护理压疮分期临床表现

演讲人：日期：护理压疮分期临床表现目录压疮概述压疮分期标准各期压疮临床表现护理评估与诊断护理措施与实施效果评价与持续改进01PART压疮概述定义压疮又称压力性溃疡、褥疮，是由于局部组织长期受压，发生持续缺血、缺氧、营养不良而致组织溃烂坏死。发病原因局部组织长期受压、缺血、缺氧，以及营养不良等。定义与发病原因压疮会导致皮肤溃烂、感染，甚至引起骨髓炎、败血症等严重并发症，增加患者痛苦和死亡率。危害预防压疮的发生是降低患者并发症和死亡率的关键，同时也可减轻患者痛苦和医疗负担。预防重要性压疮的危害及预防重要性易感人群长期卧床、瘫痪、昏迷、老年、肥胖等患者。高危因素压力、摩擦力、剪切力、潮湿、营养不良、年龄、疾病等。易感人群与高危因素02PART压疮分期标准国内外分期方法简介国内分期方法国内压疮分期方法较多，包括四期法、六期法、九期法等，其中四期分类法与国际接轨，应用最为广泛。国外分期方法目前国际上通用的压疮分期方法主要为美国国家压疮咨询委员会(NPUAP)推荐的四期分类法。常用分期标准及其特点淤血红润期（Ⅰ期）01压疮初期，受压部位出现暂时性血液循环障碍，皮肤呈现红、肿、热、麻木或有触痛，但皮肤表面无破损。炎性浸润期（Ⅱ期）02红肿部位继续受压，血液循环得不到改善，受压部位呈紫红色，皮下产生硬结，皮肤出现水疱。水疱极易破溃，显露出潮湿红润的创面。浅度溃疡期（Ⅲ期）03全层皮肤破坏，可深及皮下组织和深层组织。表皮水疱逐渐扩大、破溃，真皮层有黄色渗出液，感染后表面有脓液覆盖，致使浅层组织坏死，形成溃疡。坏死溃疡期（Ⅳ期）04坏死组织侵入真皮下层和肌肉层，感染严重者，可向周围和深部扩散，甚至达到骨组织。坏死组织发黑，脓性分泌物增多，有臭味。临床应用中的注意事项压疮分期应综合考虑患者的整体情况，包括年龄、营养状况、皮肤情况、活动能力等。评估患者整体情况在评估压疮分期时，需密切观察创面情况，包括颜色、渗出液、坏死组织等，以便准确判断病情。针对不同分期压疮，应采取相应的预防措施，如定期翻身、保持皮肤清洁干燥、使用减压垫等，以防止压疮进一步恶化。创面情况观察压疮患者常常伴有疼痛，因此在评估时需关注患者的疼痛情况，以便及时采取措施缓解疼痛。疼痛评估01020403预防措施03PART各期压疮临床表现受压部位皮肤仍然保持完整，但出现红斑，这是组织受损的最初表现。皮肤完整，出现红斑受压部位皮肤温度可能升高或降低。皮肤温度改变受压部位可能出现硬结和疼痛，患者可能感到不适。硬结和疼痛Ⅰ期（红斑期）010203皮肤表层受损，出现水疱或浅表性溃疡，水疱内充满血清样液体。表皮破损和水疱疼痛加剧皮肤颜色改变随着皮肤破损，疼痛感可能加剧。水疱周围可能出现红晕或色素沉着。Ⅱ期（水疱期）渗出液增多溃疡部位渗出液增多，可能伴有感染。浅层组织坏死皮肤溃疡深入真皮层，但尚未涉及筋膜、肌肉或骨骼。黄色或白色坏死组织溃疡表面可能出现黄色或白色的坏死组织。Ⅲ期（浅溃疡期）深层组织坏死溃疡表面覆盖着黑色或暗绿色的坏死组织，伴有恶臭。黑色坏死组织严重感染溃疡部位感染严重，可能导致败血症或脓毒血症等全身感染症状。皮肤溃疡深入筋膜、肌肉或骨骼，甚至可能导致骨髓炎。Ⅳ期（深溃疡期）压疮深度未知，全层皮肤和组织缺失，无法确定其实际深度。全层皮肤和组织缺失压疮表面被坏死组织覆盖，无法准确评估其分期。坏死组织覆盖由于坏死组织的存在，不可分期压疮存在较高的感染风险，需要进一步评估和处理。潜在感染风险不可分期压疮04PART护理评估与诊断全面评估患者情况患者全身状况评估患者的营养状况、活动能力、感知能力等。根据患者病情、卧床时间、摩擦力等因素，评估压疮发生的风险。压疮发生风险检查患者皮肤颜色、温度、湿度、弹性及有无破损等。皮肤状况01压疮分期根据压疮的严重程度，将其分为可疑深部组织损伤、Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期和Ⅳ期等。确定压疮分期及严重程度02严重程度评估评估压疮的深度、面积、组织类型及渗出液等，以确定其严重程度。03伤口情况观察伤口有无感染、化脓、坏死等情况，及时采取措施处理。减轻压力根据患者情况，采取定时翻身、使用减压床垫等措施，减轻局部压力。伤口护理根据伤口情况，选择合适的药物和敷料进行处理，促进伤口愈合。营养支持给予患者高蛋白、高维生素等营养支持，促进压疮愈合。健康教育向患者及家属普及压疮预防知识，提高其对压疮的认知及重视程度。制定个性化护理计划05PART护理措施与实施每2-3小时翻身一次，避免长时间受压。定期翻身使用气垫、海绵垫等减轻局部压力。皮肤保护定期用温水清洗皮肤，避免汗液和尿液刺激。保持皮肤清洁Ⅰ期压疮的护理措施010203用生理盐水清洗伤口，去除坏死组织和分泌物。清洗伤口敷料覆盖控制感染选用适当的敷料覆盖伤口，保持伤口湿润。使用抗生素药物预防感染，并观察伤口情况。Ⅱ期压疮的护理方法去除坏死组织和腐肉，促进伤口愈合。清创处理01控制感染02负压吸引03使用抗生素药物控制感染，并加强全身营养支持。使用负压吸引技术，促进伤口血液循环和肉芽组织生长。Ⅲ期和Ⅳ期压疮的处理原则全身皮肤状况，及时发现病情变化。不可分期压疮的特别关注密切观察根据患者病情制定个体化护理计划。个体化护理评估患者疼痛情况，给予相应的止痛措施。疼痛管理06PART效果评价与持续改进评价指标根据压疮的分期和患者的整体状况，制定相应的评价指标，如创面愈合情况、疼痛程度、感染控制等。评价方法护理效果评价指标及方法采用定期观察、量化评分和问卷调查等方法，对患者进行全面、客观、准确的评价。0102反馈机制建立有效的反馈机制，及时收集患者、家属及医护人员的意见和建议，以便对护理方案进行调整。调整方案根据患者实际情况和反馈意见，及时调整护理方案，如更换敷料、调整翻身频率等。及时反馈调整护理方案经验总