾血症的周期性麻痹、严重高磷酸盐血症。不良反应：过敏反应、代谢性酸中毒、尿结石、失钾、嗜睡和感觉异常。小管腔侧基底外侧利尿药和其他药物配伍时应注意几个问题与心血管系统药物配伍时，要注意血钾和血镁浓度；与肾上腺皮质激素类药物合用时要防止诱发或加重糖尿病；与降血糖药可产生药理拮抗作用；与抗生素氨基糖苷类避免合用，以免使耳聋发生率明显增加。代表药物：甘露醇（manitol）药理作用：脱水作用、利尿作用。

临床应用：治疗脑水肿、降低颅内压、治疗青光眼急性发作和患者术前降低眼内压、预防急性肾衰竭。不良反应：注射过快时可引起一过性头痛、眩晕、畏寒和视力模糊。因可增加循环血量而增加心脏负荷，慢性心功能不全者禁用。活动性颅内出血者禁用。五、渗透性利尿药药理学（第9版）课堂案例讨论患者，男性，46岁。5年来，劳累后心悸、气短、纳差、水肿，3周来上述症状加重。检查：血压130/70mmHg，心大，心尖区闻及舒张期雷鸣样杂音，心率120次/min，心律不齐，心音强弱不等，颈静脉怒张，双肺底闻及湿性啰音，肝肋下4cm，压痛（+），脾未触及，下肢水肿（+）。诊断为：①风湿性心脏病，二尖瓣狭窄