癌痛治疗及常见误区课件

癌痛治療及常見誤區

我們所面對的基本事實癌症—威脅人類健康和生命最嚴重的疾病癌症患者的數量在不斷的增加癌症在疾病的早、中、晚期都會發生疼痛疼痛是癌症患者最常見和最難忍受的症狀癌痛從生理、心理、精神和社會多方面給患者及其家屬造成巨大壓力和影響大量國際調查資料表明：

癌症疼痛得不到充分治療是一個普遍現象

是極其嚴重、而又被忽視的——

全球性公共健康問題！！！WHO的數據據WHO統計，全球每天至少有500萬癌症病人在遭受著疼痛的折磨。新診斷的病人約25%出現疼痛，接受治療的50%癌症病人有不同程度的疼痛，70%晚期癌症病人認為癌痛是主要症狀，30%具有難以忍受的劇烈疼痛WHO目標早在80年代初，WHO就把腫瘤的預防，早期診斷，根治治療、姑息和止痛治療列為四大重點規劃WHO提出，在全世界範圍內2000年達到“使癌症病人無痛”的目標然而，時至今日，許多發達國家據此目標仍有差距基本人權2001年2月，在澳大利亞悉尼召開的第2屆亞太地區疼痛控制會議（APSPC）上，學者們提出：“消除疼痛是患者的基本人權”

2002年第10屆國際疼痛大會(IASP)上達成共識：疼痛是繼血壓、體溫、呼吸、脈搏後的第五大生命體征慢性疼痛是一種疾病第五大生命體征

無痛

人與生俱來的——

基本狀態，基本權利，基本需求。

無痛：現代醫學的重要組成部分，尤其是腫瘤學的重要組成部分，現代醫生的重要工作內容，尤其是腫瘤科醫生的重要工作內容

疼痛的定義世界衛生組織（WHO,1979年）和國際疼痛學會（IASP,1986年）為疼痛下的定義是：“疼痛是組織損傷或潛在組織損傷所引起的不愉快感覺和情感體驗”

疼痛是一種主觀感受，是一種與組織損傷或潛在組織損傷有關的體驗；是身體某個部位或某些部位的感覺。是一種情緒體驗不快的異常體驗也可以是疼痛。有時無組織損傷或類似病理原因存在時，許多人也會訴說疼痛。所以儘管我們承認絕大部分疼痛有近似的軀體原因，但疼痛通常還是一種心理狀態影響患者疼痛感受的因素

總疼痛軀體因素虛弱症狀癌症癌症以外的病理因素治療後的副作用（手術、放療、化療等）抑鬱憤怒焦慮失去社會地位失去職業地位和收入失去在家庭中的作用慢性疲勞及失眠失望毀容等煩惱的官僚主義朋友不來探望延誤診斷沒有醫生易怒治療失敗對醫院及護理之家恐懼害怕疼痛、害怕死亡擔心家庭、家庭經濟失去尊嚴及對身體的控制力精神不安、對今後喪失信心

癌痛的治療

癌症疼痛的原因及分類

癌痛分類及處理分類和範例所占比例主要處理腫瘤侵犯所致的疼痛70~80%抗腫瘤、引流、鎮痛腫瘤侵犯骨骼抗腫瘤所致的疼痛10~20%鎮痛、對症處理與腫瘤相關的疼痛8%鎮痛、對症處理非腫瘤或治療所致的疼痛8%鎮痛、對症處理

癌痛的評估

癌痛的評估原則：相信病人主訴

疼痛是一種主觀感受，應始終強調患者本人才是自身疼痛的體驗者和表述者。任何人，包括經治醫師都不能主觀臆斷，越俎代庖。全面評估疼痛動態評估疼痛

癌痛評估內容和方法1、疼痛部位和範圍2、疼痛性質3、疼痛程度：0~10數字分級法（NRS）主訴疼痛的程度分級法（VRS）視覺模擬法（VAS）4、疼痛發作時間及頻率5、疼痛發作相關因素6、疼痛對生活品質的影響7、疼痛治療史

癌痛治療

癌痛治療方法1、病因治療：抗癌治療、手術治療、化療、放療、生物治療及針對其他病因治療、合併症或伴發症治療2、鎮痛藥物治療：癌痛主要治療方法3、非藥物治療：心理、物理治療4、神經阻滯及神經外科治療藥物鎮痛治療

藥物鎮痛治療原則——推行WHO三階梯止痛治療原則(1986)口服無創途徑給藥按階梯按時個體化治療注意具體細節

首選無創途徑（口服、經皮等）給藥口服：無創、方便、安全、經濟其他無創性途徑給藥：透皮貼劑、直腸栓劑等

按階梯給藥輕度疼痛：非甾體類抗炎藥（阿司匹林為代表）±輔助藥物中度疼痛：弱阿片類藥物（以可待因為代表）±NSAID±輔助藥物重度疼痛：強阿片類藥物（以嗎啡為代表）±NSAID±輔助藥物

非阿片類藥物±輔助藥物弱阿片類藥物±非阿片類鎮痛藥±輔助藥物強阿片類藥物±非阿片類鎮痛藥±輔助藥物疼痛輕度中度重度

按時給藥有效鎮痛，減少藥物不良反應患者的耐受性鎮痛疼痛時間

個體化給藥個體差異明顯個體化選擇藥物個體化滴定藥物劑量

注意具體細節1、監測用藥效果及不良反應2、盡可能減少藥物的不良反應3、提高止痛治療效果

藥物選擇及用藥方法1、選鎮痛藥：NSAID阿片類鎮痛藥複方製劑2、選輔助用藥

NSAID癌痛治療基礎藥物解熱、止痛、抗炎作用無耐藥性及依賴性有劑量極限性（天花板效應）近限制量療效不佳時，改用或合用阿片類

阿片類鎮痛藥癌痛治療基礎藥物供選擇種類多，劑型多無劑量限制性（無天花板效應）劑量滴定個體差異明顯首選無創途徑給藥癌症止痛中常用的阿片類製劑嗎啡即釋片嗎啡控/緩釋片美施康定/美菲康芬太尼緩釋貼劑多瑞吉羥考酮控釋劑奧施康定（雙相釋放技術）嗎啡注射劑

嗎啡是最經典的強阿片類藥物嗎啡是全球日益受到重視的強阿片類藥物WHO推薦嗎啡作為癌症止痛的代表藥物為什麼WHO推薦嗎啡作為強阿片藥物的代表治療癌症疼痛?嗎啡在世界上大多數國家和地區可以得到，價格便宜。有較深入的研究，已能從多方面瞭解其特點。如：藥代動力學方面及不良反應。已有嗎啡解毒藥－阿片受體拮抗劑納絡酮起作用時間與半衰期相等可隨時增加劑量可經多種途徑給藥

WHO認為，一個國家（地區）的嗎啡消耗量反映這個國家（地區）癌症疼痛的控制水準。反映當地政府和相關管理部門的行政能力和管理水準。世界醫用嗎啡的消耗趨勢全球醫用嗎啡消耗的趨勢1982年及以前，世界醫用嗎啡維持在低水準(2.5-3噸）自1983年後的近二十年，世界醫用嗎啡得到了迅速增長2001年全球醫用嗎啡消耗量已達29.8噸嗎啡日益受到重視的原因嗎啡是迄今為止最有效的強阿片藥之一嗎啡是最經典的強阿片藥自1982年WHO提出三階梯止痛原則，並確立了嗎啡是治療重度癌痛的首選用藥醫學的發展，對疼痛的重視也促進了嗎啡消耗量的增加中國醫用嗎啡消耗量的變化中國醫用嗎啡用量趨勢（千克）2002年全國主要麻藥品種銷售額份額美施康定

2001年兩類國家的嗎啡消耗量比較────────────────────────

類

國人口消耗量

家

────────────────────別

數百萬%kgmg／人%────────────────────────A26903.70519.52169024.0092.5B693732.65380.517640.477.5C─1295.33027.92110.160.9────────────────────────A：發達國家;B：發展中國家;C：中國A:B=51.1；A:C=150.0;B:C=2.92001各省麻醉藥品人均消費額0.20元0.03元2001各省杜冷丁銷售份額63.28%26.61%5.35%度冷丁問題癌痛治療不宜使用度冷丁；止痛作用欠佳；用於慢性疼痛會產生嚴重不良反應；不符合三階梯治療的口服原則。反復注射度冷丁的後果局部發炎硬化（皮下）組織重度纖維化（肌注）去甲呱替啶蓄積（毒性代謝產物）中樞神經系統中毒肌痙攣、震顫如癲癇發作、抽搐度冷丁

阿片類藥物滴定

即釋嗎啡滴定方案：d1固定量=嗎啡5~10mgq4h解救量=嗎啡2.5~5mgq2~4hd2總固定量=前日總固定量+前日總解救量分6次口服，即q4h解救量=當日總固定量的10%依法逐日調整劑量至疼痛≤2，改用等效量控釋阿片。

緩釋嗎啡滴定方案：d1固定量=嗎啡控釋片10~30mgq12h解救量=嗎啡即釋片2.5~5mgq2~4hd2總固定量=前日總固定量+前日總解救量分2次口服，即q12h解救量=當日總固定量的10%依法逐日調整劑量至疼痛≤2

芬太尼透皮貼劑的初始劑量滴定：d1固定量=多瑞吉25ug/h同時口服即釋嗎啡10mgq4h×2次解救量=嗎啡即釋片2.5~5mgq2~4hd4第2貼=第1貼劑量+日解救量×1/2解救量=當日固定量的10%依法逐日調整劑量至疼痛≤2嗎啡轉換成芬太尼透皮貼劑：嗎啡日劑量×1/2=多瑞吉用量（即ug/hq72h）

其他強效阿片類藥：羥考酮、美沙酮、左嗎喃、氫嗎啡酮按等效劑量換算高劑量阿片類換藥，應在計算量基礎上減50~70%

阿片類藥物劑量換算表藥物非胃腸給藥口服等效劑量嗎啡10mg30mg非胃腸:口服=1:3可待因130mg200mg非胃腸:口服=1:1.2嗎啡(口服):可待因(口服)=1:6.5羥考酮10mg嗎啡(口服):羥考酮(口服)=1:0.5芬太尼25ug/h芬太尼透皮貼劑ug/hq72h劑量透皮貼劑(透皮吸收)=口服嗎啡mg/d劑量×1/2

阿片類藥物個體劑量滴定：疼痛程度考慮劑量增加7~1050~100%4~625~50%2~325%﹤4及不良反應重滴定劑量下調25%或再評估爭取5個半衰期內滴定達到理想止痛效果

阿片類藥維持量用藥原則：達理想劑量時，改用阿片控釋劑，按時給藥備用阿片即釋劑，必要時給藥持續性疼痛定時用藥突發性疼痛時間中至重度慢性癌痛的組成

阿片類藥物不良反應防治：預防噁心嘔吐與用藥第一天同時開始用藥全程長期預防便秘個體化滴定劑量避免出現過度鎮靜備用呼吸抑制解救藥：納洛酮重器官功能不全慎用不推薦用派替啶或阿片受體拮抗/激動劑

阿片類藥物臨床應用注意事項：中度以上疼痛應早期應用，用足劑量，經常根據病情調整劑量重視阿片類藥不良反應防治疼痛加劇時增加單次量，勿隨意縮短緩釋劑給藥時間控釋片不可碾碎服用動態評估及紀錄癌痛病情及用藥情況

輔助用藥皮質類固醇抗驚厥藥抗抑鬱藥NMDA受體拮抗劑抗心律失常類

皮質類固醇抗炎止痛，改善心情增加食欲，減輕神經水腫慎長期用藥

抗驚厥藥神經病理性疼痛，對槍擊樣、撕裂樣疼痛，感覺過敏有效藥物：卡馬西平、加巴噴丁、苯妥英鈉注意：需緩慢滴定劑量，穩定顯效約需2周不良反應：嗜睡、眩暈、乏力、共濟失調、骨髓及肝功能異常

抗抑鬱藥神經病理性疼痛，改善心情及睡眠，對灼痛、麻木樣疼痛有效藥物：阿米替林、去甲阿米替林、多慮平等注意：需緩慢滴定劑量，穩定顯效約需2周不良反應：嗜睡、口幹、體位性低血壓、精神錯亂、心律異常

NMDA——N-甲基-D-天門冬氨酸受體拮抗劑提高嗎啡療效美沙酮、氯胺酮丁丙諾非

抗心律失常藥可樂定——α2-腎上腺素激動劑，口服或硬脊膜外治療神經病理性疼痛有效

疼痛類型與鎮痛藥物選擇疼痛類型疼痛程度藥物治療傷害感受性疼痛輕、中度非阿片類（需要時也可用阿片類）骨、軟組織痛重度阿片類+非阿片類內臟痛輕、中度非阿片類（需要時也可用阿片類）重度阿片類+非阿片類神經性疼痛神經壓迫阿片類+皮質醇類傳入N阻滯痛三環抗抑鬱或抗驚厥+阿片或非阿片類交感N疼痛交感神經阻滯其他顱內壓增高皮質類固醇,降顱壓肌肉痙攣肌肉鬆弛作用藥物

骨轉移疼痛的治療阿片+NSAID+雙膦酸鹽手術放療

癌痛綜合治療最大限度緩解疼痛，減少不良反應，提高QOL有目的，有計畫，有針對，個體化綜合治療

影響癌痛治療的障礙因素

醫務人員方面1、對癌痛及鎮痛治療工作不夠重視2、對癌痛評估不足3、對癌症疼痛鎮痛藥物及輔助用藥知識不足

藥品供應及管理方面1、鎮痛藥品種不能滿足臨床需要2、患者較難獲得鎮痛藥物，尤其是阿片類3、鎮痛藥品費用高，無法承受4、部分藥品未列入醫保目錄5、管理部門及相關人員過度擔心鎮痛藥品成癮及社會流弊，而忽略病人獲得藥物的正當權利6、個別管理部門有法不依、不作為；或違法。

患者及家屬方面1、缺乏癌症疼痛及鎮痛治療知識2、患者主要顧慮：不願成為吸毒者；害怕引起精神異常；擔心過早應用阿片類藥物今後無藥可用；認為使用阿片類藥就意味著接近死亡。3、擔心分散醫師對抗癌治療的注意力4、希望做一位好患者，擔心敘述疼痛會被認為不堅強

5、誤認為使用阿片類鎮痛藥物意味著癌症接近晚期6、誤認為使用阿片類鎮痛藥物意味著開始吸毒及放棄抗癌治療7、不願意告訴醫生止痛治療無效8、宗教、社會觀念及教育的影響，認為應該忍受疼痛

癌痛治療常見誤區

耐受機體對長期用藥產生適應，導致某方面藥理作用減弱1、鎮痛耐受：阿片用藥數日至數周2、對中樞抑制和噁心的耐受：阿片用藥5~7天3、對便秘的耐受：不產生

假性耐受1、病情等因素變化對藥物用量需求增加，疾病進展、藥物相互作用、換藥等2、並非機體對藥物產生耐受和適應

軀體依賴：軀體依賴是一種機體的適應狀態，臨床特徵是——停藥綜合征：焦慮、易激惹、震顫、皮膚潮紅、卡它症狀、發汗、噁心嘔吐等。

精神依賴：成癮，是一種原發性、慢性、神經生物學疾病狀態。追求欣快感，“飄”的感覺。特徵性行為：用藥失控、強迫性用藥、強烈渴求用藥、不擇手段獲取藥物等。

假性成癮：有些患者由於疼痛控制不夠，表現出與成癮類似的覓藥行為，一旦疼痛得到控制即停止。

臨床常見誤區

誤區1：非阿片類藥物比阿片類藥物更安全阿片類藥物非阿片類藥物鎮痛效果強效弱效封頂效應無有長期用藥影響胃腸、肝腎、pt無影響

誤區2：只在疼痛劇烈時才用鎮痛藥及時、按時用鎮痛藥更安全有效所需要鎮痛藥強度和劑量也最低避免出現痛覺過敏、異常疼痛等難治性疼痛

誤區3：鎮痛治療能使疼痛部分緩解即可無痛睡眠--無痛休息--無痛活動

誤區4：用阿片出現嘔吐、鎮靜等反應立即停藥除便秘，阿片不良反應大多能耐受積極治療不良反應，繼續阿片鎮痛治療

誤區5：使用呱替啶是最安全有效的藥物WHO將呱替啶列為癌痛治療不推薦用藥呱替啶鎮痛作用僅為嗎啡的1/10代謝產物去甲呱替啶半衰期長，神經毒及腎毒性

誤區6：僅終末期癌症才用最大耐受量阿片類藥

阿片類用藥劑量個體差異大對任何嚴重疼痛，不論分期及生存期，只要止痛治療需要，都可用最大耐受量阿片

誤區7：長期用阿片類藥不可避免會成癮規範化用藥成癮風險極低＜4/10000

誤區8：阿片類藥物如果廣泛使用，必然造成濫用2.2噸（80年代）22噸（90年代）

誤區9：一旦使用阿片類藥物，就可能終身需要用藥只要疼痛得到滿意控制，就可以隨時停阿片藥或換用非阿片類藥物安全停藥：嗎啡30~60mg/d停藥安全長期高劑量用藥者，減量停藥

誤區10：患者在用阿片藥物期間不能駕駛交通工具用藥初期影響認知/精神運動協調，不宜駕駛連續5~7d耐受後，可恢復安全駕駛能力