病案首页填写规范管理制度

病案首页填写规范管理制度1.总则为规范医院病案首页的填写，提高病案质量和管理水平，保障医疗服务质量，特订立本管理制度。2.适用范围本管理制度适用于医院全部临床科室的病案首页填写。3.要求与规范3.1病案首页填写责任3.1.1每一位医生在患者入院后，应当立刻填写病案首页，并对填写内容的准确性负责。3.1.2医生在填写病案首页时，应妥当保管填写工具，例如电子病例系统、纸质病案首页等，确保填写的真实、准确。3.1.3医生在转科、转院、出院等情况下，应及时通知相应部门，确保病案首页信息的顺利传递。3.2病案首页填写内容3.2.1患者基本信息：患者姓名：填写患者的真实姓名，确保姓名无误。性别：填写患者的性别，包含男性（M）和女性（F）。年龄：填写患者的年龄，采用岁（岁）、月（月）、天（天）的单位。入院日期：填写患者的入院日期，格式为年月日。3.2.2病历号：填写与患者相关的唯一病历号，确保与患者的身份匹配。3.2.3疾病诊断：重要诊断：填写患者入院时最重要、确诊的疾病诊断名称。其他诊断：填写患者入院时跟随存在的其他疾病诊断名称。次要诊断：填写患者入院后次于重要诊断的其他疾病诊断名称。3.2.4手术情况：手术名称：填写患者入院后进行的手术的具体名称。切口类型：填写手术切口的类型，包含切口未分类（无切口）、皮肤切口（未开腔）、皮瓣切开、开腔、腹腔镜等。手术级别：填写手术的级别，包含一级、二级、三级等。手术日期：填写患者进行手术的具体日期，格式为年月日。3.2.5医疗费用：自费金额：填写患者自费部分的医疗费用金额。基本医疗保险金额：填写患者基本医保部分的医疗费用金额。其他医疗保险金额：填写患者其他商业保险等的医疗费用金额。公费金额：填写患者公费部分的医疗费用金额。3.3病案首页填写流程3.3.1入院科室填写：由接诊医生或科室护士负责填写患者入院当日的病案首页。3.3.2转科科室填写：患者转科时，原科室负责核对和修正病案首页，并及时传递给转科科室。3.3.3出院科室填写：患者出院前，由出院科室医生依据患者的实际情况填写病案首页。3.4病案首页质量评估3.4.1定期抽查：医院质控部门定期对病案首页进行抽查检查，评估填写质量和完整性。3.4.2协查评估：依据医疗保险部门的要求，医院工作人员要乐观搭配供应病案首页的复印件以供评估。3.4.3病案首页修改：如发现填写错误或遗漏，医生应及时修正，确保病案首页的准确性。3.5病案首页保管与归档3.5.1电子病案首页：医院应采用电子病历系统进行病案首页的电子化保管管理，确保信息不丢失。3.5.2纸质病案首页：每份病案首页都应妥当保管，依照医院的归档要求进行分类存档。3.5.3病案首页归档期限：依照国家有关规定，病案首页的归档保管期限为30年。4.监督与考核4.1医院质控部门将定期对各科室的病案首页进行抽查评估，对存在问题的科室进行督促整改。4.2医院将组织定期的培训和考试，提升医生们的病案首页填写本领和质量。5.附则5.1对于有意不按规范填写病案首页的医生，医院将依照相关规定进行纪律处分。5.2本管理制度自发布之日起生效，如有需要修改，将依据实际情况进行调