阿片类镇痛药课件

阿片类镇痛药

請思考以下問題:

1.在您的生活中曾經曆過什麼樣的疼痛?疼痛時您伴有什麼樣的反應?

2.疼痛時,您是否用過止痛藥?3.疼痛有什麼生物學意義?如果生物體沒有痛覺行不行,為什麼?關於疼痛

疼痛是一種令人不快的主觀感覺和情感上的体验，是机体受到伤害性刺激后产生的一種保護性反應。PAINCausesChronicpain30%backpain43-47%headache8-19%otherchronicdisease30%CancerpainPatientsundergoingtherapy30%Patientswithadvanceddisease70%分类：銳痛（sharp）和鈍痛（dull）

病理生理意义：疼痛對機體具有保護作用，但劇烈疼痛也可帶給病人極大痛苦，且常伴随情绪、心血管、呼吸等异常，甚至休克

临床意义：疼痛的部位和性質具有診斷意義

止痛藥物的選擇

臟器平滑肌絞痛－抗膽鹼藥血管痙攣引起的心絞痛－擴張血管藥炎症發燒慢性鈍痛－非甾體類抗炎藥劇烈難忍疼痛則用強鎮痛藥－麻醉性鎮痛藥（多數易成癮，作為麻醉品管理）抗抑鬱藥，在非抑鬱症有鎮痛作用(抑制單胺通路)卡馬西平(carbamazepine),治療三叉神經痛麥角胺(ergotamine)治療偏頭痛鎮痛藥(analgesics)

是主要作用于CNS，在不影响意识的情况下，选择性地消除或緩解痛覺及其伴有的不愉快情緒反應（如恐惧、紧张、焦虑、不安等）的药物，在镇痛时其它感觉不受影响。阿片生物鹼類（嗎啡）人工合成鎮痛藥（度冷丁等）具有鎮痛作用的其他藥18-1阿片生物鹼類鎮痛藥

阿片（opium）系罌粟科植物未成熟的蒴果漿汁的乾燥物，其含有20多種生物鹼,包括嗎啡(morphine),可待因(codeine),蒂巴因(thebaine)和罌粟堿(papaverine)。Morphine是阿片生物鹼的主要活性成分，含量高達10％。

［體內過程］吸收：口服首關效應明顯，常用皮下或注射給药。分佈：分佈全身各組織，可通過胎盤屏障，孕婦禁用。代谢：經肝臟生成活性代謝產物，半衰期：2.5-3h。排泄：主經腎臟，少量經乳汁（哺乳期婦女禁用）嗎啡

morphine藥理作用一CNS1，鎮痛、鎮靜特點：1）选择性高；镇痛时不影响意识及其他感觉2）作用强、范围广：各种痛、各部位痛均有效3）可减轻因疼痛而致的不愉快情绪反应，“痛而不苦”，提高对疼痛的耐受力4）同时还有镇静作用和欣快感，环境安静易入睡、但浅而多梦5）反复用药成瘾性：也叫成瘾性镇痛药麻醉性镇痛药镇痛机制

Morphine是通過與體內各處的特異性阿片受體結合(opioidreceptor)，模擬內源性阿片樣物質，通過突觸前抑制，減少傳導痛覺衝動的興奮性遞質（如P物質，Ach）釋放，發揮中樞性鎮痛作用。內源性阿片樣物質:

二類内源性阿片样肽:脑啡肽,内啡肽,强啡肽非肽类阿片样物质:吗啡,哌替啶Morphineactsinseveralsitestoproduceanalgesia

MorphineInhibitsdischargeof1ry.afferents?-+PrimarynociceptiveafferentDescendinginhibitorycontrol+InhibitstransmitterreleaseHyperpolarisesneuronesActivatesdescendinginhibition阿片受體密度較高的部位及其作用：1）腦室及導水管周圍灰質、脊髓羅氏膠質區、丘腦內側、這些部位都與痛刺激的傳入，感覺整合及感受有關。

與鎮痛有關。2）邊緣系統、藍斑核：與精神情緒有關。

消除疼痛所致的情緒變化、與欣快症狀有關。3）延髓孤束核，極後區：與咳嗽反射、胃液分泌、噁心、呕吐等有关。

與其對咳嗽反射，心血管、胃腸的影響有關。4）脊髓感覺神經末梢：痛覺傳入

抑制痛覺傳入，鎮痛。阿片受體主要

（mu）

（delta）

（kappa）受體與本類藥物關係密切。受體功能

受體鎮痛呼吸抑制精神情绪瞳孔缩小

＋＋＋＋欣快,鎮靜,成癮＋

＋＋＋欣快,鎮靜,成癮－

＋＋鎮靜＋

＋＋欣快＋

受體激動劑和拮抗劑：

激動劑：嗎啡－

受體，腦啡肽－

受體，内啡肽－

受體，強啡肽－

受體，埃托啡－

、

、

。

拮抗劑：納洛酮，拮抗以上三種受體。2，抑制呼吸：作用於延腦呼吸調節中樞，使呼吸頻率減慢，潮氣降低,使中樞對CO2張力反應降低。3，鎮咳：作用于延脑咳嗽中枢，抑制咳嗽反射。因嗎啡易成癮，常用可待因。4，其他中樞作用：

1）縮瞳：興奮中腦動眼神經縮瞳核，瞳孔縮小。针尖样瞳孔吗啡中毒指征之一。2）兴奋催吐化学感受区，引起恶心呕吐。3）兴奋脊髓：中毒时引起惊厥，且不宜用有脊髓兴奋作用的呼吸兴奋药解救。4）促进抗利尿激素的释放。二心血管系統

扩张血管降低血压，引起体位性低血压；脑血管擴張引起颅内压升高，颅脑损伤及颅内占位性病变病人禁用。

三平滑肌

1）胃肠道：有较强的平滑肌和括约肌张力增加，抑制消化液分泌，結果使胃腸內容物通過延緩，有較强的止泻及致便秘作用。2）胆道，泌尿道：加剧肾绞痛和胆绞痛，使胆囊內壓升高，尿瀦留。胆、肾绞痛患者不宜单独使用，要與解痙藥合用。3）大量可致支氣管痙攣、哮喘。

支氣管哮喘者忌用。Opioidreceptorsignallingm,d&kpositivelycoupledtoK+channelsviaGproteinnegativelycoupledtoadenylatecyclase&Ca++channelsviaGproteinOpioid+SmoothmuscleOpioidElectricalstimulatione.g.0.1Hz,supramaximal–

臨床應用1）鎮痛：

＊其他鎮痛藥無效的急性锐痛：

嚴重創傷、燒傷、戰傷、肿瘤晚期剧痛＊血壓正常的心梗引起的心絞痛＊內臟絞痛，須與解痙藥阿托品合用2）心源性哮喘：由于左心衰突发性急性肺水肿而引起呼吸困难，综合治疗包括：強心苷、氨茶鹼、利尿及吸氧外，靜注嗎啡可產生良好效果。

機理：①擴張外周血管，減輕心臟負荷，促 肺水肿液吸收。 ②镇静（欣快），消除紧张、焦虑、 恐惧情绪 ③降低呼吸中枢对CO2敏感性。对心源性哮喘伴休克昏迷和严重肺功能不全者禁用；支氣管哮喘禁用。3）止泻：急、慢性消耗性腹瀉：阿片酊及複方樟腦酊常用

不良反應1，副作用（治疗剂量）：恶心、呕吐、便秘、排尿困难、胆绞痛、呼吸抑制、嗜睡等。2，连续使用产生耐受性和成瘾性，停藥發生

戒斷症狀：煩躁不安、失眠、流淚、流涕、腹痛腹泻、虚脱昏迷。

禁忌症：

分娩止痛，因抑制新生兒呼吸和延長產程；

哺乳婦女止痛颅脑损伤和颅内占位病变者，因增加颅内压；急性左心衰以外的呼吸困难，支氣管哮喘和肺心病；

肝功能嚴重減退者ToleranceandDependence中毒及其解救

☆

Signsoftoxicity:

昏迷、針尖樣瞳孔、呼吸高度抑制(2-3次／分）、血压下降、休克。（死因：呼吸麻痹）

☆

Treatments:

清除毒物、人工呼吸、吸氧、纳洛酮。

可待因（codeine）

甲基嗎啡，吸收後10％在肝臟脫去甲基生成嗎啡起作用中度镇痛药，常与解热镇痛药合用起协同作用不良反应小于吗啡；欣快、成瘾也小于吗啡有效的中樞性鎮咳藥。對呼吸中樞抑制輕微。

18-2人工合成鎮痛藥本類藥物成癮性均小於嗎啡藥物：呱替啶、安那度、芬太尼，美散痛、镇痛新、二氢埃托啡

呱替啶（pethidine）又名度冷丁（dolantin）人工合成的u阿片受體激動劑；口服或im。1，藥理作用作用及原理与吗啡相似：鎮痛、鎮靜、欣快作用、呼吸抑制、心血管作用和平滑肌作用等均比嗎啡弱（約1/10），作用時間短，half-life2-4h。兴奋作用(與活性代謝物norpethidine有關)，臨床應用

鎮痛

代替嗎啡用於各種劇痛（限於其成癮性）；

麻醉前給藥；

人工冬眠（冬眠合劑：度冷丁、氯丙嗪、異丙嗪）；（年老体衰、呼吸机能不良和婴幼儿的合剂不宜加哌替啶）心源性哮喘。不良反應:

轻度不良反应，如恶心、呕吐、口干、出汗和眩晕；久用可产生耐药和成瘾；过量中毒出现呼吸抑制、昏迷等。

美沙酮（methadone）作用及原理与吗啡相似，但较弱，欣快感弱，half-life超过24h.作用緩慢消除，減弱了withdrawalsyndrome，用於戒毒原因之一。口服或注射給藥。用於慢性嚴重疼痛，如創傷、手術後和晚期癌症引起的劇痛，戒毒程式中代替海洛因或嗎啡。噴他佐辛（pentazocine）又名鎮痛新作用原理：屬於部分激動劑，激動

、

受體，但對

受體有弱拮抗作用。2．藥理特點鎮痛作用為嗎啡的1/3，呼吸抑制為嗎啡的1/2，大剂量有焦虑、幻觉等（激动

受體）。最大特點是成癮性小，已列入非麻醉品管理。3．

临床应用口服注射均有效，主要用於慢性劇痛。阿片受體拮抗劑(Opioidantagonists)

☆

納洛酮(naloxone)；納曲酮(naltrexone)钠络酮（naloxone）結構近似嗎啡，對阿片受體親和力強於嗎啡和腦啡肽。對４種阿片受體亞型均有阻斷作用，可以迅速翻轉阿片类药物作用，解除呼吸抑制，使血压上升。阿片成癮者，納絡酮可使之立即出現戒斷症狀。［臨床應用］

1.阿片類藥物急性中毒解救.2.抗休克（主要是感染中毒性休克）理论根据：内啡肽是休克因子

抑制心血管系統

使血壓下降.3.研究工具药.曲马朵(tramadol)

特點：鎮痛強度類似噴他佐辛，起效快，治療量無呼吸抑制。亦不影響心血管功能，不產生便秘等副作用用於中、重度疼痛。可能有成癮性.可用於分娩鎮痛，對胎兒呼吸無影響。

阿片受體拮抗劑

(Opioidantagonists)

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納洛酮(naloxone)

☆

納曲酮(naltrexone)鈉絡酮（naloxone）結構近似嗎啡，對阿片受體親和力強於嗎啡和腦啡肽。對４種阿片受體亞型均有阻斷作用，可以迅速翻轉阿片类药物作用，解除呼吸抑制，使血压上升。阿片成癮者，納絡酮可使之立即出現戒斷症狀。應用：1.阿片类药物急性中毒解救.2.抗休克（主要是感染中毒性休克）理论根据：内啡肽是休克因子

抑制心血管系統

使血压下降.3.研究工具药.

癌痛鎮痛三階梯療法世界卫生组织提出2000年達到在全世界範圍內“使癌症病人不痛”的目标，我国卫生部1991年4月下達了關於我國開展“癌症病人三級止痛階梯治療”工作的指示。