类风湿关节炎病人的护理内科护理学第八章讲解

类风湿关节炎病人的护理内科护理学第八章2024年6月李平教学目标素质目标具备爱伤观念和同理心，能站在病人的角度思考问题。知识目标掌握类风湿关节炎病人的身体状况、护理措施和治疗要点。能力目标学会应用护理程序对类风湿关节炎病人实施整体护理。教学重难点重点类风湿关节炎病人的身体状况和护理措施。类风湿关节炎的治疗要点。难点应用护理程序对类风湿关节炎病人实施整体护理。能够熟练地为类风湿关节炎病人进行健康指导。1.系统性红斑狼疮最常见的死亡原因是肾衰竭2.系统性红斑狼疮最常见的皮损是蝶形红斑3.系统性红斑狼疮的标志抗体抗Sm抗体4.系统性红斑狼疮病人首选的药物是泼尼松5.治疗盘状狼疮的主要药物是氯喹风湿性疾病风湿性疾病是以关节痛、畏风寒为主症的一组极其常见的临床症候群。风湿病是风湿性疾病的简称，泛指影响骨、关节、肌肉及其周围软组织，如滑囊、肌腱、筋膜、血管、神经等一大组疾病。病人，女性，31岁，工人。因腕及掌指关节肿痛，伴双膝关节疼痛、行走困难、晨僵而入院。入院血液检查：血沉70mm/h，白细胞总数4.10×109/L，红细胞计数3.6×1012/L，血红蛋白110g/L。免疫学检查：C3、C4均增高，RF（+），尿蛋白（-）。请思考：1.病人最可能的疾病诊断是什么？2.护士应采取的护理措施有哪些？类风湿关节炎（RA）定义是一种主要侵及周围关节，以慢性、对称性、周围性多关节炎性病变为主要特征的全身性自身免疫性疾病。临床表现：受累关节肿痛、功能受限，当软骨和骨质出现炎症破坏时，出现关节畸形和功能障碍。反复发作、持续。60%～70%病人血清中出现类风湿因子。类风湿关节炎（RA）流行病学发病年龄为20～60岁，40～45岁为发病高峰；男女比例约为1：3，更年期女性患病率达高峰，但口服避孕药者发病率较低，女性病人妊娠期病情可缓解。病因及发病机制抗原（细菌、支原体、病毒、原虫等感染因子）侵入人体巨噬细胞吞噬与其细胞膜上的HLA-DR4分子结合形成复合物T细胞的受体识别复合物T细胞辅助淋巴细胞被活化免疫反应：激活B淋巴细胞→浆细胞，分泌大量免疫球蛋白（类风湿因子/RF）IgG与RF结合→免疫复合物发生Ⅲ型变态反应关节和关节外病变病因及发病机制遗传因素本病具有一定遗传倾向，同卵双胞胎共同患病机会为15%～30%，RA直系亲属患病率比正常人群高出16倍。其他因素代谢障碍、营养不良、受教育水平低下、紧张性职业、不良心理社会因素；寒冷潮湿环境、女性内分泌功能紊乱、吸烟、饮用咖啡等。1、类风湿因子是一种A.自身抗体B.细胞免疫因子C.抗原抗体复合物D.C反应蛋白E.感染性抗原A单选题临床表现关节表现部位：四肢周围小关节，尤其手指关节，如腕、掌指和近端指间关节，其次是趾、膝、踝、肘、肩等关节，也可累及颌关节和颈椎。典型表现：多关节、对称性损害，且随病情进展，受累关节逐渐增多，病情发展和转归因个体差异性而变化甚大。临床表现关节表现晨僵：观察RA活动的重要指标之一，95%以上的病人出现晨僵，具有持久性，持续时间大于1小时。晨僵持续时间与关节炎症程度呈正比。关节痛与压痛：最早出现的症状，呈持续性、双侧对称性疼痛，伴有压痛，时轻时重，部分受累关节皮肤出现褐色色素沉着。关节肿胀：因关节腔内积液或关节周围软组织炎症引起，多呈对称性，受累关节多呈梭状指。临床表现关节表现关节畸形：病情晚期出现，由于软骨、骨质结构破坏，造成关节纤维性或骨性强直，关节周围的肌腱、带损害致使关节脱位，如手指的尺侧偏斜及典型“天鹅颈样”畸形等；随着关节周肌肉萎缩、痉挛，可加重关节畸形程度。严重者，关节呈现纤维性或者心性强直而失去关节功能，导致生活不能自理。功能障碍：由于关节肿痛、关节结构的破坏引起关节功能障碍。临床表现关节外表现——类风湿结节较常见，是类风湿关节炎的特异性皮肤表现，提示病情活动；浅表结节多位于肘关节鹰嘴附近、枕部、足跟腱鞘等部位的皮下，结节质硬、无压痛、大小不一，直径约数毫米至数厘米不等，呈对称分布；深部结节出现在心包、胸膜、脑等内脏，结节影响脏器功能时，出现该脏器的受损症状。临床表现关节外表现——类风湿血管炎主要累及病变组织的动脉，出现在皮肤、肌肉、眼、肺、心、肾、神经等器官组织，表现为甲床或指端的小血管炎，少数发生局部缺血坏死。侵犯肺部时，出现胸膜炎、肺间质性病变；侵犯心脏时，出现心包炎、冠状动脉炎，可引起心肌梗死；眼部病变出现巩膜炎、结膜炎等；神经系统受损出现脊简受压、周围神经炎等表现。临床表现关节外表现——其他干燥综合征：口干、眼干，出现口干燥症和干燥性角结膜炎等。弗尔他（Felty）综合征：脾大、中性粒细胞减少、贫血、血小板减少。Caplan综合征：最初见于煤矿工人或石棉工人。尘肺病人患该病时更易出现多发肺结节，呈突发性，且关节症状加重。小细胞低色素性贫血：因本身病变或服用非甾体类抗炎药而致长期胃肠道少量出血。2、对类风湿关节炎的描述不正确的是A.基本病变是滑膜炎B.发病与自身免疫有关C.有皮下结节示病情活动D.类风湿因子为阳性E.不引起脏器损害E单选题辅助检查血液检查：轻至中度贫血，白细胞及分类多正常，血小板计数增多，活动期时红细胞沉降率增快，C反应蛋白增高等。类风湿因子（RF）检查：其滴度与本病的活动性和严重性呈正比。但RF也出现在除本病以外的多种疾病中，因此，RF检查不是RA特异性的诊断标准。关节滑液检查：关节腔内滑液量增加，超过3.5ml，为不透明草黄色渗出液，滑液中呈现白细胞明显增多，其中以中性粒细胞比较明显。关节X线检查：手指和腕关节的X线摄片最有价值，呈现关节周围软组织的肿胀阴影，关节端骨质疏松（1期）；关节间隙因软骨破坏而狭窄（Ⅱ期）；关节面呈虫噬样破坏性改变（Ⅲ期）；晚期可见关节半脱位、关节破坏后的纤维性和骨性强直（IV期）。类风湿结节活检：其典型的病理改变有助于本病的诊断。3、可作为判断类风湿关节炎病情活动度的指标是A.晨僵B.关节疼痛C.关节肿胀D.关节畸形E.关节功能障碍A单选题4、类风湿关节炎最常出现的部位是A.足趾B.膝关节C.踝关节D.肘关节E.腕、掌关节近端指关节E单选题5、类风湿关节炎的临床特征性表现不包括A.类风湿结节B.远端指间关节肿痛C.近端指间关节肿痛D.晨僵E.腕、掌指关节肿痛B单选题治疗原则及主要措施目前临床上缺乏根治及预防本病的有效措施。治疗目的：减轻关节肿痛及缓解关节外症状，延缓病情发展，防止和减少关节破坏，保持受累关节功能、促进已破坏关节骨的最大限度修复，提高病人生活质量。治疗原则及主要措施非甾体类抗炎药RA非特异性对症治疗的首选药物、能达到缓解发热、关节肿痛和晨僵的效果。常用药物有阿司匹林，为减少胃肠道反应可选用肠溶阿司匹林。此外，尚有吲哚美辛、布洛芬等。治疗原则及主要措施抗风湿药具有抗炎作用，能控制病情进展，起效时间比较长。目前临床上常与非甾体类抗炎药物联合用药。常用药物有甲氨蝶呤、雷公藤、金合剂、青霉胺、环磷酰胺、环孢素等。糖皮质激素具有较强的抗炎作用，能迅速缓解症状，但不能控制疾病发展，停药后容易复发。长期用药可致药物依赖性而出现不良反应。仅限于活动期、全身症状严重、关节炎明显而又不能为非甾体类抗炎药所控制者，或慢作用抗风湿药未起效者。常见护理诊断/问题慢性疼痛与关节炎性反应有关。有废用综合征的危险与关节炎反复发作、疼痛和关节骨质破坏、畸形有关。悲伤与疾病久治不愈、关节可能致残而影响生活质量有关。护理措施一般护理安排规律的作息时间，不宜长期绝对卧床。急性活动期，应卧位休息，减少体力消耗，采取舒适体位，适当限制关节活动并保护关节功能，同时避免脏器受损；缓解期，有计划地进行关节功能的康复活动，劳逸结合。护理措施病情观察关节表现：关节疼痛部位、范围；有无关节肿胀、关节活动受限程度及关节畸形，晨僵的程度及变化情况，以此判断病情及疗效。关节外症状：观察病人有无关节外症状，如胸闷、心前区疼痛、腹痛、消化道出血、头痛、发热、咳嗽、呼吸困难等，如出现上述症状，提示病情严重，应尽早处理。皮肤、黏膜：口腔黏膜有无口腔感染、龋齿等；皮肤是否干燥，有无出汗、皮疹及皮肤感染等，以及用药后皮肤、黏膜的变化。护理措施用药护理护理措施对症护理——晨僵护理早晨起床后用温水浴或用热水浸泡僵硬的关节，再活动关节，下床活动；夜间睡眠时注意患病关节的保暖，戴弹力手套，以减轻晨僵程度。加强患侧关节的功能锻炼及理疗。护理措施对症护理——保护关节功能保护关节功能和保持关节功能位，防止关节畸形和肌肉萎缩。如膝下放平枕，使膝关节保持伸直位；足下放置足踏板，避免垂足；患侧肢体关节运动，从被动运动向主动运动过渡，循序渐进，做肢体屈伸、散步、手部抓握、提举、搓揉等活动，强度逐步提高，以病人能耐受为度。症状基本控制后，鼓励病人下床活动，必要时提供辅助用具。配合采用热疗法（红外线）、电疗法（如音频电疗法、干扰电疗法、调制中频电疗法）、高频电疗法（如短波、超短波、微波疗法）等，结合中医按摩、推拿等方式，增加局部血液循环，松弛肌肉，活络关节，达到缓解病变关节功能的目的。护理措施对症护理——关节功能训练采取运动疗法，通过徒手锻炼或康复器械进行关节功能训练。关节体操：关节不负重的主动运动，如上肢常采用摆动运动，下肢需取坐位与卧位，以减少关节负荷；或在器械上做关节连续被动运动。肌力练习：以关节不负重或少负重等练习方法为主，逐渐增加抗阻肌力练习。有氧运动：进行游泳、步行、慢跑、乒乓球、羽毛球、太极拳、园艺，以及轻松舞蹈等活动，提高机体有氧代谢能力和日常生活能力，以提高生活质量。护理措施对症护理——干燥综合征护理口腔护理：保持口腔清洁，每日用3%碳酸氢钠溶液进行口腔护理，做到饭前、饭后漱口。眼部护理：保持眼部卫生，勿用手揉眼，每日用温热软毛巾湿敷眼部，1次/小时；避免阳光直射眼部，室内光线保持柔和暗淡；避免长时间看书、看电视等，以免用眼疲劳。皮肤护理：涂抹润肤油，嘱病人勿用手抓挠皮肤，勤剪指甲；皮肤感染时，遵医嘱对症消炎处理。护理措施健康指导——疾病知识指导向病人和家属解释病情及治疗方案，加强营养，合理膳食，多食富含蛋白质、维生素、钙、铁等的食物，预防骨质疏松；指导病人调适并保持良好的情绪状态，避免各种诱因，如感染、寒冷、潮湿、过劳等，注意保暖；指导病人定期复查，以及时调整治疗方案。护理措施健康指导——自理能力训练根据病人关节活动的受限程度，协助病人完成日常生活活动，并训练日常生活自理能力，如穿脱衣裤、鞋、袜，进餐，洗漱，行走，如厕及家务等，以及作业治疗，如缝纫、装配、绘画、雕刻等，提高日常生活自理能力和工作能力。必要时指导病人正确安全地使用各种辅助工具，如夹板、拐杖、助行器、支架及轮椅，教会使用方法和注意事项，避免不必要的损伤。思考病史：王某，女，38岁，中学教师。5年前无明显诱因出现双手指关节疼痛，晨起时感觉疼痛的指关节僵硬，之后发展至两腕关节也自觉疼痛，时轻时重。曾按风湿性关节炎进行“抗风湿”治疗，疗效不佳。近1年来病情逐渐加重，指关节与腕关节变形。病程中病人感觉全身不适，偶有咳嗽、发热、食欲减退。已婚，育有1女，配偶及女儿体健，家庭关系融洽，经济状况良好。父母均健在，均未患有此类疾病。病人及家属对所患疾病的有关知识了解较少。身体评估：体温37.5℃，脉搏90次/min，呼吸18次/min，血压110/80mmHg。发育正常，营养中等，自动体位。胸廓对称，双下肺闻及湿啰音。心率90次/min，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软、无压痛，肝、脾肋下未触及。两腕关节肿胀明显，手指关节梭状改变，指甲稍苍白。脊柱与下肢无异常。思考实验室及其他检查：血常规：白细胞8.2×109/L，血红蛋白105g/L。血沉60mm/h。类风湿因子（+）。胸部CT：双下肺渗出病变，提示间质性肺炎。关节X线检查：指关节与腕关节骨质疏松，关节间隙变窄。问题：（1）该病人目前主要的护理诊断/问题有哪些？（2）针对上述护理诊断/问题，可采取的护理措施有哪些？6、为缓解类风湿关节炎病人关节疼痛常选用A.阿司匹林B.甲氨蝶呤C.雷公藤D.布洛芬E.泼尼松A单选题7、类风湿关节炎病人缓解期最重要的护理措施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