2025年度个人医疗费用分期支付协议书4篇

20XX专业合同封面COUNTRACTCOVER20XX专业合同封面COUNTRACTCOVER甲方：XXX乙方：XXXPERSONALRESUMERESUME2025年度个人医疗费用分期支付协议书本合同目录一览第一条协议双方基本信息1.1协议甲方1.2协议乙方第二条协议标的2.1医疗费用种类2.2医疗费用金额2.3医疗费用支付期限第三条分期支付方式3.1分期支付次数3.2每期支付金额3.3支付时间3.4支付方式第四条利息及费用4.1利息计算方法4.2费用计算方法4.3利息及费用支付方式第五条逾期支付5.1逾期支付定义5.2逾期支付责任5.3逾期支付利息计算第六条合同解除6.1合同解除条件6.2合同解除程序6.3合同解除后果第七条争议解决7.1争议解决方式7.2争议解决机构7.3争议解决程序第八条法律适用8.1适用法律8.2适用法院第九条合同生效9.1生效条件9.2生效时间9.3生效地点第十条其他约定10.1通知方式10.2合同附件10.3合同变更10.4合同终止第十一条违约责任11.1违约情形11.2违约责任11.3违约赔偿第十二条合同解除后的处理12.1解除后的费用处理12.2解除后的医疗费用处理12.3解除后的利息及费用处理第十三条合同的修改与补充13.1修改程序13.2补充程序13.3修改与补充的效力第十四条合同的终止14.1终止条件14.2终止程序14.3终止后果第一部分：合同如下：第一条协议双方基本信息1.1协议甲方（1）姓名：_______（2）身份证号码：_______（3）联系方式：_______1.2协议乙方（1）机构名称：_______（2）法定代表人：_______（3）联系方式：_______第二条协议标的2.1医疗费用种类（1）门诊费用（2）住院费用（3）药品费用2.2医疗费用金额（1）总金额：_______元（2）已支付金额：_______元2.3医疗费用支付期限（1）分期支付次数：_______期（2）每期支付金额：_______元（3）支付时间：自协议签订之日起_______天内第三条分期支付方式3.1分期支付次数（1）第一期：_______元，支付时间：_______（2）第二期：_______元，支付时间：_______（3）以此类推，一期：_______元，支付时间：_______第四条利息及费用4.1利息计算方法（1）按月利率_______%计算（2）逾期支付利息按月利率_______%计算4.2费用计算方法（1）手续费：按分期支付金额的_______%收取（2）逾期支付手续费：按逾期支付金额的_______%收取4.3利息及费用支付方式（1）利息及费用与分期支付金额同期支付（2）逾期利息及费用单独支付第五条逾期支付5.1逾期支付定义（1）自约定支付日期起超过_______天未支付分期支付金额或利息及费用5.2逾期支付责任（1）乙方应向甲方支付逾期支付金额的_______%作为违约金5.3逾期支付利息计算（1）逾期支付利息按月利率_______%计算，自逾期之日起至实际支付之日止第六条合同解除6.1合同解除条件（1）协议甲方或乙方单方违约（2）协议双方协商一致6.2合同解除程序（1）一方提出解除合同，另一方同意（2）签订解除合同书面文件6.3合同解除后果（1）解除合同后，尚未支付的分期支付金额及利息、费用一并清偿（2）解除合同后，双方互不承担违约责任第七条争议解决7.1争议解决方式（1）友好协商（2）仲裁7.2争议解决机构（1）双方协商确定的仲裁机构7.3争议解决程序（1）一方提出争议，另一方在_______天内答复（2）争议双方协商达成一致，签订书面协议（3）争议双方协商不成，提交仲裁机构仲裁第八条法律适用8.1适用法律本协议的订立、效力、解释、履行、终止及争议的解决均适用中华人民共和国法律。8.2适用法院凡因本协议引起的或与本协议有关的任何争议，应提交协议签订地人民法院管辖。第九条合同生效9.1生效条件本协议自双方签字（或盖章）之日起生效。9.2生效时间本协议自_______年_______月_______日起生效。9.3生效地点本协议生效地点为协议签订地。第十条其他约定10.1通知方式（1）协议甲方通知乙方的方式：_______（2）协议乙方通知甲方的方式：_______10.2合同附件本协议附件如下：（1）_______（2）_______（3）_______10.3合同变更本协议的任何变更必须以书面形式进行，并由双方签字（或盖章）确认。10.4合同终止（1）分期支付完成且无逾期支付情况时，本合同终止。（2）因本合同第七条所述原因解除合同时，本合同终止。第十一条违约责任11.1违约情形（1）甲方未按约定支付分期支付金额或利息及费用。（2）乙方未按约定提供服务或提供的服务不符合约定标准。11.2违约责任（1）违约方应承担违约责任，包括但不限于支付违约金、赔偿损失等。（2）违约金按未支付金额的_______%计算。11.3违约赔偿（1）因违约给对方造成的损失，违约方应全额赔偿。（2）赔偿金额应包括但不限于直接经济损失、间接经济损失、合理的律师费等。第十二条合同解除后的处理12.1解除后的费用处理（1）解除合同后，尚未支付的分期支付金额及利息、费用一并清偿。（2）解除合同后，双方互不承担违约责任。12.2解除后的医疗费用处理（1）已发生的医疗费用，按实际发生额结算。（2）解除合同后，甲方应继续享受乙方提供的医疗服务。第十三条合同的修改与补充13.1修改程序（1）协议双方协商一致，对合同进行修改。（2）修改内容以书面形式进行，并由双方签字（或盖章）确认。13.2补充程序（1）协议双方协商一致，对合同进行补充。（2）补充内容以书面形式进行，并由双方签字（或盖章）确认。13.3修改与补充的效力本合同的修改与补充与本合同具有同等法律效力。第十四条合同的终止14.1终止条件（1）分期支付完成。（2）双方协商一致解除合同。（3）本合同约定的其他终止条件。14.2终止程序（1）一方提出终止合同，另一方同意。（2）签订终止合同书面文件。14.3终止后果（1）合同终止后，双方互不承担违约责任。（2）合同终止后，尚未支付的分期支付金额及利息、费用一并清偿。第二部分：第三方介入后的修正第一条第三方定义1.1第三方是指在甲乙双方签订的《2025年度个人医疗费用分期支付协议书》中，除甲乙双方以外的任何个人或机构，包括但不限于中介方、担保方、保险公司、监管机构等。第二条第三方介入情形（1）甲乙双方协商一致，邀请第三方参与本协议的履行；（2）根据本协议的约定，第三方作为担保方或保险公司介入；（3）因甲乙双方发生争议，需要第三方调解或仲裁；（4）法律法规或政策要求第三方介入。第三条第三方责任限额（1）以本协议约定的甲乙双方各自责任为基础；（2）第三方介入的具体情形；（3）第三方提供的担保或保险金额；（4）法律法规或政策的规定。第四条第三方责权利4.1第三方的权利：（1）根据本协议的约定，享有相应的权利；（2）在甲乙双方发生争议时，有权提出调解或仲裁申请；（3）在法律法规或政策允许的范围内，享有其他权利。4.2第三方的义务：（1）按照本协议的约定，履行相应的义务；（2）在甲乙双方发生争议时，提供必要的协助；（3）遵守法律法规和政策，不得违反公序良俗；（4）在法律法规或政策允许的范围内，履行其他义务。第五条第三方与其他各方的划分说明5.1第三方与甲方的划分：（1）第三方与甲方之间的权利义务关系，由双方另行签订协议约定；（2）本协议中未明确约定的权利义务，由甲乙双方自行协商解决。5.2第三方与乙方的划分：（1）第三方与乙方之间的权利义务关系，由双方另行签订协议约定；（2）本协议中未明确约定的权利义务，由甲乙双方自行协商解决。5.3第三方与甲乙双方共同的权利义务：（1）第三方在本协议中承担的义务，甲乙双方均有权要求第三方履行；（2）第三方在本协议中享有的权利，甲乙双方均有权要求第三方行使。第六条第三方介入后的额外条款及说明（1）甲方应向第三方提供必要的资料和证明，以便第三方履行其职责；（2）乙方应配合第三方的工作，包括但不限于提供相关资料、接受调查等；（3）第三方在履行职责过程中，应遵守保密原则，不得泄露甲乙双方的商业秘密。6.2第三方介入后的责任承担：（1）第三方在履行职责过程中，因自身原因造成甲乙双方损失的，由第三方承担相应的赔偿责任；（2）第三方在履行职责过程中，因甲乙双方的原因造成损失的，由甲乙双方各自承担相应的责任；（3）第三方在履行职责过程中，因不可抗力原因造成损失的，根据不可抗力影响程度，由甲乙双方分担损失。6.3第三方介入后的争议解决：（1）甲乙双方与第三方之间发生争议，应通过协商解决；（2）协商不成的，可提交第三方指定的调解机构进行调解；（3）调解不成的，可提交仲裁机构仲裁或向人民法院提起诉讼。第七条第三方介入后的合同变更7.1第三方介入后，甲乙双方可就本协议进行必要的变更，但变更内容不得违反法律法规和政策；7.2本协议的变更应以书面形式进行，并由甲乙双方及第三方签字（或盖章）确认。第八条第三方介入后的合同终止8.1第三方介入后，本协议的终止条件、程序和后果按照本协议的约定执行；8.2第三方介入后，本协议的终止不影响甲乙双方与第三方之间另行签订的协议的效力。第九条本附加条款的生效本附加条款自甲乙双方签字（或盖章）之日起生效，与本协议具有同等法律效力。第三部分：其他补充性说明和解释说明一：附件列表：1.甲方身份证复印件要求：身份证复印件需清晰可辨，包含身份证正面和反面信息。说明：用于证明甲方身份和有效联系方式。2.乙方营业执照复印件要求：营业执照复印件需清晰可辨，包含营业执照正本信息。说明：用于证明乙方合法经营身份。3.医疗费用清单要求：医疗费用清单需详细列出医疗费用种类、金额、支付时间等。说明：用于明确双方约定的医疗费用支付内容。4.分期支付计划表要求：分期支付计划表需明确分期支付次数、每期支付金额、支付时间等。说明：用于明确双方约定的分期支付方式。5.利息及费用计算公式要求：利息及费用计算公式需明确计算方法、利率、费率等。说明：用于明确双方约定的利息及费用计算方式。6.争议解决协议要求：争议解决协议需明确争议解决方式、机构、程序等。说明：用于明确双方在发生争议时的解决途径。7.第三方介入协议要求：第三方介入协议需明确第三方介入情形、职责、权利义务等。说明：用于明确第三方在协议中的角色和责任。8.合同变更协议要求：合同变更协议需明确变更内容、生效时间、生效地点等。说明：用于明确合同变更的具体事项。9.合同终止协议要求：合同终止协议需明确终止条件、程序、后果等。说明：用于明确合同终止的具体事项。说明二：违约行为及责任认定：1.甲方违约行为及责任认定违约行为：未按约定支付分期支付金额或利息及费用。责任认定：甲方应向乙方支付逾期支付金额的_______%作为违约金，并赔偿乙方因此遭受的损失。2.乙方违约行为及责任认定违约行为：未按约定提供服务或提供的服务不符合约定标准。责任认定：乙方应向甲方支付违约金，并赔偿甲方因此遭受的损失。3.第三方违约行为及责任认定违约行为：第三方未按协议约定履行其职责。责任认定：第三方应向甲乙双方承担相应的违约责任，包括赔偿损失、支付违约金等。示例说明：若甲方未按约定支付第一期分期支付金额，则甲方应向乙方支付逾期支付金额的_______%作为违约金，并赔偿乙方因此遭受的损失。若乙方提供的医疗服务不符合约定标准，导致甲方遭受损失，则乙方应向甲方支付违约金，并赔偿甲方因此遭受的损失。若第三方作为担保方未按协议约定履行担保责任，导致甲乙双方遭受损失，则第三方应向甲乙双方承担相应的违约责任。全文完。2025年度个人医疗费用分期支付协议书1合同编号_________一、合同主体1.甲方：[甲方名称]，地址：[甲方地址]，联系人：[甲方联系人]，联系电话：[甲方联系电话]。2.乙方：[乙方名称]，地址：[乙方地址]，联系人：[乙方联系人]，联系电话：[乙方联系电话]。二、合同前言2.1背景：鉴于甲方因医疗需求产生的医疗费用，为减轻甲方经济负担，双方经友好协商，达成分期支付协议。2.2目的：本协议旨在明确甲方与乙方在医疗费用分期支付方面的权利、义务，确保双方合法权益得到保障。三、定义与解释3.1专业术语：本协议中涉及的专业术语，应按照相关法律法规及行业惯例进行解释。3.2关键词解释：（1）医疗费用：指甲方因疾病、意外伤害等原因产生的医疗费用，包括但不限于住院费、手术费、药品费、检查费等。（2）分期支付：指乙方按照协议约定，分若干期向甲方支付医疗费用的方式。（3）违约金：指因一方违约行为导致对方遭受损失，违约方应向守约方支付的一定金额的赔偿。四、权利与义务4.1甲方的权利和义务：（1）甲方享有接受乙方分期支付医疗费用的权利。（2）甲方应按约定提供真实、完整的医疗费用相关资料。（3）甲方应按时支付每期应付款项。（4）甲方应遵守国家法律法规及医院规定，配合乙方进行分期支付。4.2乙方的权利和义务：（1）乙方享有按照协议约定分期支付医疗费用的权利。（2）乙方有权要求甲方提供真实、完整的医疗费用相关资料。（3）乙方应按时、足额支付每期应付款项。（4）乙方应遵守国家法律法规及医院规定，配合甲方进行分期支付。五、履行条款5.1合同履行时间：本协议自双方签字盖章之日起生效，分期支付期限为[分期支付期限]年。5.2合同履行地点：甲方住所地及乙方指定地点。5.3合同履行方式：甲方按约定提供医疗费用相关资料，乙方按约定分期支付医疗费用。六、合同的生效和终止6.1生效条件：本协议经双方签字盖章后生效。6.2终止条件：（1）合同期限届满，分期支付完毕。（2）甲方或乙方提出终止协议，并经双方协商一致。（3）因不可抗力导致合同无法履行。6.3终止程序：终止协议应书面通知对方，并经双方签字盖章确认。6.4终止后果：（1）合同终止后，双方应按照约定结算剩余款项。（2）合同终止后，如一方违约，应承担相应的违约责任。（3）合同终止后，双方应相互协助，妥善处理与合同相关的事宜。七、费用与支付7.1费用构成（1）住院治疗费用：包括床位费、护理费、治疗费、药品费、手术费等。（2）门诊治疗费用：包括检查费、检验费、治疗费、药品费等。（3）其他医疗费用：包括但不限于康复治疗费、交通费、伙食补助费等。7.2支付方式甲方医疗费用的支付方式如下：（1）分期支付：甲方同意将医疗费用分[分期支付次数]期支付，每期支付金额为[每期支付金额]。（2）银行转账：甲方应将每期应付款项通过银行转账方式支付至乙方指定账户。7.3支付时间第一期：[支付时间]第二期：[支付时间]一期：[支付时间]7.4支付条款（1）甲方应在每期支付时间前将款项足额转入乙方指定账户。（2）如甲方未按时支付款项，乙方有权要求甲方支付逾期付款利息，利率为[逾期付款利率]。（3）如因甲方原因导致支付失败，甲方应承担由此产生的所有费用。八、违约责任8.1甲方违约（1）如甲方未按时支付分期款项，除应支付逾期付款利息外，还应向乙方支付违约金，违约金为每期应付款项的[违约金比例]%。（2）如甲方提供虚假医疗费用相关资料，乙方有权解除本协议，并要求甲方承担由此产生的全部费用。8.2乙方违约（1）如乙方未按时支付分期款项，除应支付逾期付款利息外，还应向甲方支付违约金，违约金为每期应付款项的[违约金比例]%。（2）如乙方故意隐瞒或篡改医疗费用相关资料，甲方有权解除本协议，并要求乙方承担由此产生的全部费用。8.3赔偿金额和方式（1）违约方应按照本协议约定支付违约金。（2）如违约行为给对方造成损失的，违约方还应承担相应的赔偿责任。九、保密条款9.1保密内容本协议中涉及的所有商业秘密、技术秘密、个人隐私等信息均为保密内容。9.2保密期限本协议签订之日起至协议终止后[保密期限]年。9.3保密履行方式（1）双方应采取一切必要措施，确保保密内容的保密性。（2）未经对方同意，任何一方不得向任何第三方泄露保密内容。十、不可抗力10.1不可抗力定义不可抗力是指不能预见、不能避免并不能克服的客观情况，包括自然灾害、政府行为、社会异常事件等。10.2不可抗力事件（1）地震、洪水、台风等自然灾害。（2）战争、动乱、政府禁令等政府行为。（3）罢工、停工、疫情等社会异常事件。10.3不可抗力发生时的责任和义务（1）发生不可抗力事件，双方应及时通知对方。（2）在不可抗力事件持续期间，双方应暂停履行本协议。（3）不可抗力事件结束后，双方应尽快恢复履行本协议。10.4不可抗力实例（1）新冠疫情。（2）地震导致医院停诊。十一、争议解决11.1协商解决双方应友好协商解决本协议履行过程中发生的争议。11.2调解、仲裁或诉讼如协商不成，任何一方均可向有管辖权的人民法院提起诉讼，或向[仲裁机构名称]申请仲裁。十二、合同的转让12.1转让规定未经对方同意，任何一方不得转让本协议项下的权利和义务。12.2不得转让的情形（1）涉及国家安全、公共利益的。（2）涉及他人合法权益的。（3）法律法规禁止转让的。十三、权利的保留13.1权力保留（1）本协议的签订并不意味着甲方放弃对乙方医疗费用的追索权。（2）本协议的签订并不影响甲方在法律允许的范围内采取其他措施追讨医疗费用。13.2特殊权力保留（1）在乙方违约的情况下，甲方保留终止本协议的权利。（2）在不可抗力事件发生时，甲方保留要求乙方承担相应责任的权利。十四、合同的修改和补充14.1修改和补充程序（1）本协议的修改和补充应书面通知对方，并经双方签字盖章确认。（2）未经双方书面同意，任何一方不得单方面修改或补充本协议。14.2修改和补充效力本协议的修改和补充与本协议具有同等法律效力。十五、协助与配合15.1相互协作事项（1）双方应相互配合，共同确保本协议的顺利履行。（2）在履行本协议过程中，如遇特殊情况，双方应积极协商解决。15.2协作与配合方式（1）双方应按照本协议约定，及时、准确地向对方提供相关信息。（2）双方应积极履行各自义务，确保本协议的履行。十六、其他条款16.1法律适用本协议适用中华人民共和国法律。16.2合同的完整性和独立性本协议构成双方就分期支付医疗费用事宜的完整协议，任何口头协议或先前的书面协议与本协议不一致之处，以本协议为准。16.3增减条款（1）本协议的任何增减条款，均需书面形式并由双方签字盖章确认。（2）未经双方书面同意，任何一方不得单方面增减本协议条款。十七、签字、日期、盖章甲方（签字）：______________________日期：____年____月____日乙方（签字）：______________________日期：____年____月____日甲方（盖章）：______________________日期：____年____月____日乙方（盖章）：______________________日期：____年____月____日附件及其他说明解释一、附件列表：1.甲方身份证明文件（复印件）。2.乙方身份证明文件（复印件）。3.医疗费用清单及相关医疗证明材料。4.银行转账记录。5.不可抗力事件证明材料。6.争议解决过程中产生的相关文件。二、违约行为及认定：1.甲方违约：未按时支付分期款项。提供虚假医疗费用相关资料。未按照约定提供真实、完整的医疗费用相关资料。2.乙方违约：未按时支付分期款项。故意隐瞒或篡改医疗费用相关资料。未按时足额支付每期应付款项。违约行为的认定以双方签字盖章的协议内容为准。三、法律名词及解释：1.不可抗力：指不能预见、不能避免并不能克服的客观情况，如自然灾害、政府行为、社会异常事件等。2.违约金：指因一方违约行为导致对方遭受损失，违约方应向守约方支付的一定金额的赔偿。3.仲裁：指双方在争议发生前或发生后达成协议，自愿将争议提交仲裁机构进行裁决。4.诉讼：指一方当事人向法院提起诉讼，请求法院对争议进行审理和判决。四、执行中遇到的问题及解决办法：1.问题：甲方未按时支付分期款项。解决办法：乙方应及时提醒甲方，并按照协议约定收取逾期付款利息。2.问题：乙方未按时支付分期款项。解决办法：甲方应及时提醒乙方，并按照协议约定收取逾期付款利息。3.问题：提供虚假医疗费用相关资料。解决办法：一旦发现虚假资料，双方应立即终止协议，并追究相关责任。4.问题：不可抗力事件发生。解决办法：双方应按照协议约定处理不可抗力事件，如暂停履行协议或调整履行期限。5.问题：争议无法通过协商解决。解决办法：双方可申请仲裁或诉讼解决争议。多方为主导的条款说明解释一、增加第三方合同主体的基础上。重新详细规划第三方的责权利等相关条款1.第三方责任：第三方应确保其提供的分期支付服务符合相关法律法规和行业标准。第三方应对其分期支付过程中的错误或遗漏承担责任。2.第三方权利：第三方有权要求甲方按照协议约定及时提供医疗费用相关资料。第三方有权在甲方违约时，按照协议约定采取相应的措施。3.第三方义务：第三方应保护甲方的个人信息和隐私。第三方应确保分期支付款项的安全和及时到账。4.第三方赔偿：如第三方因自身原因导致甲方遭受损失，第三方应承担相应的赔偿责任。二、以乙方的权益为主导，以乙方的责权利为优先，增加乙方的权利条款以及乙方的多种利益条款，同时增加甲方的违约及限制条款1.乙方权利：乙方有权要求甲方按照协议约定提供真实的医疗费用信息。乙方有权在甲方违约时，暂停或终止分期支付服务。2.乙方利益条款：乙方有权在甲方提前偿还分期款项时，根据协议约定收取提前还款利息。乙方有权在甲方违约时，要求甲方支付违约金。3.甲方的违约及限制条款：如甲方未按时提供医疗费用信息，乙方有权要求甲方支付违约金。如甲方在分期支付期间，未经乙方同意，改变医疗费用信息，乙方有权要求甲方支付违约金。三、以甲方的权益为主导，以甲方的责权利为优先，增加甲方的权利条款以及甲方的多种利益条款，同时增加乙方的违约及限制条款1.甲方的权利：甲方可要求乙方提供分期支付服务的详细说明和费用计算。甲方可要求乙方在分期支付期间，对医疗费用信息进行保密。2.甲方的利益条款：甲方可要求乙方在分期支付期间，对医疗费用信息进行定期更新。甲方可要求乙方在分期支付完成后，提供分期支付服务报告。3.乙方的违约及限制条款：如乙方未按时提供分期支付服务，甲方有权要求乙方支付违约金。如乙方在分期支付期间，泄露甲方医疗费用信息，乙方应承担相应的法律责任。全文完。2025年度个人医疗费用分期支付协议书2合同目录一、协议概述1.协议名称2.协议签订日期3.协议签订地点4.协议签订双方5.协议生效日期二、协议背景1.患者基本情况2.患者疾病情况3.医疗费用情况4.分期支付原因三、分期支付计划1.分期支付总额2.分期支付期限3.分期支付方式4.分期支付起始日期5.分期支付截止日期四、分期支付款项1.首期付款金额2.每期付款金额3.逾期付款处理4.付款方式5.付款时间五、违约责任1.逾期付款责任2.未按期支付责任3.未经允许更改支付方式责任4.协议终止责任六、保密条款1.保密内容2.保密期限3.保密义务七、争议解决1.争议解决方式2.争议解决地点3.争议解决机构4.争议解决程序八、协议解除1.协议解除条件2.协议解除程序3.协议解除通知4.协议解除后事宜九、协议生效与修改1.协议生效条件2.协议修改程序3.协议修改通知4.协议修改生效日期十、法律适用1.适用法律2.法律解释3.法律变更十一、协议附件1.患者病历2.医疗费用清单3.分期支付计划表4.其他相关文件十二、其他条款1.通知方式2.通知送达地址3.协议未尽事宜4.协议解除后争议处理十三、协议签署1.签署人2.签署日期3.签署地点4.签署手续十四、协议附件清单1.附件1：患者病历2.附件2：医疗费用清单3.附件3：分期支付计划表4.附件4：其他相关文件合同编号_________一、协议概述1.协议名称：2025年度个人医疗费用分期支付协议书2.协议签订日期：2025年1月1日3.协议签订地点：北京市朝阳区4.协议签订双方：甲方：（患者）乙方：医疗管理5.协议生效日期：自双方签字盖章之日起生效二、协议背景1.患者基本情况：姓名：身份证号码：11010119900307联系电话：138001380002.患者疾病情况：患有某种疾病，需要接受治疗3.医疗费用情况：预计医疗费用总额为人民币50,000元4.分期支付原因：因经济状况，同意分期支付医疗费用三、分期支付计划1.分期支付总额：人民币50,000元2.分期支付期限：12个月3.分期支付方式：每月支付4,166.67元4.分期支付起始日期：2025年1月2日5.分期支付截止日期：2025年12月31日四、分期支付款项1.首期付款金额：人民币4,166.67元2.每期付款金额：人民币4,166.67元3.逾期付款处理：逾期付款超过3天，每日加收逾期付款金额的1%作为滞纳金逾期付款超过30天，乙方有权解除协议，并要求甲方一次性支付全部剩余款项4.付款方式：银行转账5.付款时间：每月1日前五、违约责任1.逾期付款责任：甲方未按期支付款项，应承担相应的违约责任乙方有权采取法律手段追讨欠款2.未按期支付责任：甲方未按期支付款项，应向乙方支付滞纳金乙方有权暂停或终止提供医疗服务3.未经允许更改支付方式责任：甲方未经乙方同意，擅自更改支付方式，应承担相应的违约责任乙方有权要求甲方恢复原支付方式4.协议终止责任：协议终止后，甲方未支付的全部款项，乙方有权追讨协议终止后，双方应妥善处理剩余医疗服务事宜六、保密条款1.保密内容：协议内容、患者病情、分期支付计划等2.保密期限：自协议签订之日起至协议终止后5年3.保密义务：双方对本协议内容负有保密义务，不得向任何第三方泄露双方应采取必要措施，确保保密信息的保密性七、争议解决1.争议解决方式：协商解决2.争议解决地点：北京市朝阳区3.争议解决机构：无4.争议解决程序：双方应友好协商解决争议如协商不成，任何一方均有权向争议解决地点的法院提起诉讼八、协议解除1.协议解除条件：甲方经济状况发生重大变化，无法继续履行分期支付义务乙方未能按照协议约定提供医疗服务双方协商一致决定解除协议2.协议解除程序：双方应书面通知对方解除协议协议解除后，双方应结清剩余款项3.协议解除通知：甲方解除协议，应提前30日书面通知乙方乙方解除协议，应提前30日书面通知甲方4.协议解除后事宜：协议解除后，双方应妥善处理剩余医疗服务事宜协议解除后，乙方应退还甲方已支付的款项中超出实际医疗费用的部分九、协议生效与修改1.协议生效条件：双方签署协议并签字盖章协议内容符合法律法规规定2.协议修改程序：双方协商一致，对协议内容进行修改修改后的协议内容应书面通知对方修改后的协议自双方签字盖章之日起生效3.协议修改通知：修改协议内容，应提前通知对方修改后的协议应重新签字盖章4.协议修改生效日期：修改后的协议自双方签字盖章之日起生效十、法律适用1.适用法律：中华人民共和国合同法2.法律解释：协议内容如有歧义，按通常含义进行解释3.法律变更：如法律法规发生变更，协议内容应符合新的法律法规规定十一、协议附件1.附件1：患者病历2.附件2：医疗费用清单3.附件3：分期支付计划表4.附件4：其他相关文件十二、其他条款1.通知方式：通过书面通知或电子邮件方式2.通知送达地址：甲方：，北京市朝阳区路号乙方：医疗管理，北京市朝阳区路号3.协议未尽事宜：由双方另行协商解决4.协议解除后争议处理：按第八章争议解决方式处理十三、协议签署1.签署人：甲方（患者）：乙方（医疗管理）：代表：2.签署日期：2025年1月1日3.签署地点：北京市朝阳区4.签署手续：双方签字盖章十四、合同附件清单1.附件1：患者病历2.附件2：医疗费用清单3.附件3：分期支付计划表4.附件4：其他相关文件甲方（患者）签字：____________日期：____________________乙方（医疗管理）签字：____________日期：____________________多方为主导时的，附件条款及说明一、当甲方为主导时，增加的多项条款及说明：1.甲方责任条款：甲方应确保提供的个人信息真实、准确、完整。甲方在分期支付过程中，如需变更联系方式，应及时通知乙方。甲方如因自身原因导致分期支付中断，应承担相应的违约责任。2.甲方医疗行为条款：甲方应遵守医院规定，配合医生进行治疗。甲方如因自身原因未按医嘱进行治疗，导致病情恶化，甲方自行承担责任。3.甲方保险条款：甲方如已购买医疗保险，应将保险信息告知乙方，并确保乙方在分期支付过程中代为申请保险理赔。甲方应承担保险理赔未到位的部分，并在分期支付协议中明确。4.甲方资料提供条款：甲方应在协议签订后，及时向乙方提供相关医疗资料，包括但不限于病历、费用清单等。甲方提供的资料如有虚假，甲方承担相应法律责任。5.甲方争议处理条款：甲方与乙方在履行协议过程中发生争议，应友好协商解决。协商不成，甲方可向协议签订地人民法院提起诉讼。二、当乙方为主导时，增加的多项条款及说明：1.乙方责任条款：乙方应确保分期支付方案的合理性和可行性。乙方在分期支付过程中，应定期向甲方提供支付进度报告。乙方如因自身原因导致分期支付中断，应承担相应责任。2.乙方医疗服务条款：乙方应按照协议约定，为甲方提供优质医疗服务。乙方如因自身原因导致服务质量下降，甲方有权要求乙方进行整改。3.乙方费用调整条款：如遇政策调整或市场波动导致医疗费用发生变化，乙方有权在协议约定的范围内进行调整。费用调整需提前通知甲方，并经甲方同意后方可实施。4.乙方资料审核条款：乙方在分期支付过程中，有权对甲方提供的医疗资料进行审核。乙方如发现甲方提供的资料有误，有权要求甲方及时更正。5.乙方争议处理条款：乙方与甲方在履行协议过程中发生争议，应友好协商解决。协商不成，乙方可向协议签订地人民法院提起诉讼。三、当有第三方中介时，增加的多项条款及说明：1.中介责任条款：中介机构应确保在协议签订、履行过程中，遵守法律法规。中介机构应对双方提供的信息保密，不得泄露给第三方。2.中介费用条款：中介机构提供的服务费用由双方协商确定，并在协议中明确。中介机构应在协议签订后，向双方收取服务费用。3.中介协调条款：中介机构应在协议签订后，协助双方解决履行协议过程中产生的争议。中介机构有权对双方提供的信息进行审核，确保信息真实、准确。4.中介争议处理条款：中介机构与双方在履行协议过程中发生争议，应友好协商解决。协商不成，中介机构可向协议签订地人民法院提起诉讼。5.中介退出条款：如中介机构在协议履行过程中，发现自身无法继续履行职责，应提前通知双方，并协助双方寻找新的中介机构。中介机构退出协议后，双方应继续履行协议约定。附件及其他补充说明一、附件列表：1.附件1：患者病历2.附件2：医疗费用清单3.附件3：分期支付计划表4.附件4：其他相关文件（包括但不限于身份证复印件、银行账户信息、保险合同等）二、违约行为及认定：1.违约行为：甲方未按期支付分期款项。乙方未按期提供医疗服务或服务质量不符合约定。任何一方未按协议约定提供或更改联系方式。任何一方未按协议约定提供或更改支付方式。任何一方泄露协议内容或患者信息。2.违约行为的认定：甲方未按期支付分期款项，经乙方催告后仍未支付的，视为违约。乙方未按期提供医疗服务或服务质量不符合约定，经甲方提出后仍未改善的，视为违约。任何一方未按协议约定提供或更改联系方式，导致对方无法及时联系到的，视为违约。任何一方未按协议约定提供或更改支付方式，导致对方无法正常支付的，视为违约。任何一方泄露协议内容或患者信息，经对方提出后仍未采取保密措施的，视为违约。三、法律名词及解释：1.合同法：指调整合同关系的法律规范，包括合同的订立、效力、履行、变更、解除和终止等。2.保密义务：指合同当事人对合同内容或相关信息负有保守秘密的义务。3.争议解决：指合同当事人在合同履行过程中发生的争议，通过协商、调解、仲裁或诉讼等方式解决。4.滞纳金：指因逾期付款而向债权人支付的一定比例的违约金。四、执行中遇到的问题及解决办法：1.问题：甲方经济状况发生变化，无法继续支付分期款项。解决办法：双方协商调整分期支付计划或寻求其他融资方式。2.问题：乙方服务质量下降，甲方不满意。解决办法：甲方有权要求乙方改善服务质量，如不满意可解除协议。3.问题：协议履行过程中出现争议。解决办法：双方协商解决，协商不成可申请仲裁或诉讼。五、所有应用场景：1.个人医疗费用分期支付。2.患者因经济原因无法一次性支付医疗费用。3.医疗机构提供分期支付服务，以吸引更多患者。4.第三方中介机构参与，提供支付和协调服务。全文完。2025年度个人医疗费用分期支付协议书3合同编号_________一、合同主体1.甲方：[甲方名称]地址：[甲方地址]联系人：[甲方联系人]联系电话：[甲方联系电话]2.乙方：[乙方名称]地址：[乙方地址]联系人：[乙方联系人]联系电话：[乙方联系电话]二、合同前言2.1背景和目的鉴于甲方因个人医疗费用需要，希望与乙方签订本协议，以分期支付方式解决医疗费用问题。双方本着公平、自愿、诚实信用的原则，经友好协商，达成如下协议。2.2合同依据本协议依据《中华人民共和国合同法》、《中华人民共和国消费者权益保护法》等相关法律法规制定。三、定义与解释3.1专业术语（1）分期支付：指甲方将医疗费用按约定的期限分期支付给乙方。（2）违约金：指甲方未按约定时间支付分期款项时，应向乙方支付的一定比例的违约金。（3）解除协议：指甲乙双方协商一致或一方违反协议约定，终止本协议的行为。3.2关键词解释（1）医疗费用：指甲方因疾病、受伤等原因产生的医疗费用，包括但不限于住院费、手术费、检查费、药品费等。（2）分期付款：指甲方将医疗费用按照约定的期限分期支付给乙方。四、权利与义务4.1甲方的权利和义务（1）甲方有权要求乙方按照本协议约定，分期支付医疗费用。（2）甲方应按时足额支付分期款项，不得逾期。（3）甲方有权要求乙方提供分期支付证明，以备相关证明之用。4.2乙方的权利和义务（1）乙方有权要求甲方按照本协议约定，分期支付医疗费用。（2）乙方应保证分期支付款项的安全、合法，不得挪用、侵占。（3）乙方应按照约定时间将分期款项支付给甲方。五、履行条款5.1合同履行时间本协议自双方签字盖章之日起生效，分期支付期限为[分期支付期限]，甲方应在约定的时间内支付分期款项。5.2合同履行地点本协议履行地点为：[履行地点]5.3合同履行方式甲方应按照约定的期限和金额，通过银行转账、现金或其他约定的方式支付分期款项。六、合同的生效和终止6.1生效条件本协议经甲乙双方签字盖章后生效。6.2终止条件（1）本协议履行完毕，甲方已支付全部医疗费用。（2）甲乙双方协商一致，同意终止本协议。（3）因不可抗力等原因，导致本协议无法继续履行。6.3终止程序（1）甲乙双方协商一致，同意终止本协议的，应签订终止协议，明确双方的权利和义务。（2）因一方违约导致本协议无法继续履行的，守约方有权要求违约方承担违约责任。6.4终止后果（1）本协议终止后，甲乙双方应按照约定支付已支付款项。（2）本协议终止后，甲乙双方应按照相关法律法规处理剩余的医疗费用。（3）本协议终止后，甲乙双方应按照约定处理终止后的债权债务关系。七、费用与支付7.1费用构成（1）门诊费用：包括挂号费、诊疗费、检查费、检验费、治疗费等。（2）住院费用：包括床位费、护理费、药品费、手术费、材料费等。（3）其他医疗费用：包括但不限于康复治疗费、营养费、交通费等。7.2支付方式（1）银行转账：甲方应将分期款项通过银行转账方式支付至乙方指定账户。（2）现金支付：甲方可选择在约定的时间和地点向乙方支付现金。7.3支付时间（1）首次支付：自本协议生效之日起[首次支付天数]日内支付。（2）后续支付：每[支付周期]支付一次，每次支付金额为[每次支付金额]。7.4支付条款（1）甲方应确保支付款项的准确性和及时性。（2）乙方应在收到甲方支付款项后，向甲方出具收款凭证。（3）如甲方逾期支付，乙方有权按照约定收取逾期付款的违约金。八、违约责任8.1甲方违约（1）甲方未按约定时间支付分期款项的，应向乙方支付[违约金比例]%的违约金。（2）甲方未按约定支付全部医疗费用的，乙方有权要求甲方一次性支付剩余费用。8.2乙方违约（1）乙方未按约定提供分期支付服务的，应向甲方支付[违约金比例]%的违约金。（2）乙方挪用甲方支付款项的，应立即返还挪用款项，并支付相应的违约金。8.3赔偿金额和方式（1）违约方应按照本协议约定支付违约金。（2）违约行为给对方造成损失的，违约方应承担赔偿责任。九、保密条款9.1保密内容本协议涉及的所有商业秘密、技术秘密、客户信息等均为保密内容。9.2保密期限本协议的保密期限自协议签订之日起至[保密期限]。9.3保密履行方式（1）双方应采取合理措施保护保密内容的安全。（2）未经对方同意，任何一方不得向任何第三方泄露保密内容。十、不可抗力10.1不可抗力定义本协议所称不可抗力，是指不能预见、不能避免并不能克服的客观情况。10.2不可抗力事件（1）自然灾害，如地震、洪水、台风等。（2）政府行为，如政策调整、战争、封锁等。（3）社会异常事件，如罢工、骚乱等。10.3不可抗力发生时的责任和义务（1）不可抗力事件发生后，双方应及时通知对方。（2）因不可抗力事件导致本协议无法履行的，双方互不承担责任。10.4不可抗力实例（1）新冠病毒疫情及其防控措施。（2）国家政策调整导致的医疗费用支付方式变化。十一、争议解决11.1协商解决双方发生争议时，应友好协商解决。11.2调解、仲裁或诉讼协商不成时，任何一方均可向有管辖权的人民法院提起诉讼或向仲裁机构申请仲裁。十二、合同的转让12.1转让规定未经对方同意，任何一方不得转让本协议项下的权利和义务。12.2不得转让的情形（1）本协议涉及的个人隐私信息。（2）本协议涉及的商业秘密。十三、权利的保留13.1权力保留（1）本协议的签订不构成乙方对甲方医疗费用的任何担保。（2）乙方保留对甲方医疗费用的审查权和决定权。13.2特殊权力保留（1）乙方有权在甲方未按时支付分期款项时，采取必要的措施，包括但不限于催收、法律诉讼等。（2）乙方有权在甲方违约时，终止本协议，并要求甲方支付全部未付费用及违约金。十四、合同的修改和补充14.1修改和补充程序对本协议的任何修改或补充，均应以书面形式进行，并由双方签字盖章。14.2修改和补充效力经双方签字盖章的修改或补充协议，与本协议具有同等法律效力。十五、协助与配合15.1相互协作事项双方应相互协作，共同完成本协议约定的各项事宜。15.2协作与配合方式（1）甲方应按照乙方的要求提供必要的文件和信息。（2）乙方应按照甲方的合理要求，提供必要的协助和支持。十六