当恙虫病遇上放射性脑病

细微之处见精神福建省立医院神经内科詹自雄病史简介

患者，男，56岁，平潭人，农民主诉：发热6天，反应迟钝4天，2016-11-11平车入院。既往：8年前诊断“鼻咽癌”并行放、化疗，具体不详，发现“高血压病”1年。个人史：吸烟20余年，平均20支／日，戒烟8年。无嗜酒。婚育史、家族史等无特殊现病史6天前出现发热，体温最高达39.5℃，伴咳嗽、咳痰

当地诊所输液治疗4天出现反应迟钝，时有答非所问，伴小便失禁，偶头痛，仍发热、咳嗽县医院予查肺CT，脑MRI,予拉氧头孢、阿昔洛韦治疗

入院前4天当地胸部CT`入院前4天当地医院颅脑MRI平扫T2FlairT2Flair入院前4天当地医院颅脑MRA入院查体T38.0℃P73次／分R19次／分BP130／71mmHg全身淋巴结未触及肿大，全身关节无肿大双肺呼吸音粗，可闻及少许湿性啰音；心率73次/分，律齐，无杂音。腹肌软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢无浮肿。专科体检

神志清楚，言语稍含糊，反应迟钝、查体欠合作；理解力、定向力、计算力、记忆力均减退，MMSE评分6分。双睑裂对称，双眼球活动自如，双瞳孔等大等圆，Ф2.5mm，对光灵敏。双侧额纹、鼻唇沟对称。双耳粗侧听力下降，伸舌居中。咽部查体不合作四肢肌张力、肌力、腱反射正常。感觉、共济运动检查欠配合。双侧病理征阴性，颈抗3横指，双侧克氏征阳性。辅助检查炎症指标血RT：WBC10.7×10^9/L,N86.3%,PLT82×10^9/LPCT

1.68ng/mL；CRP64.30mg/L；NAP254分生化指标ALB27g/L，AST67U/L，余大致正常。肌钙蛋白、BNP正常凝血功能PT14.9s，APTT47.5s,FIB3.19g/L,ATⅢ71.0%，FDP42.1цg/ml，D-D10.39mg/L。免疫指标自免全套:ANA1：320阳性(+)，颗粒型阳性(+)，ENA弱阳(+)，抗Ro-52弱阳(+)，余阴性。ANCA(-)肿瘤指标CEA

5.47ng/mL，CA12592.91U/ml，CA199、NSE、甲胎蛋白、PSA正常快速进展性痴呆（RPD）代谢感染变性肿瘤免疫内分泌中风中毒/外伤感染肿瘤免疫发热高热、咳嗽、咳痰WBC、NE↑CRP、PCT↑感染肿瘤吸烟鼻咽癌颞叶病灶？免疫遗传颞叶病灶？脑膜刺激征CEA、CA125↑ANA、ENA、Ro52(+)初步诊断

急性发热起病快速进展性痴呆脑膜刺激征阳性颅内感染可能性大病原学？颞极责任灶？

次日查房：患者出现右侧肢体无力。查体：神志嗜睡，精神萎靡，言语含糊，查体欠合作；张口受限（家属补充：已1年）。右上肢肌张力减低，肌力0级，坠落试验阳性；右下肢较前少动，但可抬离床面，左侧肢体自主活动同前；双侧病理征阴性，余同前。病史补充入院后次日颅脑MR平扫入院后次日颅脑MR平扫+增强T2ADCDWI冠状位Flair增强冠状位增强颅脑MRI增强脑膜强化颅内感染脑梗死细菌（10-25%）结核（13%）梅毒（10%）艾滋（1-3%）真菌、寄生虫、支原体、立克次体（个案报道）MateenFJetal.LancetInfectDis.2014Sep;14(9):869-80诊疗经过一元论原则病原学检查抗结核抗体（-）结核感染T细胞斑点试验（-）艾滋病抗体（-）梅毒抗体阴性（-）TORCH（-）呼吸道病原体全套（-）。压力142mmH2O白细胞计数6×10^6/L淋巴细胞88.0%单核细胞12%葡萄糖2.54mmol/L氯121mmol/L腺苷脱氨酶11U/L总蛋白650mg/L细菌、抗酸杆菌涂片阴性墨汁染色阴性细菌、真菌培养阴性入院后腰穿结果予阿昔洛韦、舒普深、拜阿司匹林、立普妥、补液营养支持等对症处理。3天后患者右肢无力逐渐恢复到大致正常，对答、言语有所改善，但仍反应迟钝、高热反复，食欲差。诊疗经过头颈部CTA鼻咽癌放疗的远期并发症颅周损伤口干、龋齿、张口困难、皮肤色素沉着、颈部皮肤纤维化、甲减、颈部动脉重度狭窄（50-70%）神经系统损伤颅神经损伤、放射性脑病(颞极常见)、放射性颈髓病垂体功能减退朱奕等.鼻咽癌放疗后颈动脉狭窄的临床分析[J].中国癌症杂志,2010(03):207-211诊疗经过鼻咽癌放疗后并发症脑梗死颈动脉窄听力下降张口困难颞极病灶颅内感染二元论颅内感染的病原体追问病史，患者平素工作是牧羊（恙虫病？莱姆病？布氏病？）仔细查体发现左侧腋窝下有一皮肤小破溃，溃疡中间还点脓苔恙虫病抗体阳性！！！特征性表现--焦痂与溃疡010203恙虫病性脑膜炎/脑膜脑炎是最常见的神经系统并发症，89%有软脑膜炎据报道通过尸检发现1/3病例有脑胶质结节形成,临床表现无特异性，多在恙虫病感染的急性期，以发热、头痛、意识障碍为主要表现，查体可见脑膜刺激征阳性，磁共振增强部分可见脑膜强化。脑脊液压力可正常或者增高；细胞数可正常或者轻度升高；多以淋巴细胞为主，糖和氯化物正常，蛋白轻到中度升高，因此主要需要与病毒性相鉴别。JNeurolNeurosurgPsychiatry.2015Jul;86(7):761-6最后诊断恙虫病恙虫病立克次体性脑膜脑炎多发性脑梗死迟发型放射性脑病放射性颈动脉病变放射性咬肌病变肺部感染高血压病3级（极高危）鼻咽癌放、化疗后电解质代谢紊乱（低钾、低钠）加用多西环素抗立克次体后体温迅速恢复正常，1周后认知功能恢复正常（MMSE评分25分）3月