门诊医疗病历管理制度

门诊医疗病历管理制度第一章总则第一条为规范门诊医疗病历管理，确保患者医疗记录的完整性、准确性和保密性，订立本规章制度。第二条本规章制度适用于本医院门诊部门的全部医务人员，包含医生、护士、行政人员等。第三条门诊医疗病历是患者在门诊就诊期间医务人员记录患者基本信息、疾病诊断、治疗方案和医疗过程等紧要医疗记录。第二章信息录入管理第四条门诊医疗病历的信息录入应遵从以下原则：信息录入由主治医生负责进行，确保记录的准确性和真实性；全部信息必需标注患者身份信息，如患者姓名、身份证号码等；信息录入应注意语言规范，使用医学术语和简明易懂的文字，确保不产生歧义；医疗病历的录入应依照病历格式进行，包含主诉、现病史、既往史、体格检查、辅佑襄助检查、诊断、治疗等内容。第五条门诊医疗病历信息录入的具体操作规定如下：信息录入应使用医院供应的电子病历系统，不得使用纸质病历和其他非正式的电子文档进行记录；信息录入操作前应核对患者身份，确保记录的信息与患者本人全都；信息录入应及时进行，避开耽搁记录和信息丢失；在录入信息时，应注意完整性和准确性，如有错误需及时修改；信息录入完成后，应及时保管并进行备份，确保数据安全性和可恢复性；医生和护士应进行信息录入记录的签名确认，确保信息的真实性和可追溯性。第三章信息查阅与修改第六条门诊医疗病历的信息查阅与修改应遵从以下原则：信息查阅和修改仅限于授权人员，包含医生、护士和相关行政人员；严禁未经授权的人员查阅和修改病历信息；信息查阅和修改应确保记录的准确性和真实性；查阅和修改记录应标注操作人员的身份和操作时间。第七条门诊医疗病历的信息查阅和修改的具体操作规定如下：授权人员可以通过医院供应的电子病历系统进行病历信息的查阅和修改；授权人员在查阅和修改信息前，应核对本身的身份权限，确保操作的合法性；在进行信息查阅和修改时，应注意对其他患者和医务人员的隐私保护，严禁泄露患者隐私信息；在修改信息时，应标注修改之前的原始信息，并说明修改原因；信息查阅和修改完成后，应及时保管并进行备份，确保数据安全性和可恢复性。第四章信息保密与安全第八条门诊医疗病历的信息保密与安全应遵从以下原则：严格保守患者隐私，不得擅自泄露患者的医疗信息；病历信息应妥当保管，防止丢失、损坏和泄露；信息传输应采取安全加密通道，防止非法取得和窜改；未经授权人员不得查阅、修改或复制病历信息。第九条门诊医疗病历的信息保密与安全的具体操作规定如下：医务人员应对本身的账号和密码进行保密，不得将其供应给他人；电子病历系统应设置权限管理，确保不同角色的人员只能查阅和修改相应权限范围内的病历信息；医务人员在离开工作岗位前应锁定计算机或注销账号，防止他人非法操作；在传输病历信息时，应使用安全加密通道，并严格掌控数据传输的权限；病历信息的备份应定期进行，备份数据应储存于安全的地方，并按规定的时间进行销毁。第五章违规处理与责任追究第十条对于违反本规章制度的医务人员，医院将依据行为的严重性予以相应的惩罚，包含但不限于：警告；记过；降职；开除。第十一条对于有意泄露患者隐私、窜改病历信息、丢失病历记录等严重行为的医务人员，医院将依法追究相应的责任，并将其纳入相关临床执业信用体系，严重者将追究刑事责任。第六章附则第十二条本规章制度由医院负责人负责解释和修改。第十三条本规章制度自发布之日起执行，