多重耐药菌管理协作机制与落实方案

多重耐药菌管理协作机制与落实方案为加强多重耐药菌的医院感染管理，有效预防和控制多重耐药菌在医院内的传播，需要临床医护人员、医务科、护理部、药剂科、检验科及院感办等部门共同协作完成。因此，经医院感染管理委员会研究通过，决定建立我院多重耐药菌多部门联合管理方案，具体内容如下：一、在医院感染管理委员会下设立多重耐药菌管理领导小组，成员名单如下：组长:XX成员：XX工作职责：（一）在医院感染委员会的统一领导下，贯彻多重耐药菌管理有关法律、法规、规章，指导全院的多重耐药菌防控工作。（二）针对多重耐药菌医院感染的诊断、监测、预防和控制等各个环节，结合实际工作，审议多重耐药菌感染管理的规章制度。（三）定期召开多重耐药菌管理的联席会议，研究、协调解决全院多重耐药菌防控工作中的重大问题，制定和拟定多部门对细菌耐药情况的防控对策和联合干预措施。（四）加强各部门之间的沟通和协调，保持信息通报渠道畅通，定期通报多重耐药菌形势和防控工作状况。（五）负责定期组织对全院医护人员的多重耐药菌防控知识的培训，组织开展多重耐药菌管理专项治理。（六）对存在问题定期分析、反馈，研究持续改进措施。二、多重耐药菌的医院感染管理由院感办、医务科、护理部、检验科、药剂科及各临床科室协作进行。（一）院感办职责：1、院感办对细菌室上报的各科室患者耐药菌感染情况及时汇总分析，要及时到科室督查耐药菌感染控制措施落实情况。2、对存在问题及时指出甚至处罚，对改进情况进行跟踪、督查，落实，体现持续改进。3、协助药剂科、微生物室每季度对各科室抗菌药物合理使用（包括围手术期）、微生物送检情况及细菌耐药检测中存在问题或缺陷进行分析总结，对落实情况提出改进意见，体现持续改进。4、制定培训计划，以各种形式对全院医护人员和微生物检验人员进行预防多重耐药菌危险因素、流行病学及控制措施进行培训，并对培训效果有追踪总结，通过耐药菌感染率体现防控的有效性，资料详实。（二）医务科职责：1、负责督促医生落实《多重耐药菌管理制度及预防和控制措施》。如：在院感专职人员报告多重耐药菌后，主管医师必须长期医嘱中下“接触隔离”并严格落实预防和控制措施，直到解除隔离方能停此医嘱。2、应加强对抗菌药物的管理，指导合理使用抗菌药物。3、定期对全院医生进行有关多重耐药菌防控知识的培训。4、经常督导运行病历以及归档病历中有关多重耐药菌管理的相关措施落实情况。（三）护理部职责：1、主要负责督促护理人员落实《多重耐药菌管理制度及预防和控制措施》，如：在多重耐药菌报告单反馈到临床科室或者院感专职人员督导后，护理人员必须严格落实预防和控制措施，如：病人所用的听诊器、血压计、体温表等的严格消毒，直到解除隔离。2、定期对全院护理人员进行有关多重耐药菌防控知识的培训，使其掌握院感防控知识以及提高防控意识。3、定期督导检查有关多重耐药菌病人的其他隔离措施落实情况，有暴发或流行时参与流行病学调查等工作。（四）检验科职责：1、发现多重耐药菌感染患者和定植患者后，应当在第一时间报告相关临床科室以及院感办，以便临床科室采取有效的治疗和感染控制措施。2、有细菌耐药监测机制和预警机制，每月向临床提供抗菌药物敏感性总结、报告和趋势分析。3、每季度公布ICU、呼吸科等重点科室前几位的医院感染病原微生物名称和耐药情况。4、每季度对各科室微生物送检情况及细菌耐药检测中存在问题或缺陷进行分析讨论，对落实情况体现持续改进。5、每季度有细菌耐药监测变化趋势图和抗菌药物敏感性报告。（五）药剂科职责：1、有抗菌药物合理使用管理组织与制度；有分级管理制度及具体措施。2、正确指导临床合理使用抗菌药物，提高抗菌药物处方水平。3、有临床治疗性使用抗菌药物的微生物送检率年度统计分析（细菌室协助完成）。4、各种形式的抗菌药物合理使用及分级使用相关知识培训和考核，记录详实。5、每季度公布各科室使用抗菌药物情况，并有促进抗菌药物合理使用的考核机制。6、有围手术期抗菌药物的预防性使用规定并落实；有I类手术预防性抗菌药物使用规范。7、每季度对各科室抗菌药物使用中存在问题或缺陷进行分析讨论，对落实情况体现持续改进。8、参与多重耐药菌感染患者的会诊工作，指导临床医生合理使用抗菌药物。（六）临床科室职责：1、加强医务人员手卫生。严格执行《医务人员手卫生规范》，医务人员在直接接触患者前后、进行无菌技术操作和侵入性操作前后，接触患者使用的物品或处理其分泌物、排泄物后，必须洗手或使用速干手消毒剂进行手消毒。2、在标准预防的基础上，严格实施隔离措施，预防多重耐药菌传播。尽量选择单间隔离，也可以将同类多重耐药菌感染患者或定植患者安置在同一房间。隔离房间、床头以及病历夹上应当有隔离标识（蓝色），在患者的医嘱中也要注明“接触隔离”，提高医务人员的警惕性。3、与患者直接接触的相关医疗器械、器具及物品如听诊器、血压计、体温表、输液架等要专人专用，并及时消毒处理。轮椅、担架、床旁心电图机等不能专人专用的医疗器械、器具及物品要在每次使用后擦拭消毒。4、医务人员对患者实施诊疗护理操作时，应当将高度疑似或确诊多重耐药菌感染患者或定植患者安排在最后进行。5、严格执行无菌技术操作和标准操作规程，避免污染，有效预防多重耐药菌感染。6、加强多重耐药菌感染患者或定植患者诊疗环境的清、消毒工作。7、严格执行抗菌药物临床使用的基本原则，切实落实抗菌药物的分级管理，严格执行围术期抗菌药物预防性使用的相关规定，避免因抗菌药物使用不当导致细菌耐药的发生。8、患者隔离期间要定期监测多重耐药菌感染情况，直至临床感染症状好转或治愈方可解除隔离。9、各科室院感管理小组每月对存在问题或缺陷进行分析讨论，制定整改措施，有落实情况记录，体现持续改进。10、临床科室对感染患者及时送检相应的病原学标本，并追踪检验结果。护士长负责检查消毒隔离措施的落实和消毒管理效果，在科室内发现某一病原菌聚集性发生时，立即报告感染管理科。制定本科室合理使用抗菌药物的制度，并严格执行。根据药敏公布的抗菌药物耐药情况进行总结和整改。三、建立对多重耐药菌的监测、报告制度。（一）临床科室应及时送检相应的病原学标本（有样必采）并追踪检验结果；接到“多重耐药菌株”的报告后，立即报告科主任、护士长，采取相应的预防控制措施。如诊断为医院感染的，及时上报院感办。（二）微生物室对确诊以及可疑“多重耐药菌株”感染的病例，应把书面报告结果及时反馈到临床科室，在报告单上注明“多重耐药菌株，请注意消毒隔离”的标记，同时把结果报院感办一份。（三）院感办接到微生物实验室的报告后，立即到科室进行流行病学调查，指导科室做好接触隔离和预防控制措施。（四）怀疑发生医院感染暴发或严重后果的医院感染时，院感办应立即向分管院长报告，同时进行流行病学调查，查找感染源及时切断传播途径，保护易感人群，避免范围扩大。四、控制措施临床科室对MDRO患者应做好相应标记，由科主任和护士长共同负责病区内的MDRO患者的接触隔离措施的落实情况，相关医务人员应积极配合与落实，并做好病人及家属的相关知识的健康宣教工作。（一）应对多重耐药菌感染患者和定植患者实施隔离措施，首选单间隔离，也可以将同类多重耐药菌感染者或定植者安置在同一房间。隔离病房不足时才考虑进行床边隔离，不能与气管插管、深静脉留置导管、有开放伤口或者免疫功能抑制患者安置在同一房间。当感染者较多时，应保护性隔离未感染者。（二）设置隔离病房时，应在门上粘贴接触隔离标识，防止无关人员进入。（三）进行床边隔离时，在床栏上标贴接触隔离标识，以提醒医务人员及家属。当实施床边隔离时，应先诊疗护理其他病人，MDRO感染病人安排在最后进行。（四）严格执行手卫生，离开隔离病房前，接触污染物品后，摘除手套后洗手或手消毒。（五）在实施诊疗护理操作中，有可能接触患者的伤口、溃烂面、黏膜、体液、引流液、分泌物、排泄物时，应当戴手套。（六）对于非急诊用仪器（如血压计、听诊器、体温表、输液架）等应专用。其他不能专人专用的物品（如轮椅、担架），在每次使用后必须消毒。（七）进行床旁诊断（如拍片、心电图）的仪器必须在检查完成后用消毒剂进行擦拭。（八）如病人需离开隔离室进行诊断、治疗，都应先电话通知相关科室，以便他们做好准备，防止感染的扩散。在把该病人转送去其他科室时，必须由一名工作人员陪同，并向接收方说明对该病人应使用接触传播预防措施。接收部门的器械设备在病人使用或污染后同样应该进行清洁消毒。（九）病房应当固定使用保洁用具进行清洁和消毒，对患者经常接触的物体表面、设备设施表面，应当每天进行清洁和擦拭消毒。使用过的抹布、拖布必须消毒处理。（十）注意抗生素的合理使用，认真落实《抗菌药物临床应用指导原则》，根据细菌培养和药敏试验结果正确、合理使用抗感染药物，减少和延缓耐药菌的产生。（十一）感染者或携带者应隔离至连续3个标本（每次间隔>24小时）培养均阴性或者临床症状完全消