病毒性脑炎教学查房及疑难病例讨论

神经内科教学查房病名：病毒性脑膜炎：是指由病毒感染或疫苗接种后引起的急性变态反应性脑炎，可累及脑膜或/和脑组织。viralmeningitis病毒分类感染途径病毒可通过皮肤、结膜、呼吸道、肠道、泌尿生殖系统等途径感染人体，并扩散进入中枢神经系统。1）血行传播：经淋巴结→血液→血液→病毒血症→血脑屏障→中枢神经系统2）沿神经进入：病毒→局部周围神经→中枢神经系统病理1、病毒对神经组织的直接侵袭作用：（1）病毒导致细胞溶解：如脊髓灰质炎病毒、部分虫媒病毒等造成寄生宿主细胞崩解，内容物释放；（2）诱导免疫病理作用：产生多种细胞因子，导致受感染细胞死亡；（3）导致细胞转化：比如EB病毒导致细胞增生；（4）潜伏感染的激活：比如呼吸道合胞病毒在面部神经节潜伏、巨细胞病毒在肾脏潜伏（5）持续性带毒状态：比如乙肝病毒长期感染2、机体对病毒抗原的免疫反应：包括体液免疫和细胞免疫作用，在减少病毒对机体损害的同时，也会导致寄生的寄主细胞损伤，导致免疫性病理损害。3、免疫性血管炎的发生：颅内感染（包括细菌性和病毒性）一般可导致颅内血管内膜的坏死，管腔狭窄，并增加脑梗的发生风险。临床表现1、非特异性症状（即前驱期症状）：包括发热、恶心、全身不适、乏力、精神萎靡等；2、中枢神经系统症状：头痛、呕吐、抽搐、意识障碍、行为异常、精神症状、语言障碍；3、部分患者会出现椎体外系和小脑受累的症状；4、脑膜炎患者会出现脑膜刺激征；5、病原体特异性表现：比如麻疹病毒感染会出现皮肤的症状辅助检查（1）血象：白细胞正常或轻度升高，以淋巴细胞为主。C反应蛋白不高。脑脊液：压力正常或增高，外观清亮或微浑浊，白细胞数正常或轻度升高，以淋巴细胞为主，蛋白正常或轻度增高，糖和氯化物正常。脑脊液直接图片无细菌发现。病毒学检查：脑脊液病毒分离可找到相关病毒，血、鼻咽分泌物及尿便中分离出的病毒可作参考。还可行血和脑脊液特异性病毒抗体IgM、IgG的检查。抗体的形成需数天时间，感染初期可以检测不到抗体，或抗体滴度很低，以后逐渐增高IgM抗体阳性提示近期感染，尤其是脑脊液中IgM阳性有诊断意义。IgG抗体在发病后的3-5周即疾病的恢复期，其效价较急性期有4倍以上升高时具有诊断意义。辅助检查（2）脑电图：主要为弥漫性或局限性慢波及痫样放电。EEG对急性病毒性脑炎的预后有预测价值。只表现为背景波轻-中度异常和高波幅慢波者，临床恢复较快，预后良好，一般无后遗症；若EEG得睡眠生理波消失，则临床恢复较慢；EEG广泛低波幅者提示预后不良，可能出现神经系统后遗症。神经影像学检查：头颅MRI检查因其分辨率更高，较CT更能准确显示各种病毒性脑炎病变的部位、性质和程度，如脑水肿、脑出血、脑软化及脱髓鞘病变等。磁共振弥散加权成像（DWI）对发现病毒性脑炎急性期的病灶较T1W1或T2W2敏感，能在早期发现病毒性脑炎的异常信号。一般主张病程3-4周后应复查一次头颅MRI，对判断长远预后有帮助。病毒性脑膜炎的治疗1、病因治疗：抗病毒治疗（1）核苷类似物：阿糖腺苷（对疱疹、乙肝等DNA病毒效果较好）；阿昔洛韦（疱疹病毒）；跟昔洛韦（巨细胞病毒）；利巴韦林（RNA病毒）；（2）非核苷类似物（3）蛋白酶抑制剂

2、对症支持治疗：包括控制体温、降颅压、止痛、控制抽搐、补水、纠正电解质紊乱等治疗。对脑干脑炎患者的呼吸和循环的支持治疗十分重要。

3、防治并发症：对于昏迷的重症患者，需要注意预防肺炎、泌尿系感染、跟腱挛缩、肌肉萎缩、下肢静脉血栓形成等并发症的形成。病例讨论病史特点患者青年女性，急性起病，因“发热1周，意识模糊1天”入院。患者及家属诉缘于1周前无明显诱因出现发热，体温最高至39℃，曾至当地诊所补液等治疗后好转，但体温反复升高。1天前出现意识模糊，表现为胡言乱语，无四肢抽搐，无肢体乏力，无吞咽困难。既往：既往健康状况一般，否认高血压、糖尿病、冠心病疾病史。病史特点体格检查：体温37.5℃，脉搏75次/min，呼吸20次/min，血压120/80mmHg。神志模糊，构音欠清晰，言语欠流利，应答不能切题；双侧视力、听力、视野粗测正常，双侧额纹对称，双侧眼裂等大正常，眼球运动正常，无眼球震颤、复视，双侧瞳孔等圆等大直径约3.0mm，直接及间接对光反射灵敏；双侧病理征未引出，颈抵抗明显，颌下2指半，Kernig征阴性，Brudzinski征阴性。病史特点辅助检查：入院急查生化全套Ⅰ+血同型半胱氨酸：葡萄糖6.56mmol/L,尿酸164umol/L，余大致正常。急查血细胞分析：白细胞计数:5.67×10^9/L;中性粒细胞百分率:79.70%↑;血小板计数:205×10^9/L;血凝四项+血浆D-二聚体：正常。糖化血红蛋白测定：5.0%。甲亢三项：TSH3UL：0.28uIU/ml。风湿四项：正常。辅助检查：乙肝两对半：乙肝表面抗原阴性，乙肝表面抗体阴性，乙肝e抗原阴性，乙肝e抗体阴性，乙肝核心抗体阴性。输血前三项：艾滋病病毒抗体阴性，丙肝病毒抗体阴性，梅毒抗体阴性。大便常规+隐血：黄色，软便，镜检未见异常。尿常规：酮体弱阳性，上皮细胞17.20/ul，细菌735/ul。腰椎穿刺术入院后于2017.10.21行腰椎穿刺术，见清亮脑脊液流出，测脑脊液压力：290mmH2O。脑脊液常规检查(CSF)：性质：无色，清亮，无凝块。

白细胞计数:190×*10^6/L↑，单个核细99.5%，多个核细胞0.5%，潘氏实验阴性。脑脊液生化：脑脊液总蛋白：1319.80mg/L,腺苷脱氨酶2.30U/L，葡萄糖3.03，乳酸脱氢酶11U/L。涂片未找到细菌、结核菌、新型隐球菌。

腰椎穿刺术入院后于2017.10.25行腰椎穿刺术，见清亮脑脊液流出，测脑脊液压力：180mmH2O。压颈试验阴性。脑脊液常规检查(CSF)：性质：无色，清亮，无凝块。白细胞计数:201×*10^6/L↑，单个核细胞98.5%，多个核细胞1.5%，潘氏实验弱阳性。脑脊液生化：脑脊液总蛋白：561.80mg/L,腺苷脱氨酶1.90U/L，葡萄糖3.37，乳酸脱氢酶18U/L。涂片未找到细菌、结核菌、新型隐球菌。

腰椎穿刺术入院后于2017.10.31行腰椎穿刺术，见清亮脑脊液流出，测脑脊液压力：140mmH2O。脑脊液常规检查(CSF)：性质：无色，清亮，无凝块。白细胞计数:61×*10^6/L↑，单个核细98.3%，多个核细胞1.7%，潘氏实验阴性。脑脊液生化：脑脊液总蛋白：371.90mg/L,腺苷脱氨酶1.10U/L，葡萄糖4.59，乳酸脱氢酶9U/L。涂片未找到细菌、结核菌、新型隐球菌。颅脑MRI平扫+增强诊断及诊断依据：定位诊断：脑膜定性诊断：病毒性脑膜炎诊断：病毒性脑膜炎鉴别诊断：1、急性播散性脑脊髓炎：也可出现发热、头痛、意识障碍及局灶性神经系统体征。但急性播散性脑脊髓炎多在水痘、风疹等感染或疫苗接种后1-2周起病，可有脊髓损害表现，头颅MRI表现为以皮质下白质多灶性T1W1低信号、T2W1高信号为主，很少累及脑叶皮质2、结核性脑膜炎：可以出现头痛、发热、意识障碍、癫痫发作及局灶性神经系统体征和脑膜刺激征，但结核性脑膜（脑）炎多数呈亚急性起病，多先有低热、盗汗等结核中毒症状，部分患者胸部摄片或CT检查可发现肺部结核病灶，脑脊液细胞中度升高，以淋巴细胞为主，糖和氯化物明显降低，尤其是氯化物降低比其他颅内炎症更加明显，蛋白多中度以上升高，少数患者脑脊液抗酸涂片及培养可检出结核杆菌，头颅MRI增强可见脑膜强化。诊疗计划：1、按神经内科常规护理，向患者及家属交代病情。2、给予进一步完善T-SPOT检查。复查腰椎穿刺术。3、给予甘露醇脱水，阿昔洛韦抗病毒，曲可芦丁改善脑代谢。患者于入院后于2017.10.23给予120mg甲强龙抗炎，于2017.10.31停激素治疗。病情进展推荐意见：推荐意见：对重症病毒性脑炎大剂量、短疗程的使用可能有利于炎症和脑水肿的消除，从而降低病死率和神经系统后遗症。激素可选用氢化可的松每次10mg/kg，每日2-3次；也可选地塞米松每次0.2-0.5/kg，每日2-3次；甲泼尼龙每次1-2mg/kg，每日2-3次。对病毒感染后继发脑白质脱髓鞘的患者可给予大剂量甲泼尼龙15-20mg/kg.d，冲击治疗，之后改泼尼松1.5-2mg/kg.d口服，2周后逐渐减量停用。也可联合应用大剂量免疫球蛋白400mg/kg.d，连用5天，或1g/