慢性粒细胞白血病病人的护理内科护理学第六章讲解

慢性粒细胞白血病病人的护理内科护理学第六章2024年5月李平教学目标素质目标关爱患者，细心耐心。知识目标掌握慢性粒细胞白血病的临床表现。能力目标掌握慢性粒细胞白血病的护理措施。教学重难点重点慢性粒细胞白血病的临床表现、治疗原则。难点慢性粒细胞白血病的治疗措施、护理措施。1、急性白血病的临床表现？2、急性白血病的确诊依据？3、高白细胞血症、高尿酸血症肾病的紧急处理？4、急淋、急非淋的化疗方案？5、化疗药物发生外渗，该如何处理？病人，男性，18岁。在学校上完晚自习回宿舍的途中淋雨后，出现打喷嚏、流鼻涕，自己觉得是着凉“感冒”，服用1包感冒冲剂后入睡。当天晚上出现高热，体温39.5℃，连续2天持续高热，伴头晕、全身骨骼疼痛。老师和同学将他送到医院住院治疗。请思考：1.病人目前存在的护理诊断/问题有哪些?2.假如你是这位病人的主管护士，当病人获悉病情后忧心忡忡，甚至绝望时，你应该如何给予病人心理上的支持？慢性粒细胞白血病病人的护理慢性粒细胞白血病（慢粒）定义是一种发生在多能造血干细胞的恶性克隆性疾病，表现为骨髓系各个阶段细胞的过度增殖，外周血中粒细胞显著增多并伴不成熟，在受累细胞系中，可找到Ph染色体和BCR-ABL融合基因。临床表现：发热、贫血、脾大等，可从慢性期向加速期、急变期发展。慢性粒细胞白血病（慢粒）流行病学慢粒约占全部白血病的15%，我国发病率约为（0.39～0.99）/10万，在慢性白血病中，90%为慢粒。发病年龄20～60岁，发病率随年龄增长逐步上升，男性略多于女性。本病生存期约为39～47个月，5年生存率为25%～35%，极少数病人生存10～20年。病程后期发生急变者，其预后差，多数病人于几周或几个月内死亡。Ph染色体阴性者预后较差。病因及发病机制慢粒有较明确的致病因素，即大剂量的放射线照射。大部分慢粒病人中可发现有Ph染色体，产生BCR-ABL1融合基因，转录成融合mRNA，编码生成具有很强酪氨酸蛋白激酶活性的融合蛋白p210，抑制细胞凋亡，使细胞生长增殖过度。临床表现起病缓慢，症状多为非特异性，逐渐加重，按其自然病程分为慢性期、加速期及急变期。慢性期早期无自觉症状，持续数年。常以乏力、消瘦、低热、多汗或盗汗等代谢亢进为表现。以脾大为最显著体征，往往就诊时已达脐或脐以下，可引起左上腹不适。随病情进展，脾脏逐渐增大，少数病人因脾梗死而出现左上腹疼痛。多数病人胸骨中下段压痛。白细胞极度增高时，可发生“白细胞淤滞症”。临床表现加速期及急变期加速期主要表现：原因不明的发热，骨、关节痛，贫血、出血加重，脾脏迅速肿大，对原来有效药物变成无效。此期从几个月至数年。急变期表现与急性白血病相似，有严重贫血、出血、发热等症状；多数为急粒变，少数为急淋变。预后极差，多在数月内死亡。1.慢性髓细胞白血病慢性期最突出的体征是A.胸骨下段压痛B.脾大C.发热D.骨关节痛E.贫血B单选题辅助检查血常规检查慢性期白细胞计数高于20×109/L，部分病人在100×109/L以上；各阶段中性粒细胞均增多，以中幼和晚幼、杆状核粒细胞为主，原始细胞<10%，嗜酸、嗜碱性粒细胞增多；血红蛋白早期正常，血小板计数正常或增多，晚期血红蛋白及血小板明显下降。辅助检查骨髓象检查骨髓增生明显或极度活跃，以粒细胞为主，中幼粒、晚幼粒细胞明显增多，粒红比例明显增高；慢性期原始粒细胞<10%，急变期明显增高达30%～50%或更高；嗜酸、嗜碱性粒细胞增多；红细胞系相对减少；巨核细胞系正常或增多，晚期减少。辅助检查染色体检查及其他90%以上的慢粒病人发现Ph染色体；少数Ph染色体呈阴性，其预后较差。血生化检查血清及尿中尿酸浓度增高；中性粒细胞碱性磷酸酶活性减低或呈阴性反应。治疗原则及主要措施CML治疗着重于慢性期，避免疾病转化，力争细胞遗传学和分子生物学水平的缓解；进入加速期和急变期，按急性白血病治疗，但缓解率低，预后不良。分子靶向治疗酪氨酸激酶抑制剂——伊马替尼（格列卫，STI571）是目前治疗慢粒的首选药物。造血干细胞移植是目前根治性的标准治疗，宜在慢性期待血象和症状控制后尽早进行。HLA相合同胞间移植后，病人3～5年无病生存率为60%～80%。治疗原则及主要措施化学治疗化疗药物有白消安、羟基脲、二溴甘露醇、氮芥类药物，其中首选羟基脲。羟基脲：细胞周期特异性化疗药，起效快，但持续时间短，用药后2～3天白细胞数下降，停药后很快回升。α干扰素用干扰素治疗（早期皮下注射）慢粒慢性期病人效果较好，约70%病人可获缓解。其他治疗脾大明显而化疗效果不佳时，可做脾区放射治疗。服用别嘌醇且每日饮水1500ml以上，可以预防化疗期间细胞破坏过多过速引起的高尿酸肾病。2.慢性髓细胞白血病首选的化疗药物是A.长春新碱B.甲氨蝶呤C.白消安D.羟基脲E.环磷酰胺D单选题常见护理诊断/问题有感染的危险与正常粒细胞减少、免疫力低下有关。活动无耐力与慢粒贫血、化疗药物副作用有关。皮肤完整性受损与血小板过低致皮肤、黏膜等部位出血有关。恐惧与白血病治疗效果差、死亡率高有关。知识缺乏：缺乏慢粒疾病知识。其他：慢粒白血病急变后同急性白血病。护理措施一般护理休息与活动治疗期间注意休息，尤其贫血较重病人（血红蛋白60g/L以下）以休息为主，不可过劳。注意病人安全，防止跌倒。饮食护理高热量、高蛋白质、富含维生素、适量纤维素、清淡易消化饮食，如瘦肉、鸡、新鲜蔬菜及水果，以半流质饮食为主，少量多餐。尽可能满足病人的饮食习惯或对食物的要求，增加食欲，保证足够营养，以保证顺利进行化疗。必要时，遵医嘱给予止吐药物。鼓励病人多饮水，化疗期间饮水量3000ml/d以上，预防尿酸性肾病。护理措施对症护理缓解脾胀痛置病人于安静、舒适的环境中，尽量卧床休息，慢粒病人脾脏肿大显著，为减轻不适感，嘱病人取左侧卧位；进食宜少量多餐，以减轻腹胀；尽量避免弯腰和碰撞腹部，以免脾破裂。防治感染当粒细胞绝对值≤0.5×109/L时，实施保护性隔离，置病人于单人病房或无菌层流室；谢绝亲友探视；严格执行消毒隔离制度和无菌技术操作。若病人出现感染征象，协助医生做好血液、咽部、粪便、尿液或伤口分泌物的培养，遵医嘱应用抗生素。护理措施药物护理静脉炎及组织坏死的防护合理选择静脉：最好采用中心静脉置管，如外周穿刺中心静脉导管、植入式静脉输液港。如果用外周浅静脉，应选择有弹性且粗直的大血管。预防静脉炎及组织坏死：输入化疗药物前，先用生理盐水冲管，确定输液顺利无渗漏后，再给予化疗药物；输入过程中，其速度要慢，确保针头在血管内；输液完毕后，再用生理盐水冲管，拔针后按压数分钟，减轻药物对局部血管的刺激。静脉炎及组织坏死护理：一旦药物外渗，立即停止药物输入，边回抽边退针，局部用生理盐水加地塞米松皮下注射，或遵医嘱给予普鲁卡因局部封闭治疗，也可冷敷，休息数天。其局部血管禁止静脉注射，避免患侧卧位，勿压患处。护理措施药物护理消化道反应的防护饮食原则：高热量、高蛋白、清淡易消化饮食，避免进食高糖、高脂、产气过多和辛辣刺激性食物；避免饭后立即平卧。进餐环境：安静、舒适、通风良好的休息与进餐环境，避免不良刺激。进餐时间建议病人在胃肠道症状最轻的时间进餐，避免化疗前后2小时内进食。出现恶心及呕吐时，暂缓或停止进食；及时清除呕吐物，保持口腔清洁；在停止呕吐后，指导病人深呼吸和有意识吞咽，以减轻恶心症状。必要时，遵医嘱在治疗前1小时给予止吐药物。护理措施药物护理口腔溃疡的防护漱口液含漱选用生理盐水、1%～3%过氧化氢溶液、1%～4%碳酸氢钠溶液、制霉菌素溶液或1：2000的氯己定溶液。每次含漱15～20分钟，每天至少3次。局部溃疡用药三餐后及睡前用漱口液含漱后，将药涂于溃疡处，涂药后2～3h后可进食饮水。常用药物：碘甘油+蒙脱石散剂与地塞米松，调配成糊状；还可选用溃疡贴膜、外用重组人表皮生长因子衍生物等。此外，四氢叶酸钙对大剂量甲氨蝶呤化疗引起的口腔溃疡效果显著。护理措施药物护理脱发护理化疗化疗前向病人说明化疗的必要性及化疗可能导致的脱发现象，但绝大多数病人在化疗结束后，头发会再生，使病人有充分的心理准备；指导病人戴假发或帽子，鼓励病人参与正常的社交活动。骨髓抑制的防护化疗药物在杀伤白血病细胞的同时，也损害正常细胞。化疗过程中，定期查血象，必要时行骨髓象检查，观察疗效及骨髓受抑制情况。一旦发生骨髓抑制，加强贫血、感染和出血的预防观察和护理，并遵医嘱用药。护理措施药物护理遵医嘱给病人服用白消安/羟基脲，定期复查血象，必要时检查骨髓象。白消安可引起骨髓抑制、皮肤色素沉着、阳痿、停经。向病人说明药物副作用，使之能与医护人员配合，坚持治疗。门冬酰胺酶可引起过敏反应，用药前做药物过敏试验。维A酸治疗急性早幼粒细胞白血病，可引起维A酸综合征，治疗期间密切观察病情，协助医生处理，如暂停维A酸、应用大剂量糖皮质激素、吸氧、利尿、白细胞单采清除等。护理措施病情观察注意观察病人有无原因不明的发热、骨痛、贫血、出血加重及脾脏迅速肿大，有变化应及时就诊，以便及早得到治疗。密切观察生命体征，口腔、鼻腔、皮肤有无出血，有无咽喉、肺部感染和贫血加重及颅内出血征兆；询问病人进食情况及有无恶心、呕吐，疲乏无力感有无改善；监测尿量、血常规、血尿酸和骨髓象变化，发现异常，及时报告医生，并协助处理。护理措施健康教育慢性期缓解后病人的指导向病人及家属讲解疾病知识，争取缓解时间延长；缓解时体内仍然存在白血病细胞，应使病人对此有所了解，便于积极主动自我护理。帮助病人建立长期养病生活方式，缓解后可以工作或学习，但不可过劳，要安排好休息、锻炼、睡眠、饮食，按时服药、定期门诊复查，保持情绪稳定，家庭应给予病人精神、物质等多方面支持。出现贫血、出血加重、发热、脾脏增大时，要及时去医院检查，以防急性变发生。护理措施健康教育饮食指导给病人及其家属讲解饮食调理的重要性。由于病人体内白血病细胞数量较多，基础代谢增加，每天所需热量增加。因此，给病人提供高热量、高蛋白、高维生素的饮食，尽量给予易消化吸收、易于氧化分解的糖类食物以补充消耗的热量，防止体内蛋白质过度分解。定期门诊复查出现贫血加重、发热、脾大时，要及时到医院检查。思考病史：张某，女，20岁，大学二年级学生。1个月前无明显诱因出现面色苍白、头晕、乏力，无活动后心悸气促，坚持日常生活学习未就诊。7天前出现畏寒、发热，体温最高达40℃，伴咳嗽、咽痛，面色苍白、头晕、乏力症状加重，食欲减退，并出现鼻出血，量中等，经压迫止血，无牙龈出血、肉眼血尿、黑便。身体评估：体温39℃，脉搏106次/min，呼吸30次/min，血压100/70mmHg。神志清楚，面色苍白，体型消瘦，平车入院。全身皮肤黏膜可见散在的出血点和瘀斑，口腔黏膜可见0.5cm×0.4cm溃疡，咽部充血。胸骨下段有明显压痛，双肺可闻及少量湿啰音。心尖部可闻及2/6级收缩期杂音。肝肋下3cm触及，质中，无触痛，边钝；脾未触及。实验室检查血象：红细胞2.7×1012/L，血红蛋白60g/L；白细胞3×109/L，分类：幼稚细胞30%，分叶核粒细胞30%，淋巴细胞35%，单核细胞5%；血小板计数10×109/L。初步诊断：急性白血病。护理要求：依据病人目前的情况，给予相应的护理。主要护理操作：①评估病人的生命体征、意识皮肤黏膜等情况；②正确实施物理降温；③实施口腔护理；④指导病人掌握预防出血及感染的措施。入院后化疗第一疗程中，病人因严重脱发而拒绝接受治疗。主要护理操作：①评估病人的心理状态；②向病人解释化疗的意义；③指导脱发的防护和选择假发等；④对病人进行心理支持。化疗后第8天，病人突然出现鼻出血，量中等。主要护理操作：为病人实施鼻部止血措施。3.病人，男性，43岁。患慢性髓细胞白血病，现病情缓解，准备出院。出院前护士应向病人着重指导A.以休息为主，不可过劳B.按时服药C.进食高蛋白、高维生素食物D.每日饮水1500mlE.保持情绪稳定B单选题4.病人男，16岁。诊断为“急性淋巴细胞白血病”，用VDP方案治疗一疗程。近5日出现头痛、恶心及呕吐，左上臂静脉呈条索状。实验室检查：白细胞30×109/L，血小板10×109/L。护理观察最重要的是A.有无中枢神经系统感染B.化疗性静脉炎进展C.药物不良反应D.有无贫血E.有无颅内出血E单选题慢性粒细胞白血病病人的护理临床表现：发热、贫血、脾大等；病因：大剂量的放射线照射；Ph染色体。临床表现：乏力、消瘦、低热、多汗或盗汗等，脾大（最显著体征）首选治疗：分子靶向治疗：酪氨酸激酶抑制剂——伊马替尼护理措施：缓解脾痛、防治感染、静脉炎、药液外渗、药物不良反应急性淋巴细胞白血病首选VP方案；急性非淋巴细胞性白血病首选DA方案；中枢神经系统白血病首选鞘内注射甲氨蝶岭；慢性粒细胞白血病首选伊马替尼、羟基脲。作业病史：许某，男，27岁，初中文化，鞋厂工人。病人1月前无明显诱因出现面色苍白、乏力，颈部酸痛感，就诊于当地诊所，予理疗、推拿等治疗后颈部酸痛较前好转，但面色苍白、乏力进行性加剧，并出现活动后气促。半个月前无明显诱因出现反复高热，最高体温达39.5℃，同时发现皮肤青紫，排黑便，遂来医院就诊。起病以来无畏冷、寒战，无咳嗽、咳痰，无恶心、呕吐，无腹痛、腹胀等。病人未婚，父母均体健，家庭关系较紧张，生病以来经常与家人发生冲突，家庭经济状况一般。病人及家属对所患疾病的有关知识了解较少。身体评估：体温40.2℃，脉搏122次/min，呼吸22次/min，血压104/62mmHg。身高176cm，体重64kg。神志清楚，查体合作，反应性及定向力好。体型消瘦，半坐卧位，贫血面容，皮肤苍