急性肾损伤病人的护理内科护理学第五章讲解

急性肾损伤病人的护理内科护理学第五章2024年4月李平教学目标素质目标关爱患者，细心耐心。知识目标掌握急性肾损伤的临床表现及护理措施。能力目标按照护理程序对急性肾损伤患者进行护理。教学重难点重点急性肾损伤患者的治疗措施急性肾损伤患者的护理措施难点急性肾损伤患者的临床表现急性肾损伤患者的治疗原则病人，男性，36岁。最近无明显诱因出现乏力、厌食，伴有恶心、腹胀，自服多潘立酮症状不见好转，反而呈进行性加重，昨天入病房。病人自述5年前无明显诱因出现水肿，以晨起眼脸部位较为显著，没有腰痛、血尿等症状。当时血压I50/90mmHg，因工作忙未规律治疗。此后眼脸水肿间断出现，时有时无，时轻时重，有时下肢也出现水肿，未予重视。近2年来，出现夜尿增多，每夜3-4次，未诊治。请思考：1.根据病人目前的病情，最主要的护理诊断/问题是什么？应采取哪些护理措施？2.如何为病人做健康指导？急性肾损伤病人的护理定义急性肾损伤（acutekidneyinjure，AKI）由各种原因引起的肾功能在短时间内（几小时至几周）急剧减退而出现的临床综合征，以含氮代谢废物潴留，水、电解质和酸碱平衡紊乱为主，可产生全身各系统并发症。急性肾损伤以往称为急性肾衰竭，AKI的提出是将肾功能严重受损并需要肾脏替代治疗的阶段扩展至肾功能标志物轻微改变的早期阶段，体现了对疾病早期诊断和早期干预的重视。急性肾损伤有广义和狭义之分，广义的AKI分为肾前性、肾性和肾后性三类，狭义的AKI是指急性肾小管坏死(acutetubularnecrosis，ATN)。病因肾前性AKI/肾前性氮质血症各种原因引起肾血流灌注不足所致的肾小球滤过率降低的缺血性肾损伤。若在6小时内，肾灌注减少得到纠正，肾功能可迅速恢复；若持续低灌注，则发生肾小管上皮细胞损伤而致ATN。常见原因：血容量不足、心排血量减少、周围血管扩张、肾血管收缩及肾自身调节受损等。肾后性AKI从肾盂到尿道任一水平发生的急性尿路梗阻，如前列腺增生、肿瘤、输尿管结石、腹膜后肿瘤压迫等。病因肾性AKI肾实质损伤，包括ATN、急性肾间质病变及肾小球和肾血管病变。其中急性肾小管坏死（ATN）是最常见的急性肾损伤类型，由肾缺血或肾毒性物质(生物毒素、化学毒素、抗菌药物、造影剂等）损伤肾小管上皮细胞引起。本内容主要以ATN为代表进行阐述。1、引起急性肾衰竭的肾前性因素是A.挤压伤B.休克C.大面积烧伤D.双肾结石E.头皮撕脱伤B单选题发病机制尚未完全阐明，不同病因、不同程度的ATN，有不同的始动因素和持续因素。涉及肾血流动力学改变、肾毒素或肾缺血-再灌注所致的肾小管上皮细胞损伤及脱落、管型形成和肾小管阻塞等。护理评估健康史询问有无导致血流灌注不足的疾病有无尿路梗阻有无接触毒素、药物、造影剂等可能导致肾小管损伤的因素评估肾功能减退情况。临床表现起始期维持期此期尚未发生明显的肾实质损伤，一般持续数小时至数天。随着肾小管上皮损伤的逐步加重，肾小球滤过率逐渐下降则进入维持期。又称少尿期。典型者持续7~14天，或长达4~6周。出现少尿或无尿；也可没有少尿，称非少尿型急性肾损伤，病情较轻，预后较好。无论尿量是否减少，随着肾功能减退，出现一系列尿毒症表现。临床表现尿毒症表现全身表现消化系统：呼吸系统：循环系统：其他：为首发症状，食欲低下、恶心、呕吐、腹胀、腹泻等，严重者有消化道出血。除感染并发症外，因容量负荷增大出现呼吸困难、咳嗽、憋气、胸闷等表现。多因尿少、水钠潴留出现高血压、心力衰竭、急性肺水肿；或因毒素滞留、电解质紊乱、贫血及酸中毒，引起各种心律失常及心肌病变。伴有肺部、尿路感染，是急性肾损伤的主要死因之一，死亡率高达70%。临床表现尿毒症表现水、电解质和酸碱平衡失调高钾血症：与肾排钾减少、感染、高分解状态、酸中毒等因素有关。代谢性酸中毒：因酸性代谢产物排出减少引起，同时急性肾损伤合并高分解代谢状态，使酸性产物明显增多。其他：主要有低钠血症，由水潴留过多引起。高磷、低钙、低钠、低氯血症临床表现多尿期尿量增加的速度较快，经5~7日左右达到多尿高峰，甚至每日尿量可达3000~5000ml或更多。是肾功能开始恢复的标志，多尿期每日尿量超过400ml。多尿期早期仍可有高钾血症，后期则易发生低钾血症。此外，此期仍易发生感染、心血管并发症和上消化道出血等。此期通常持续1~3周。临床表现恢复期

肾小管细胞再生、修复，肾小管完整性恢复，肾小球滤过率逐渐恢复正常或接近正常范围。少尿型开始利尿，尿量达3~5L/d，持续1~3周，逐渐恢复。少数病人可遗留不同程度的肾结构和功能缺陷。2、成人少尿是指24小时尿量少于A.100mlB.200mlC.300mlD.400mlE.500mlD单选题3、急性肾衰竭病人少尿期水、电解质及酸碱平衡紊乱的常见表现是A.低钠血症B.低钾血症C.高钙血症D.代谢性碱中毒E.呼吸性酸中毒A单选题辅助检查血液检查尿蛋白+～++，可见肾小管上皮细胞、少许红白细胞、上皮细胞管型、颗粒管型等；尿比重降低且固定，多在1.015以下；尿渗透浓度低于350mOsm/(kg•H20)；尿钠增高，多在20~60mmol/L。少尿期有轻、中度贫血；血尿素氮、血肌酐升高；血清钾浓度常>5.5mmol/L，有低钠、低钙、高磷血症。尿液检查毫渗摩尔每升治疗原则及主要措施起始期纠正可逆性病因，预防损伤。治疗严重外伤、心力衰竭、急性失血等，停用影响肾灌注或肾毒性的药物。维持期调节水、电解质和酸碱平衡，控制氮质潴留，供给足够营养和治疗原发病。纠正高钾血症；透析疗法；纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱，控制心力衰竭，防治感染。“量出为入”：每日进水量为前一天液体总排出量加500ml。治疗原则及主要措施多尿期维持水、电解质和酸碱平衡，控制氮质血症，防治各种并发症。透析者应维持透析，当症状明显改善后，逐渐减少透析，直至病情稳定。恢复期定期复查肾功能，避免使用肾毒性药物。4、评价急性肾衰竭少尿期补液是否合适的指标不包括A.体重每日减轻0.5kgB.血钠维持在130mmol/LC.中心静脉压基本正常D.血钾降至正常E.无肺水肿、脑水肿等并发症D单选题常见护理诊断/问题体液过多与急性肾衰竭致肾小球滤过功能受损、水分控制不严有关。有感染的危险与饮食限制蛋白质摄入、机体抵抗力低下及透析有关。营养失调：低于机体需要量与营养摄入不足及透析等原因有关。潜在并发症：高钾血症、代谢性酸中毒、高血压脑病、急性左心衰竭、心律失常、DIC、多脏器功能衰竭。休息与卧位护理措施一般护理安置病人绝对卧床休息，以减轻肾脏负担，注意活动下肢，防止静脉血栓形成；床铺、衣裤干燥平整，柔软，防止皮肤破损；操作尽量集中进行，避免影响病人的休息。饮食护理护理措施一般护理限制蛋白质摄入，降低血尿素氮，减轻慢性肾衰竭症状，可给予高生物价优质蛋白（如瘦肉、鱼、禽、蛋、奶类）饮食，每日每千克体重0.8g；接受透析的病人给予蛋白质饮食，蛋白质摄入量为每日每千克体重1.0~1.2g。蛋白质热量保证热量供给：可减少体内蛋白质的消耗，保持机体的正氮平衡。热量供给一般为每日每千克体重135~145kJ，其中2/3由碳水化合物供给，1/3由脂类供给。并注意供给富含维生素C、维生素B族和叶酸的食物。饮食护理护理措施一般护理少尿期应严格计算24h的出入液量，按照“量出为入”的原则，24小时的补液量应为显性失液量及不显性失液量之和减去内生水量。维持水平衡减少钾的摄入避免食用含钾多的食物，如白菜、萝卜、榨菜、橘子、香蕉、梨、桃、葡萄、西瓜等；禁输库存血。显性失液量：前一日的尿量、粪、呕吐、出汗、引流液、透析超滤量等。不显性失液量：从皮肤蒸发丢失的水分(约300~400ml)、从呼气中丢失的水分(约400~500ml)。护理措施病情观察严格记录病人24h的液体出入量，入量包括饮水量、补液量、食物所含水量等，出量包括尿量、呕吐物、粪便、透析的超滤液量等。定期测量病人的生命体征、意识变化。观察水肿的情况，包括水肿的分布部位、特点、程度及消长等，定期测量病人的体重、腹围，观察病人有无出现胸腔积液、腹腔积液等全身严重水肿的征象及水中毒或稀释性低钠血症的症状，如头痛、嗜睡、意识障碍、共济失调、昏迷、抽搐等。观察病人有无出现呼吸道、泌尿道、皮肤、胆道等部位感染的征象。配合医生做好肾功能各项指标和血钠、血钾、血钙、血磷，血pH等变化的观察，并进行心电监护以及早发现高钾血症。监测重要器官的功能情况，如有无上消化道出血、心衰、肺梗死、高血压脑病等表现。护理措施用药护理立即建立静脉通道；发生高血钾时配合医生进行紧急处理静脉滴注5%碳酸氢钠100～200ml，尤其适用于伴代谢性酸中毒者；或缓慢静脉注射10%葡萄糖酸钙10ml，以拮抗K+对心肌及其他组织的毒性作用；或静滴25%葡萄糖300ml+胰岛素15IU，以促进糖原合成，使K+转入细胞内。钠型离子交换树脂20~30g加入25%山梨醇100~200ml做高位保留灌肠。护理措施防治感染尽量将病人安置在单人房间，做好病室的清洁消毒，减少探视人员和时间。注意无菌操作，透析的各个环节应严格执行无菌操作，置管处每日严格按无菌原则进行换药。需留置尿管的病人应加强消毒、定期更换尿管和进行尿液检查。协助卧床病人定期翻身，防止压力性损伤和肺部感染的发生；协助做好口腔护理，保持口腔清洁、舒适，以促进食欲，饭后漱口。护理措施健康指导向病人及家属讲述急性肾衰竭的临床过程和早晨透析治疗的重要性，以减轻其不安和恐惧的心理，指导病人保持乐观情绪，配合治疗和护理。告知病人与家属有关的家庭护理知识恢复期病人应加强营养，注意合理膳食，如勿食过咸和含钾高的食物，增强体质，适当锻炼。注意个人清洁卫生，注意保暖，防止受凉、潮湿，注意预防呼吸道、皮肤感染不使用对肾功能有害的药物，尽量避免行大剂量造影剂的X线检查避免妊娠、手术、外伤等定期门诊随访，监测肾功能、尿量等。思考1、急性肾损伤的临床表现？2、急性肾损伤的护理措施？5、下列关于急性肾衰竭血液透析的护理措施，错误的是A.保持水电解质的平衡B.监测凝血时间C.保持各种管道的通畅D.积极预防感染E.充分补足体液E单选题6、高钾血症引起心律失常时，静脉注射应首选的药物是A.10%硫酸镁溶液B.5%碳酸氢钠溶液C.5%氯化钙溶液+等量5%葡萄糖溶液D.利尿剂E.5%葡萄糖溶液+胰岛素C单选题7、病人，男性，34岁。因大面积烧伤入院。病人入院后第2天出现急性肾功能衰竭，第8天护士测得24小时尿量为200ml，此时护士给病人最重要的处理是A.预防感染B.卧床休息C.严格控制钾摄入D.限制蛋白质摄入E.保持情绪稳定C单选题(8～10题共用题干)病人，男性，28岁。因大腿挤压伤后出现急性肾衰竭，24小时尿量为300ml，尿常规提示尿比重为1.010，尿中含有蛋白质、红细胞等。8.该病人处于急性肾衰竭的A.少尿期B.无尿期C.多尿期D.恢复期E.末期9.上述时期应重点观察的电解质是A.血钠B.血钾C.血钙D.血镁E.血磷A单选题B(8～10题共用题干)病人，男性，28岁。因大腿挤压伤后出现急性肾衰竭，24小时尿量为300ml，尿常规提示尿比重为1.010，尿中含有蛋白质、红细胞等。10.针对该病人的护理措施，错误的是A