晕厥的诊断治疗

晕厥的诊断与治疗

指南摘要

晕厥(syncope)

指各种原因导致的突然、短暂的意识丧失和身体失控，既而又自行恢复的一组临床表现。典型的晕厥发作时间短暂意识丧失时间很少超过20-30秒。部分晕厥发作之前出现头晕、耳鸣、出汗、视力模糊、面色苍白、全身不适等前驱症状，此期称为前驱期。发作之后出现疲乏无力、恶心、呕吐、嗜睡、甚至大小便失禁等症状，称之为恢复期。因此，晕厥的整个过程可能持续数分钟或更长。概念概念晕厥通常不会产生逆行性遗忘，且定向力和正确行为常迅速恢复。晕厥应与癫痫发作、睡眠障碍、意外事故、精神病等真正的引起意识丧失的疾病相鉴别。

晕厥病因分类将晕厥病因按临床发病频率的高低排列如下：

1.神经介导性晕厥综合征

<1>血管迷走性晕厥

<2>颈动脉窦性晕厥

<3>咳嗽性晕厥及其相关的疾病

<4>胃肠道、盆腔、排尿相关性晕厥

2.直立体位、自主神经异常及药物诱导的晕厥

<1>特发性体位性晕厥

<2>Shy-Drager综合征（又称多系统萎缩）

<3>糖尿病性神经病变

<4>药物诱导的体位性晕厥

晕厥病因分类3．原发性心律失常

<1>病态窦房结综合征（包括慢-快综合征）

<2>房室传导系统疾病

<3>阵发性室上性心动过速及室性心动过速

<4>心脏植入仪器（起搏器、ICD）功能异常

将晕厥病因按临床发病频率的高低排列如下：

4.器质性心血管和心肺疾病

<1>心脏瓣膜病(如主动脉瓣狭窄)

<2>急性心肌梗死和急性心肌缺血

<3>梗阻性心肌病

<4>锁骨下动脉盗血综合征

<5>心包病变和心包填塞

<6>肺栓塞

<7>肺动脉高压

<8>法乐氏四联症

5．

脑血管、精神病及神经病性晕厥

<1>血管盗血综合征

<2>癫痫发作

<3>惊吓

<4>歇斯底里6．

类似晕厥的各种情况

<1>过度换气

<2>低血糖

<3>低血容量（如阿狄森氏病、嗜铬细胞瘤）

<4>低氧血症

晕厥病因分类将晕厥病因按临床发病频率的高低排列如下：

晕厥导致意识丧失的病因分类暈厥是各年龄层的常見病

(有晕厥的患者中)

--18岁前有15%

--17-26岁的军人有25%

--17-46岁的飞行員有20%（普通人群发病频率）40-59岁的男性在10年间有16%

--40-59岁的女性在10年间有19%

--70岁以上的老人在10年间有23%

在年龄>70岁的人群中平均发病率>=6%每年晕厥发病率

晕厥预后预后(I)1980年晕厥死亡率的研究(一年內)

TheFarminghamstudy

心源性非心源性不明原因

死亡率18-33%0-12%6%

猝死率24%3-4%器质性心脏病是猝死及所有死亡率的最主要原因

晕厥预后预后(II)已证实预后良好的有:-年轻(<45y)无心脏疾病且心电图正常

-神经反射性晕厥:死亡率几乎为0%,且无任何猝死的病例报告

-立姿性低压:死亡率与引起的原因有密切关系(低血容,药物,自主神经病变)

-不明原因的晕厥危险性有四項決定因素:

-年龄>=45

-心力衰竭病史

-室性心律失常病史

-心电图异常

一年內心律失常或死亡的几率

-无任何危险因素:4-7%

->或=3个危险因素:58-80%

确认心源性晕厥的重要性在目前多数的心律失常及心脏病皆可有效救治晕厥危险性因素晕厥症状诊断学晕厥的病理生理晕厥的症状诊断诊断要点×3个重点问题－是否为晕厥？－有无心脏病？－病史中有无重要临床症状足以确立诊断？病史询问的重点－晕厥时的处境－晕厥前期－晕厥时（目击）－晕厥末期－背景晕厥时的处境姿势(坐或站)，动作(休息、变换姿勢、正在或运动后、正在或刚小便完、大便、咳嗽或吞咽)促发因素(拥挤或溫暖的地方，长时间站立，餐后)及事件(害怕、剧痛、颈部转动)晕厥前期恶心、呕吐、腹部不适畏寒、流汗先兆颈或肩部酸痛視力模糊晕厥的症状诊断晕厥时（目击）倒下的方式(暴跌或跪下)肤色(苍白、发绀、躁热)失神期长短呼吸状态抽搐及持续时间抽搐发生时与跌倒的关系咬舌晕厥末期恶心、呕吐流汗、感觉冷神智混淆受伤胸痛

心悸大小便失禁晕厥的症状诊断背景猝死的家族史、先天性心律失常心脏病史神经科病史(巴金森氏病,癫痫)代谢疾病(糖尿病等)药物史(抗高血压、抗心绞痛、抗忧郁症药物、抗心率不齐、利尿及QT延长药物)反覆发生晕厥的历史

晕厥的症状诊断晕厥的症状诊断神经精神性晕厥的常见表现有令人不快的影像、声音或气味为诱因长时间站立或在拥挤、温暖处所头部转动，颈动脉窦受压(肿瘤、刮胡子、领口太紧)快速站立的分秒之內合并眩晕、口齿不清、复視上臂运动时发作后神智混淆时间大于5分钟常有身体不适的抱怨，无器质性心脏病晕厥物理诊断学晕厥的诊断流程Test/ProcedureYield(basedonmeantimetodiagnosisof5.1months7HistoryandPhysical(includingcarotidsinusmassage)49-85%

1,2ECG2-11%

2ElectrophysiologyStudywithoutSHD*11%

3ElectrophysiologyStudywithSHD49%

3TiltTableTest(withoutSHD)11-87%

4,5AmbulatoryECGMonitors:Holter2%7ExternalLoopRecorder(2-3weeksduration)20%7InsertableLoopRecorder(upto36monthsduration)65-88%6,7Neurological†(HeadCTScan,CarotidDoppler)0-4%

4,5,8,9,101

Kapoor,etalNEngJMed,1983.2

Kapoor,AmJMed,1991.3

Linzer,etal.AnnInt.Med,1997.4

Kapoor,Medicine,1990.5

Kapoor,JAMA,19926

Krahn,Circulation,19957

Krahn,CardiologyClinics,1997.8EagleK,,etal.TheYaleJBiolandMedicine.1983;56:1-8.9DayS,etal.AmJMed.1982;73:15-23.10StetsonP,etal.PACE.1999;22(partII):782.* StructuralHeartDisease† MRInotstudied晕厥检查效果评价

晕厥自然发作时的心电图资料很有意义。

常规12导心电图因记录时间太短而难以发现特异的病因，但心室预激或QT间期延长等发现能对诊断提供线索。为了获取晕厥自然发作时的心电图资料，有必要采“HOLTER”或事件记录装置对心电图进行连续动态监测。

运动试验对晕厥原因的诊断价值有限，然而少数情况下，运动试验可检测到心率依赖性房室阻滞、劳力相关性快速性心律失常或运动相关的神经介导性晕厥。信号平均心电图（SAECG）不能对晕厥的病因提供直接的证据，但其阴性结果有助于除外缺血性心脏病患者发作室性快速性心律失常的可能性。

植入性环形记录器

36个月

晕厥物理诊断——心电图晕厥物理诊断——影像超声心动图检查很少能对晕厥的原因提供明确的线索，但可以发现晕厥患者是否患有器质性心脏病。而有些情况下，如检查出肥厚型梗阻性心肌病，重度主动脉瓣狭窄，心脏肿瘤，一支或多支冠脉起源异常，则超声心动图可能对晕厥的原因提供有价值的线索。超声心动图也可用于对体格检查中疑有血管异常的患者进行进一步评价。这样，对特定患者的颈动脉和/或锁骨下动脉系统进行评估可能有益于发现晕厥原因。其它的影像技术，如放射性核素显像等，则有其特殊的临床适应症。

有关电生理检查在晕厥评价中的应用已有许多报道。虽然无大规模的随机研究，但已有充分的证据表明，电生理检查对有器质性心脏病基础的患者的晕厥原因很可能有诊断价值。

Camm和lau发现，该检查在器质性心脏病患者的阳性率为71%，明显高于非器质性心脏病患者的36%。在解释检查结果时应慎重。

Fujimura等对已明确诊断由缓慢性心律失常导致晕厥的21例患者的电生理检查结果进行了总结，其中8例为窦性停搏和13例为房室阻滞，电生理检查仅检出3例窦性停搏和2例房室阻滞，敏感性分别为37.5%和15.4%。尽管尚无可靠证据，在晕厥病人中诱发出折返性室上性心动过速或室性心动过速也很有意义，因为上述心律失常很少是无害的"旁观者"。晕厥物理诊断——临床电生理检查

直立倾斜试验是血管迷走性晕厥唯一的有效的诊断工具。此项检查，尤其是在没有用药的情况下，能很好地将有症状的患者与无症状的对照者区分开来。在deMay和Enterling的报道中，40例正常人只有8例出现低血压、心动过缓（20%），特异性为80%。同样在Raviele等报道的未用药物诱发的倾斜试验中，倾斜时间为45分，倾斜度为60度，35例正常对照者没有一例出现晕厥，特异性为100%。关于诱发药物对倾斜试验的特异性的潜在影响，Natale等报道，应用小剂量异丙肾上腺素，倾斜角度为60度、70度、80度时倾斜试验的特异性分别为92%、92%、80%。

总之，有充分的证据表明，在倾斜角度为60-70度，且没有诱发药物的情况下倾斜试验的特异性为90%左右。在有诱发药物的情况下，倾斜试验的特异性降低，但不影响其临床应用。

晕厥物理诊断——临床电生理检查晕厥物理诊断——直立倾斜试验+临床电生理检查

倾斜试验结合侵入性电生理检查能提高晕厥病因的诊断率

Sre等对连续86例不明原因的晕厥病人进行电生理检查或直立倾斜试验，其中29例（34%）电生理检查异常（其中21例诱发出持续性单形性室性心动过速），电生理检查正常的57例患者中，有34例（40%）倾斜试验阳性，有23例（26%）患者仍诊断不明。为了进一步评价电生理检查和倾斜试验两者联合应用的价值，Fitzpatrick等分析了322例晕厥患者的资料。322例患者中有229例（71%）常规电生理检查异常，其中房室传导疾病占109例（34%）、窦房结功能不全占68例（21%）、颈动脉窦综合征占32例（10%）、持续性室性心动过速占20例（6%）；其余的93例患者电生理检查正常，其中71例行倾斜试验，阳性者有53例（75%）。

73%94.7%晕厥物理诊断——神经学检查

传统的神经病学检查手段如脑电图、头颅CT和头颅MRI在晕厥病人中很少有阳性发现。

Kappor评价了443例晕厥病人，脑电图检查只对2例病人的诊断有帮助，而脑血管造影也只在另外2例病人中有异常发现。特殊的神经病学检查应仅限用于那些其它临床表现提示有神经系统器质性疾病的患者。

神经介导性晕厥综合征的治疗策略是，尽可能避免诱发因素（如咳嗽性晕厥病人尽量避免咳嗽）。对于反复发作或症状严重的患者，有一系列的药物治疗方案可供选择，但没有一种药物的长期疗效得到明确证实.目前大规模临床试验还没有得出有关晕厥治疗的结论，但如果存在器质性心血管病或原发性心律失常，适当的直接治疗(如瓣膜置换、起搏器植入)很有价值。晕厥的治疗

晕厥的治疗

有许多药物和