第三章局部血液循环障碍讲解

1第三章病理教研室王桂秋

局部血液循环障碍2

张三，45岁，小时经常有咽喉炎，20岁有关节疼痛史。十年前因劳动时感到心悸到医院检查诊断为风湿性心脏病，近来经常出现咳嗽、咳泡沫痰、气促等症状，并出现肝大、下肢浮肿等体征。李四，爱喝酒，常与人争吵，争吵时面红耳赤。王小姐，怀孕8月后，下肢行动不便，并逐渐出现双下肢浮肿。3局部血液循环障碍★血管壁通透性和完整性改变：水肿、积液、出血★局部组织循环血量异常：充血、缺血★血液性状和血管内容物的异常：血栓形成、栓塞、梗死4

一、充血（Hyperemia）

充血是指器官或组织血管内血液含量增多。

动脉性充血(arterialhyperemia)

简称主动性充血(activehyperemia)静脉性充血（venoushyperemia）被动性充血（passivehyperemia)

简称淤血（congestion）5

动脉性充血：概念：局部组织或器官小动脉和毛细血管扩

张，血液输入量增多。常见充血类型：

（1）生理性充血：运动、进食（2）病理性炎症初期的充血减压后充血病变后果：67

眼结膜充血8二、淤血（Congestion)概念：静脉血液回流受阻，血液淤积在小静脉和毛细血管内,称淤血.91、原因：（1）静脉受压：肿瘤、妊娠、肠扭转等（2）静脉腔阻塞（3）心衰

102、病变（1）眼观：肿胀(swelling)、紫绀(cyanosis)、

温度低。

脾淤血下肢淤血11腹壁浅静脉曲张12（2）镜观：小静脉和毛细血管开放、扩张并充盈血液。133、后果（1）淤血性水肿和出血水肿如：急性肺淤血并肺水肿14

急性肺淤血---肺水肿15

出血如：慢性肺淤血并漏出性出血，含铁血黄素细胞形成16（2）实质细胞损伤---萎缩、变性、坏死（3）间质纤维组织增生---淤血性硬化

如：淤血性肝硬化肺棕色硬化17后果决定于淤血范围、部位、程度、速度及侧枝循环是否建立病变和后果

慢性淤血缺氧和代谢产物堆积实质细胞萎缩、变性、坏死间质网状纤维塌陷，胶原纤维增生组织、器官硬化血管基膜变性、内皮间隙增大血管通透性增高静脉压升高淤血性水肿、淤血性出血侧枝循环淤血184、重要器官的淤血肺淤血

原因：左心衰竭

左心肺全身右心动脉静脉

肺动脉肺静脉19病变：(1)急性肺淤血

大体观—肿大、暗红、切面泡沫状液急性肺淤血水肿正常肺组织镜下肺泡壁

肺泡腔急性肺淤血2122

慢性肺淤血①肺泡壁毛细血管扩张，淤血，肺泡壁增宽

②心衰细胞

病变(2)慢性肺淤血23

慢性肺淤血心衰竭细胞（箭头所指）形成肺泡壁纤维组织增生24

慢性肺淤血-肺褐色硬化25临床病理联系：呼吸困难：气促、缺氧、发绀（气体交换障碍）咳泡沫痰：

（水肿液）26肝淤血

肝淤血

病变肉眼：肝肿大，包膜紧张，切面红、黄相间，称为槟榔肝（nutmegliver）。镜下：肝小叶中央区除中央静脉、血窦扩张淤血外，肝细胞因缺氧、受压而变性、萎缩或消失；周边区血窦淤血较晚，肝细胞发生脂肪变性。病因多见于右心衰竭结局长期慢性肝淤血，会引起淤血性肝硬变。2728

槟榔肝29

正常肝小叶3031慢性肝淤血32第二节出血（hemorrhage)概念：生理性和病理性出血破裂性和漏出性出血内出血和外出血

积血、血肿鼻衄、咯血、呕血、血尿、血便淤点、紫癜、淤斑33淤点淤斑34第三节血栓形成（thrombosis）概念：

在活体的心脏和血管内血液发生凝固或某些有形成分析出、凝集成固体质块过程称为血栓形成，在这过程中所形成的固体质块称为血栓（throbus）。35内容血栓形成的条件和机制血栓形成的过程和血栓的形态血栓的结局血栓对机体的影响36一、血栓形成的条件（一）心血管内膜的损伤

风湿性和感染性心内膜炎心肌梗死的心内膜动脉粥样硬化的血管内膜动脉炎37凝血及血小板粘集过程38血小板粘集39内皮细胞正常损伤机械屏障作用抑制血小板粘集（NO、PGI2

、ADP酶）抗凝血（膜相关肝素样分子、凝血酶调节蛋白）促纤溶（tPA）启动内、外源性凝血血小板活化并粘集抑制纤溶（PAIs）屏障作用破坏抑制血栓形成血栓形成40(二）

血流状态改变涡流形成血流缓慢1血小板进入边流2凝血因子局部堆积、活化3损伤内皮细胞1血小板靠边2局部已存少量凝血活性物不被正常血流稀释、运走3流入局部血液的凝血物在局部滞留血栓形成41（三）血液凝固性增加

血小板及凝血因子增多纤维蛋白溶解系统活性降低42血液凝固性增高遗传性高凝状态获得性高凝状态V因子基因突变抗凝血因子先天性缺乏手术创伤妊娠和分娩前后DIC严重创伤等43二、血栓形成的过程和类型44血栓形成过程1、血管内皮损伤、血小板黏附2、血小板粘集成堆3、血小板梁形成4、梁间纤维素网形成5、血管腔阻塞6、血液停滞并凝固45

血栓类型

（一）白色血栓

1、部位：多见心瓣膜、心腔及动脉静脉延续性血栓的头部

2、眼观特点：灰白、粗糙、质硬、附壁牢靠。

3、镜下结构：血小板少量纤维蛋白46主动脉瓣膜上的白色血栓47白色血栓48（二）混合血栓

1、部位延续性血栓的体部左房球形血栓动脉瘤内血栓附壁血栓动脉粥样硬化

2、眼观：红白相间波纹状或灰白红褐交替板层状。

3、镜下：血小板小梁纤维蛋白网网罗大量红细胞

49静脉延续性血栓50髂静脉及下腔静脉延续性血栓。表面呈红白相间波纹状。51附壁血栓52混合血栓53混合性血栓54（三）红色血栓

如：延续性血栓的尾部。

1、眼观特点：暗红、湿润、有弹性渐变得干燥、易碎落而缺乏弹性。

2、镜下结构：纤维素网眼中充满正常血流分布的血细胞。55(四）透明血栓

既:弥漫性血管内凝血时微血管内形成的主要由纤维素构成的微血栓5657血栓形态/类型

类型

形成条件

主要成分

形态特征

白色血栓

(pale~)血流较快时，主要见于心瓣膜

血小板白细胞灰白、波浪状、质实、与瓣膜壁血管相连

混合血栓

(mixed~)血流缓慢的静脉，往往以瓣膜囊或内膜损伤处为起点

血小板红细胞粗糙、干燥、圆柱状、粘着、灰白、与褐色相间，镜下

红色血栓

(red~)血流缓慢甚至停滞的静脉，静脉延续性血栓尾部

红细胞纤维蛋白红、湿润、有弹性、但易干枯、脱落

透明血栓(hyaline~)DIC、微循环内

纤维蛋白

镜下可辨58软化、溶解、吸收三、血栓的结局

机化、再通钙化结局59血栓机化60机化血栓61四、血栓对机体的影响

止血阻塞血管栓塞心瓣膜变形广泛性出血（DIC）

62二尖瓣增厚、缩短二狭、二闭63第四节栓塞（embolism）一、概念：不溶于血液的异常物质随血流运行至远处阻塞血管腔的现象称为栓塞。(embolism).阻塞血管的异常物质称栓子（embolus）。内容栓子的运行途径栓塞的类型和对机体的影响64栓子的运行途径栓子的运行途径一般与血流的方向一致。运行途径顺行性栓塞交叉性栓塞逆行性栓塞65顺行性栓塞体静脉系统和右心内的栓子：栓塞肺动脉主干或其分支。左心或主动脉系统的栓子：栓塞于各器官中口径与其相当的动脉分支。脑、肾、脾等肠系膜静脉等门静脉系统的栓子：栓塞肝内门静脉分支。66交叉性/逆行性栓塞

交叉性栓塞：指房间隔或室间隔缺损时，心腔内的栓子偶可由压力高的一侧通过缺损进入另一侧，再随血流栓塞相应的分支

逆行性栓塞：在罕见的情况下发生的如下腔静脉内的栓子，在剧烈咳嗽、呕吐等胸、腹腔内压力骤增时，可能逆血流方向运行，栓塞下腔静脉所属分支。6768栓塞类型血栓栓塞（thromboembolism）气体栓塞（gasembolism）羊水栓塞(amnioticfluidembolism)脂肪栓塞(fatembolism)其它（虫卵、肿瘤细胞等）栓塞69血栓栓塞肺动脉栓塞体循环动脉栓塞70肺动脉栓塞栓子来源：95%以上来自下肢深静脉，尤其是腘静脉、股静脉、髂静脉。

后果取决于栓子大小、数目和心肺功能情况栓子小且少，肺动脉小分支栓塞，无明显后果栓子小，数目多，大量肺A小分支栓塞，肺循血量锐减，引进右心室压力上升和右心衰竭中等大小栓子栓塞叶及段肺A，慢性肺淤血时，局部肺梗死大栓子栓塞主干或肺循环血量减少50%以上机制：肺循环机械性阻塞-急性右心衰竭；肺缺血缺氧-心肌缺血;栓子刺激肺A壁引起迷走神经反射;栓子中血小板释放大量5－HT、血栓素A2。猝死71病例：男，36岁，工人。患者在搬运重物时，左大腿中上段被砸伤，拍片示“左股骨上段粉碎性骨折”。入院后行骨牵引19d。因复位不理想在连续硬膜外麻醉下行开放复位髓内针内固定术。当手术进行1h左右，病人呛咳2次，随即呼吸急促、心率加快、血压下降、大汗、面色青紫，继而呼吸、心跳停止。立即行气管插管、心外按压等抢救无效死亡。尸检：左小腿深部静脉有血栓形成，双肺瘀血，肺动脉内见一直径0.7cm，长约22cm大血栓。

7273肺动脉栓塞74肺动脉栓塞75肺动脉栓塞76体循环动脉系统栓塞80%栓子多来源于左心栓塞部位：多见于脑、下肢。肾、脾、肠。后果栓塞较小A且有足够侧枝循环建立时，无严重后果栓塞较大A无足够侧枝循环建立时，局部组织发生梗死重要脏器梗死，后果严重77髂内动脉血栓78脂肪栓塞长骨骨折，严重脂肪组织挫伤和脂肪肝挤压伤后果：取决于脂滴大小和量，以及全身受累情况机制1、机械性阻塞；

2、脂滴释出游离脂肪酸引起血管内皮损害。79箭头所指为肾小球毛细血管内脂肪栓子80肺小动脉脂肪栓子肺小动脉脂肪栓子81苏丹染色显示栓子为脂肪性质82气体栓塞

概念：是一种由多量空气迅速进入血循环或溶解于血液内的气体迅速游离形成气泡，阻塞血管所引起的栓塞。前者为空气栓塞，后者是在高气压环境急速转到低气压环境的减压过程中发生的气体栓塞，故又称减压病（decompressionsickness）.83多发生于静脉破裂后空气进入小量时，不引起严重后果，偶有脑栓塞后果超过100毫升时，猝死机制：空气随血流进入右心聚集，因心脏跳动，空气和血液经搅拌，形成可压缩的泡沫血，阻塞于右心和肺动脉出口，致血流中断。气泡激活血小板，血小板III因子启动凝血系统-DIC空气栓塞84减压病又称沉箱病，或氮气栓塞机制：当气压骤减时，溶解于血液和组织液中氧、二氧化碳和氮迅速游离，形成气泡。氧和二氧化碳易再溶于体液，但氮气泡溶解迟缓，遂在血液和组织间隙内持续存在，在血管内形成气体栓塞。后果影响心、脑、肺、肠等器官时，可缺血、梗死,严重者危及生命骨骼肌、关节、韧带受累明显，可有肌肉和关节疼痛血管内-缺血、坏死（无菌性），四肢、肠等引起痉挛性疼痛。85羊水栓塞分娩过程中发生，罕见(1/50000)子宫强烈收缩，尤其在羊膜破裂、胎儿头阻塞产道，可将羊水压入破裂的子宫壁静脉窦内肺循环栓塞患者突然严重呼吸困难，紫绀、休克、抽搐和昏迷，多数死亡。

机制：肺循环机械性阻塞、羊水引起过敏性休克、血管反应及羊水内凝血致活酶样作用致DIC86肺小动脉内羊水成分—角化上皮87

1、细菌团脓毒血症

2、含菌栓子栓塞败血性梗死

3、肿瘤细胞团栓塞肿瘤转移

4、寄生虫栓塞

5、寄生虫卵栓塞（五）其他栓塞88第五节梗死（infarction）概念：器官或局部组织由于动脉血液供应中断引起的缺血性坏死称为梗死（infarction）。内容梗死的病因和形成条件梗死对机体的影响和结局梗死的病变和类型89一、形成原因和条件血栓形成血管受压闭塞：肿瘤压迫、肠扭转、肠套叠动脉栓塞能否建立有效的侧枝循环组织对缺氧的耐受性动脉痉挛90病变梗死灶部位、大小和形态与受阻动脉供血范围一致梗死灶质地取决于组织坏死类型梗死灶颜色与组织含血量多少有关二、类型及病变特点91梗死的形状特征1、锥形、扇面形（如：脾、肺、肾）92932、地图状（如：心脏）943、节段状（如：肠管）95梗死的类型.贫血性梗死出血性梗死败血性梗死病灶内缺血、苍白病灶内含血量多有细菌感染96贫血性梗死常见器官：心、肾、脾、脑等组织特点：结构较致密，侧枝血管细而少，不丰富

条件：动脉阻塞肉眼：灰白色镜下：1、中央区：组织为彻底的凝固性坏死；2、梗死灶外围：组织坏死不彻底，炎症反应；3、最外层：为出血带病变97肾贫血性梗死98脾梗死灶99坏死区正常区肾组织梗死交界处100肾梗死（高倍）1011、先决条件：严重淤血；2、基本条件：动脉阻塞；3、侧支循环丰富；4、组织疏松组织特点：组织结构疏松，有双重动脉供应或吻合支丰富出血性梗死常见器官：肺、肠等常见类型肺出血性梗死肠出血性梗死102肺出血性梗死1、大体观1032、临床病理联系:

胸痛:肺膜纤维素渗出物咳嗽:渗出物刺激支气管咯血;肺出血发热、白细胞↑：炎症104

肠出血性梗死正常肠肠梗死105含有细菌的栓子阻塞血管引起。

败血性梗死106梗死对机体的影响和结局影响

决定于梗死的器官和梗死灶的大小、部位及是否有感染结局

瘢痕修复107病例分析病史摘要患者，男，27岁，因车祸3小时急诊入院。体格检查：呈休克状，双下肢严重挫伤，左小腿皮肤、肌肉撕裂出血。X线检查见左侧胫腓骨中段骨折、右股骨下段骨折。经输液、输血、止血并手术治疗后情况稳定。入院24小时后清醒。住院第6天自述胸部疼痛，咯血痰，观察一天后胸痛自然减退，但时感胸闷。住院第15天，用力大便后忽感剧烈胸痛、气紧，随即发绀，脉搏快弱，面色苍白，经抢救无效死亡。108尸检摘要1．左右肺动脉内有灰褐灰色长形固体团块物阻塞，表面干燥可见灰白色条纹。2．右髂静脉呈索状，切开见有暗红色团块状物，中有灰白色条纹，质松脆，局部与血管壁粘连，其远段为均匀暗红色。镜下见固体团块物由粉红色及红色两种成分构成，前者呈分支小梁状。3．左腘静脉亦呈条索状，切开静脉见腔内容物与髂静脉内容物相似，但部分呈灰白色，与静脉壁紧密粘连。4．双肺边缘可见多数小楔形暗红实变区，其边缘部呈淡红及灰白色。镜下见暗红实变区仅见肺泡结构轮廓，细胞核消失，肺泡腔内可见红细胞或淡红染小泡（红细胞轮廓），淡红色区为新生毛细血管及纤维母细胞，中有较多白细胞，灰白色区为胶原纤维。109讨论1．请给上述病变作出病理诊断，及诊断依据。2．患者死亡原因及机制。3．肺内病变形成过程及机制。4．本例的基本病变是什么？其形成因素有哪些？其作用机制为何？110参考答案：一、病理解剖诊断1．右髂静脉，右腘静脉混合血栓形成2．左、右肺动脉血栓栓塞3．双肺多数出血性梗死伴机化二、死亡原因：左右肺动脉血栓栓塞判断题1、锁骨骨折所造成的锁骨下静脉损伤可引起空气栓塞。()2、血栓形成对机体有害无益。()3、瘫痪病人易发生下肢血栓形成是因为血流缓慢。()4、坏死组织、渗出物、血栓均可发生机化。()5、下肢静脉血栓脱落可引起肾梗死。()1116、冠心病患者冠状动脉持续痉挛可引起心肌梗死。()7、脑梗死为凝固性坏死。()8、动脉性充血在某些情况下也可以引起严重后果。()9、实质性器官的严重淤血最后可导致组织坏死。()112选择题1、脑动脉血栓栓塞时，其栓子来自()。A左心

B右心

C体静脉

D肺动脉2、阻塞血管腔的物质称为()。A血栓

B栓子

C栓塞

D血栓形成3、下列器官中最易发生出血性梗死的是()。A心

B肾

C肠

D肝4、心衰细胞是指心衰时出现的()。A含脂褐素的心肌细胞

B吞噬脂质的巨噬细胞C肺泡内吞噬尘埃的巨噬细胞

D肺泡内含有含铁血黄素颗粒的巨噬细胞1135、门静脉