山东省中医药优势专科（专病）项目申报表

PAGEPAGE1山东省中医药优势专科（专病）项目申报表单位名称：（盖章）单位负责人：项目名称：项目负责人：单位通讯地址：单位邮政编码：电话：单位传真：电子邮件：山东省卫生厅山东省财政厅二〇〇八年九月

填表须知一、本着实事求是的原则，认真、仔细填写申请书所列各项内容，表述准确，内容尽可能简要。二、医疗统计数据为上一年度情况。三、主要栏目内充分反映中医药特色优势或具有代表性的详细内容，可以复印件形式作为辅助材料提供。四、科研课题为近三年的情况，科技成果奖励系指国务院、部委（局）、省政府及其所属有关厅（委、局）、市（地）正式设立的自然科学奖、技术发明奖、科学技术进步奖等。五、发表全国性CN刊号期刊系指由国务院所属有关部门（委、局）、国家级人民团体等主管的编入“国内统一刊号”（CN）的期刊；地方性CN刊号期刊系指省、自治区、直辖市有关厅（委、局）主管的编入“国内统一刊号”（CN）的期刊。六、如有关栏目空格不敷，可另纸附页连续，按A4规格复印。

一、基本概况专科（专病）名称机构名称机构地址机构负责人联系电话传真以下内容为医疗机构填写医院等级人员总数核定床位床位使用率年门诊人次年出院人次年业务收入平均住院日年手术例数三日确诊率（%）治愈率（%）好转率（%）转诊率（%）医院设备总值有无实验室实验室面积M2实验室级别有无中药制剂室中药制剂数

二、临科室基本概况床位（张）床位利用率（%）床位所占比例年出院人次年门诊人次年区域外病人所占比例年业务收入中医药治疗率主要收治病种数中医药制剂数服务功能，服务质量，特色优势项目（包括最具特色优势的前5位病种及诊疗方法、临床疗效等情况）三、技术人员情况专科（专病）带头人姓名性别出生年月职称职务是否硕、博导师专业主攻方向最后学历主要学术成就主要科研活动相关专业委员会任职情况主要技术骨干姓名性别年龄职称职务硕、博导师相关专业委员会任职情况全科室总人数平均年龄男女高级中级初级其他博士后博士硕士学士其他中医药人员总人数平均年龄男女高级中级初级其他博士后博士硕士学士其他

四、医疗及实验设备情况具有本专科（专病）领先水平的主要仪器设备设备名称型号产地价值（万元）数量备注本院共用医疗实验设备需添置的仪器设备五、学术整体水平三年以来承担课题（项）三年以来获科技成果奖励（项）三年以来学术论文（篇）和专著（部）情况三年以来学术交流情况（人次）三年以来研究生培养情况毕业硕士生人在读硕士生人毕业博士生人在读博士生人已常规开展的重大技术项目国内领先项目国内先进项目省内领先项目六、主攻专业技术方向及同领域中的学术地位（包括专科（专病）整体学术发展情况，现有的医疗、科研、教育等工作水平及学术影响力）七、发展思路及建设目标（阐述专科（专病）建设期间具体发展思路以及建设目标和内容（三年、中、远期），预期水平，今后三年计划安排（分年度）、主要考核指标）八、其他建设情况曾被列为其他何种建设对象建设周期已到位建设经费建设基本情况九、信息化建设情况（仅限于本专科（专病））（包括期刊管理、档案管理、设备管理、实验数据管理、新技术跟踪等方面的网络建设情况）：

十、单位拟对项目建设提供的支撑条件和保障措施（包括开展临床、科研的场地、人员、设施、经费等）十一、经费预算项目细目经费预算业务费调研学术交流与协作人员培训其他科研诊疗、实验设备购置、使用费管理费评审验收信息收集其他共需建设经费万元经费投入计划单位投入：万元县财政市财政省财政万元万元万元经费使用年度计划（%）年年年

十二、所在单位推荐意见对推荐专科（专病）的学术及临床技术水平的评价意见，及对项目建设所实施的具体保障措施的承诺。单位负责人（签章）单位公章年月日

十三、上级主管部门审核意见：县卫生局意见负责人签名：单位印章年月日县财政局意见负责人签名：单位印章年月日市卫生局意见负责人签名：单位印章年月日市财政局意见负责人签名：单位印章年月日

十四、省专家评审委员会意见主任委员签名：年月日十五、省卫生厅、省财政厅审批意见省卫生厅意见负责人签名：单位印章年月日省财政厅意见负责人签名：单位印章年月日

附件2：山东省中医药特色专科（专病）项目申报表单位名称：（盖章）单位负责人：项目名称：项目负责人：单位通讯地址：单位邮政编码：电话：单位传真：电子邮件：山东省卫生厅山东省财政厅二〇〇八年九月

填表须知一、本着实事求是的原则，认真、仔细填写申请书所列各项内容，表述准确，内容尽可能简要。二、医疗统计数据为上一年度情况。三、主要栏目内充分反映中医药特色优势或具有代表性的详细内容，可以复印件形式作为辅助材料提供。四、科研课题为近三年的情况，科技成果奖励系指国务院、部委（局）、省政府及其所属有关厅（委、局）、市（地）正式设立的自然科学奖、技术发明奖、科学技术进步奖等。五、发表全国性CN刊号期刊系指由国务院所属有关部门（委、局）、国家级人民团体等主管的编入“国内统一刊号”（CN）的期刊；地方性CN刊号期刊系指省、自治区、直辖市有关厅（委、局）主管的编入“国内统一刊号”（CN）的期刊。六、如有关栏目空格不敷，可另纸附页连续，按A4规格复印。

一、基本概况专科（专病）名称机构名称机构地址机构负责人联系电话传真以下内容为医疗机构填写医院等级人员总数核定床位床位使用率年门诊人次年出院人次年业务收入平均住院日年手术例数三日确诊率（%）治愈率（%）好转率（%）转诊率（%）医院设备总值有无实验室实验室面积M2实验室级别有无中药制剂室中药制剂数

二、临床工作情况科室基本概况床位（张）床位利用率（%）床位所占比例年出院人次年门诊人次年区域外病人所占比例年业务收入中医药治疗率主要收治病种数中医药制剂数服务功能，服务质量，特色优势项目（包括最具特色优势的前5位病种及诊疗方法、临床疗效等情况）三、技术人员情况专科（专病）带头人姓名性别出生年月职称职务是否硕、博导师专业主攻方向最后学历主要学术成就主要科研活动相关专业委员会任职情况主要技术骨干姓名性别年龄职称职务硕、博导师相关专业委员会任职情况全科室总人数平均年龄男女高级中级初级其他博士后博士硕士学士其他中医药人员总人数平均年龄男女高级中级初级其他博士后博士硕士学士其他

四、医疗及实验设备情况具有本专科（专病）领先水平的主要仪器设备设备名称型号产地价值（万元）数量备注本院共用医疗实验设备需添置的仪器设备五、学术整体水平三年以来承担课题（项）三年以来获科技成果奖励（项）三年以来学术论文（篇）和专著（部）情况三年以来学术交流情况（人次）三年以来研究生培养情况毕业硕士生人在读硕士生人毕业博士生人在读博士生人已常规开展的重大技术项目国内领先项目国内先进项目省内领先项目六、主攻专业技术方向及同领域中的学术地位（包括专科（专病）整体学术发展情况，现有的医疗、科研、教育等工作水平及学术影响力）七、发展思路及建设目标（阐述专科（专病）建设期间具体发展思路以及建设目标和内容（三年、中、远期），预期水平，今后三年计划安排（分年度）、主要考核指标）八、其他建设情况曾被列为其他何种建设对象建设周期已到位建设经费建设基本情况九、信息化建设情况（仅限于本专科（专病））（包括期刊管理、档案管理、设备管理、实验数据管理、新技术跟踪等方面的网络建设情况）：

十、单位拟对项目建设提供的支撑条件和保障措施（包括开展临床、科研的场地、人员、设施、经费等）十一、经费预算项目细目经费预算业务费调研学术交流与协作人员培训其他科研诊疗、实验设备购置、使用费管理费评审验收信息收集其他共需建设经费万元经费投入计划单位投入：万元县财政市财政省财政万元万元万元经费使用年度计划（%）年年年

十二、所在单位推荐意见对推荐专科（专病）的学术及临床技术水平的评价意见，及对项目建设所实施的具体保障措施的承诺。单位负责人（签章）单位公章年月日

十三、上级主管部门审核意见：县卫生局意见负责人签名：单位印章年月日县财政局意见负责人签名：单位印章年月日市卫生局意见负责人签名：单位印章年月日市财政局意见负责人签名：单位印章年月日

十四、省专家评审委员会意见主任委员签名：年月日十五、省卫生厅、省财政厅审批意见省卫生厅意见负责人签名：单位印章年月日省财政厅意见负责人签名：单位印章年月日

附件3：山东省中医临床技术骨干项目申报表申报人：单位名称：（盖章）单位通讯地址：邮政编码：联系电话：传真：电子邮件：山东省卫生厅山东省财政厅二〇〇八年九月

一、基本情况姓名性别出生年月职称学历学位工作年限专业主攻方向医师资格证书号医师执业证书号联系电话电子邮箱主要学习经历曾获得的奖励相关专业委员会任职情况二、业务开展临床专业特长、主要学术成就（发表论文、著作和科研立项及成果等）三、单位推荐意见说明所填写内容的可靠性，提出具体的意见，并对申报人近两年内是否发生二级以上医疗事故、是否发生严重的医德医风问题以及是否存在商业贿赂行为予以明示。

四、审核意见县卫生局意见负责人签名：单位印章年月日县财政局意见