临床路径与单病种质量管理制度

临床路径与单病种质量管理制度

第一章总则

第一条为提高医疗质量，保障医疗平安，指导各科室更好的开

展临床路径工作，依据卫生部《临床路径管理指导原则》等文件要求,

特制定本管理制度。

其次条各科室临床路径工作依据此制度执行。

其次章临床路径的组织管理

第三条临床路径管理委员会由医院院长和分管医疗工作的副院

长分别任正、副主任及各临床及医技科室主任、相关职能科室主任及

专家委员会成员任成员。

第四条管理委员会履行以下职责：

（一）临床路径开发与实施的规划和相关制度；

（二）协调临床路径开发与实施过程中遇到的问题；

（三）确定实施临床路径的病种；

（四）审核临床路径文本；

（五）组织临床路径相关的培训工作；

（六）审核临床路径的评价结果与改进措施。

第五条临床路径指导评价小组由分管医疗工作的副院长任组

长，相关职能部门（医务基、护理部、财务部）主任任成员。指导评

价小组日常工作由医务部负责。

第六条指导评价小组履行以下职责：

（一）对临床路径的开发、实施进行技术指导；

（二）制订临床路径的评价指标和评价程序；

（三）对临床路径的实施过程和效果进行评价和分析；

（四）依据评价分析结果提出临床路径管理的改进措施。

第七条各科室成立实施小组，由实施临床路径的临床科室主任

任组长，护理长任副组长，该临床科室医疗、护理人员和相关科室人

员任成员。临床路径实施小组履行以下职责：

（一）负责临床路径相关资料的收集、记录和整理；

（二）负责提出科室临床路径病种选择建议，会同药剂科、检验

科、放射科、超声科、财务部等制订临床路径文本；

（三）结合临床路径实施状况，提出临床路径文本的修订建议；

（四）参加临床路径的实施过程和效果评价与分析，并依据临床

路径实施的实际状况对科室医疗资源进行合理调整。

第八条各科室实施小组设立个案管理员，由临床科室科秘书担

当。个案管理员履行以下职责：

（一）负责实施小组与管理委员会、指导评价小组的日常联络；

（二）牵头临床路径文本的起草工作；

（三）指导每日临床路径诊疗项目的实施，指导经治医师分析、

处理患者变异，加强与患者的沟通；

（四）依据临床路径实施状况，定期汇总、分析本科室医护人员

对临床路径修订的建议，并向实施小组报告。

第三章临床路径的选择与制订

第九条各科室应当依据以下原则选择实施临床路径的病种：

（一）外科专业以卫生部《外科10个病种县医院版临床路径》并

结合本院实际状况选择5个以上病种进入临床路径。

（二）内科、妇产科、儿科选择本科常见病、多发病广2个病种

进入临床路径，但其中必需选择急性心肌梗死、急性心力衰竭、社区

获得性肺炎（包括1岁以上的儿童）、脑梗死、剖宫产等5个病种，每

一病种至少年收治总数达20例以上。

（三）治疗方案相对明确，技术相对成熟，诊疗费用相对稳定，

疾病诊疗过程中变异相对较少；

第四章临床路径的实施

第十条各科室在临床路径实施前应当对有关医务人员进行相关

培训，每季度将培训内容、有关反馈状况、开展例数上报医务部，培训

内容应当包括：

（一）临床路径基础理论、管理方法和相关制度；

（二）临床路径主要内容（包括详细用药、帮助检查等）、实施方

法和评价制度。

第十一条临床路径一般应当依据以下流程实施：

（一）经治医师完成患者的检诊工作，会同科室个案管理员对住

院患者进行临床路径的准入评估，并经科室临床路径实施小组探讨后

实施；

（二）符合准入标准的，依据临床路径确定的诊疗流程实施诊疗,

依据临床路径表单开具诊疗项目，向患者介绍住院期间为其供应诊疗

中和病程记录中，记录应当真实、精确、简明。

（二）分析：经治医师应当与个案管理员交换看法，共同分析变

异缘由并制订处理措施。

（三）报告：经治医师应当刚好向实施小组报告变异缘由和处理

措施，并与科室相关人员交换看法，并提出解决或修正变异的方法。

（四）探讨：对于较一般的变异，可以组织科内探讨，找出变异

的缘由，提出处理看法；也可以通过探讨、查阅相关文献资料探究解

决或修正变异的方法。对于临床路径中出现的困难而特殊的变异，应

当组织相关的专家进行重点探讨。

第五章医、护、技、药相关科室协调与分工

第十五条、医疗分工：

（一）负责临床路径相关资料的收集、记录和整理。

（二）负责提出科室临床路径病种选择建议，会同药学、临床检

验、影像及财务等部门制订临床路径文本。

（三）结合临床路径实施状况，提出临床路径文本的修订建议。

（四）参加临床路径的实施过程和效果评价与分析，并依据临床

路径实施的实际状况对科室医疗资源进行合理调整。

（五）刚好反馈临床路径运行状况。

第十六条护理分工：

（一）帮助医师进行各种诊疗工作，负责实行各种检验标本。

（二）细致执行各项护理制度，护理常规和技术操作规程，正确

执行医嘱，精确刚好地完成各项护理工作，做好查对及交接班工作防

止差错、事故的发生。

（三）做好基础护理、心理护理、饮食护理和服药护理。在护师

指导下努力驾驭运用护理程序，实施整体护理。

（四）经常巡察病房，密切视察与记录危重患者的病情变更，如

发觉异样状况应刚好报告。

第十七条检验科分工：

（一）遵医嘱细致做好路径病人各项体检的检验和登记工作。

（二）严格执行质控标准与制度，细致履行技术操作规程，核对

检验结果，负责特殊检验的技术操作，定期校正检验试剂、仪器，严

防差错事故。

（三）负责剧毒药品、宝贵器材的管理和检验材料的请领、报销

等工作。

（四）细致做好收集和实行标本、登记发送报告单工作细致核

对，做到正确无误。

（五）做好检验登记工作，担当确定的检验器材的洗刷、做好消

毒隔离工作。

第十八条放射科分工：

（一）细致做好路径病人的检查和登记工作。

（-）负责路径病人X线诊断和放射线治疗工作，按时完成诊断

报告，遇有疑难问题，刚好请示上级医师。

（三）参加临床路径相关会议和临床病例探讨会。

（四）加强与临床科室密切联系不断提高诊断符合率。

第十九条B超、心电图室分工：

（一）负责日常路径病人超及心电图的临床诊断、体检工作

并细致做好登记。

（二）参加临床路径相关会议及临床病例探讨会，提高诊断水

平。

（三）加强与临床科室联系，不断提高诊断符合率，帮助整理资

料，负责病例随访。

（四）经常对本科的仪器进行维护保养工作。

其次十条药房分工：

（一）依据临床须要编制药品选购支配，做好药品选购、保

管、供应工作。

（二）指导和参加药品的调配、制剂工作，组致执行各项规章制

度和技术操作规程，严防差错事故。

（三）按分工负责药品的预算、清领、分发、保管、选购、报

销、回收、登记、统计工作。

（四）检查毒、麻、限剧、宝贵药品和其他药品运用、管理工作,

发觉问题刚好探讨处理，并向上级报告。

第六章临床路径的信息平台管理

其次十一条完善临床路径信息管理平台，对临床路径做到实时

监测。

（一）按月统计临床路径各项指标。

（二）帮助临床科室制作临床路径模板及维护模板。

（三）留意平安，加强维护，定期检测病毒，保证数据平安和设

备正常运行。

（四）按时完成处方结算。

（五）负责各科室微机维护保养工作

第七章临床路径评价与改进

其次十二条实施小组每月常规统计病种评价相关指标的数据

（开展例数、费用、变异率等），并上报指导评价组。指导评价组每季

度对临床路径实施的过程和效果进行评价、分析并提出质量改进建议。

临床路径实施小组依据质量改进建议制订质量改进方案，并刚好上报

指导评价组。

其次十三条临床路径实施的过程评价内容包括：相关制度的制

订、临床路径文本的制订、临床路径实施的记录、临床路径表的填写、

患者退出临床路径的记录及正负性变异等。

其次十四条手术患者的临床路径实施效果评价应当包括以下内

容：预防性抗菌药物应用的类型、预防性抗菌药物应用的天数、非支

配重返手术室次数、手术后并发症、住院天数、手术前住院天数、住

院费用、药品费用、医疗耗材费用、患者转归状况、健康教化知晓状

况、患者满意度等。

其次十五条非手术患者的临床路径实施效果评价应当包括以下

内容：病情严峻程度、主要药物选择、并发症发生状况、住院天数、

住院费用、药品费用、医疗耗材费用、患者转归状况、健康教化知晓

状况、患者满意度等。

其次十六条医务科每月完成《临床路径管理检查小结》台

帐；每季度召开相关临床、护理、医技、药学、财务等科室负责人

会议，查找存在问题、提出改进措施，并进行卫生经济学分析，完成

《临床路径管理综合评估小结》台帐；

其次十七条社会工作科每年对执行临床路径管理的相关人员分

别进行满意度调查，完成《执行临床路径管理的医务人员满意度小结》

和《执行临床路径管理的患者满意度小结》台账；

其次十八条质控科每月