上海日间医疗实践和思考

上海日间手术发展的实践与思考赵蓉上海申康医院发展中心上海医院协会日间手术管理专业委员会国内日间手术发展迎来巨大契机

日间手术发展沿革2012年国家卫计委牵头组建中国日间手术联盟(CASA）

21世纪初,北京、上海、武汉和成都等地开始开展日间手术探索。20世纪初，苏格兰格拉斯哥儿童医院医生JAMES

NICOLL开创日间手术先河2013年中国成为成员国会员加入国际日间手术学会.开始每年组织召开学术年会1995年国际日间手术学会（InternationalAssociationforAmbulatorySurgery，IAAS）成立，开展和组织国际的日间手术政策管理、技术操作以及支撑系统的研究与交流，推动国际日间手术发展。

“中国日间手术合作联盟”(ChinaAmbulatorySurgeryAlliance）是在国家卫生计生委卫生发展研究中心支持和指导下发起成立的(2012年3月)，由国内部分卫生行政主管部门、研究机构和医疗机构等按照“求实、平等、互惠、合作”的原则自愿组成的、专门从事日间手术领域临床技术研究、管理研究、卫生政策研究、学术传播与交流和开展相关培训的全国性非政府协作组织；是国际日间手术学会(IAAS—InternationalAssociationforAmbulatorySurgery）的国家成员(2013年5月)

，是中国在该国际组织中的唯一代表。中国日间手术联盟（CASA）日间手术定义：指病人在一日（24小时）内入、出院完成的手术或操作。说明：1、日间手术是对病人有计划进行的手术和操作，不含门诊手术。2、关于日间手术住院延期病人，指特殊病例由于病情需要延期住院的病人，住院最长时间不超过48小时。2015年1、研定日间手术定义2、推荐适宜日间手术3、翻译出版《日间手术手册》（CASA）序号系统项目数1消化系统152骨科103男性生殖74眼科65耳鼻喉科56泌尿系统57内分泌48妇科29口腔2总计

56首批推荐56个适宜病种分类2012年版《全国医疗服务价格项目规范》名称和编码1、即将颁布的中国《按病种收（付）费规范》包括了58个日间医疗病种。2、正在研制中的中国“全国按疾病诊断相关分组收（付）费规范”中已经将日间手术独立DRG分组。（CASA）近年来医改最高纲领

中央深改领导小组审议，2015年5月下发：《国务院办公厅关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》

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管理体制

—运行机制

—医保支付,价格

在规范日间手术和…，逐步扩大

纳入医保支付的日间手术和…

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人事薪酬制度

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各类医疗机构协同发展的服务体系

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分级诊疗制度

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信息化建设

2015年5月国家卫生计生委、国家中医药管理局下发：《关于印发进一步改善医疗服务行动计划的通知》——“推行日间手术。医院在具备微创外科和麻醉支持的条件下，选择既往需要住院治疗的诊断明确单一、临床路径清晰、风险可控的中、小型择期手术，逐步推行日间手术，提高床位周转率，缩短住院患者等候时间。”

日间手术组织管理模式初步建立综合医改试点省份和公立改革试点城市三级医院普遍开展日间手术,力争日间手术占择期手术比例达到10%其他省份组织有条件的三级医院逐步开展日间手术,力争50%的三级医院开展,日间手术占比5%各地结合当地医疗实际,形成比较完善的日间手管理制度和诊疗标准体系2016年4月国家卫生计生委下发：《2016年深入落实进一步改善医疗服务行动计划重点工作方案》2、逐步推行日间手术。三级医院逐步推行日间手术，…，在保障医疗质量与安全的前提下，为患者提供高效的日间手术服务，…。一是主动公开日间手术病种和术式清单，…，在患者知情同意情况下，为患者实施日间手术。加强对患者健康知识宣传，引导患者逐步接受日间手术模式。二是理顺内部业务流程。为开展日间手术提供必要的设备设施、人力与物力支持，探索建立日间手术中心，…。三是以医联体为切入点，衔接分级诊疗制度。…。我委将会同有关部门制定专项工作方案。

上海推进日间手术发展的实践

2005年9月市政府批准设立的国有非营利性事业法人市级公立医院国有资产投资、管理与运营责任主体和市政府办医责任主体理事会领导下的主任负责制上海申康医院发展中心贯彻执行卫生和国资的方针、政策、规范和规划，确保正确的办医方向，办好市级医院。履行出资人职责，负责市级医院的重大决策、经营者聘任，负责对市级医院的投融资、建设和运营进行考核、评估和监控，确保政府办医宗旨的实现和国有资产运营的安全有效。推进市级公立医疗机构改革，建立有效的激励和约束机制，推进国有资产进退盘活，提高办医质量和效率。上海申康医院发展中心1437家市级医院23家市级医院（综合9家，中医4家，专科10家）4家新建郊区三级综合性医院10家合作共建医院（部管6家，部队3家，中福会1家）床位数3.61万张（29.4%），员工5.77万名（27.6%）2015年服务量门急诊6880万人次（28%），出院176万人次（48%），住院手术112万人次（60%）上海申康医院发展中心市级医院学科人才建设医院管理队伍建设信息化建设缓解人民群众就医突出问题市级医院基本建设战略规划管理全面预算管理院长绩效考核资产监管审计监督医院运行管理平台探索建立专业化的现代医院管理制度便民服务中心日间医疗整合门诊多学科诊疗急救绿色通道，急诊综合ICU一体化改善服务，提高质量，控制费用，便民利民社会需求：住院难、手术难技术进步：手术、麻醉、护理康复、医院管理公益性：降低平均住院天数、降低患者疾病经济负担医院发展内生需求：提高效率、提高质量、调整业务结构、有利于加快学科建设同行比较：国际经验发展动因医院差异：适宜病种、适宜患者、医疗技术条件、管理水平地区差异：诊疗习惯、医院补偿机制、支付方式6家医院→28家医院试点部分简单病种→推荐适宜病种范围→逐步推广现场交流会或座谈会总结形成相关规范因地制宜试点先行，逐步推进实践历程：试点先行，逐步示范推广实践历程：规范化与发挥医院自主创新相结合中心层面加强规范化建设—明确日间手术范围、流程及管理要求，为医院推进工作提供指导—2006年《关于在市级医院开展日间手术试点工作的通知》—2012年《关于加强日间手术管理的指导性意见》—2014年，组织专家编写《市级医院日间手术手册》，并开展地方标准化预研制项目《医院日间手术管理规范》—参与中国日间手术合作联盟的组建及国际日间手术学会学术交流发挥医院自主创造性

—医院自主选择日间手术的

管理形式：集中式与分散式

管理相结合—医院自行论证本院病种范围—通过临床管理优化项目鼓励

试点医院积极探索，完善优

化流程管理和质量管理of14规范基本服务流程和管理要求结合本院实际情况，组织专家制定相关规范保障医疗质量和医疗安全是开展日间手术的基本底线13实践历程：加强医疗质量和医疗安全管理中心层面医院层面包括日间手术流程、病种范围、医生准入资质等，落实四准入（手术准入、麻醉准入、主刀医师准入、患者准入）、三评估（术前评估、出复苏室评估、出院评估）、一随访（出院后随访）等Ⅰ.启动试点启动：2006年借鉴国内外相关经验，组织制订《市级医院开展日间手术的指导性意见》，有组织、有计划、分步骤地组织开展试点日间手术定义（描述+列举）：择期手术病人于入院当天手术，并于24小时内出院/需要使用全套的手术室设备和（或）实行全身麻醉/不包括门诊小手术和内镜检查/列举6个专科50多个病种的具体参照术式管理模式：探索集中式管理或分散式管理模式流程管理：设计门诊到病房再到出院随访等流程人员准入和管理：成立日间手术小组，由医生、护士和麻醉师组成保障机制：鼓励制定有利于开展日间手术的分配和考核机制首批试点：市一、仁济、新华、儿童、儿中心、眼防中心推进：2012年，在总结（开展日间手术的市级医院已达15家）和开展课题调研的基础上，下发《关于加强日间手术管理的指导性意见》和《市级医院开展日间手术的建议手术范围》。以提高管理效率为目标，着力推进日间手术集中式管理以患者安全和医疗质量为核心，合理界定日间手术范围以流程管理为重点，为患者提供便捷的日间手术服务部门设置和人员管理：独立设置、专职管理、人员相对固定、配备专门客服人员、倾斜的分配考核机制规模布局：原则上为留观床位，10-15张床位配置一间手术室、综合服务区功能流程管理：功能定位、信息互联、执行核心制度、手术分级管理、出院随访设备配置：层流手术室、麻醉设备、日间病房床位标准患者选择和安全管理：全麻>65岁，手术时间<3小时，家中有成人陪伴至2015年底，28家医院，日间手术床位725张，20家医院集中式管理2015年1-10月完成病例数10.17万例，同比增长24%，日间手术占择期住院手术的比例平均为18%Ⅱ.面上推进《市级医院开展日间手术的建议手术范围》

骨科（13）腱鞘松解术，短管状骨切开复位内固定术，手指黄色瘤摘除术，髌骨内固定反出术，鹰嘴拔钉术，掌指关节拔钉(一节)，扳机指(一节)，双、三踝关节拔钉，安迪氏钉拔出术，掌、跖骨拔钉，单踝、前臂拔钉，拔三刃钉、三枚钉，腕足背囊肿切除术普通外科（7）乳房肿块单纯切除术，副乳切除术，多发腺瘤摘除术，腹壁肿瘤切除术，混合痔环切术，（双侧）腋臭切除术，甲状腺活检术妇产科（8）子宫颈息肉切除术，子宫颈粘连分解术，分段诊刮术，子宫颈扩张术，清宫术，（高危）人工流产术，处女膜切开术，前庭大腺囊肿切除术泌尿外科（10）尿道镜、膀胱镜，包皮环切术，尿道肉阜切除术，阴囊肿块切除术，经尿道膀胱电灼术、碎石术，输尿管镜，肾造瘘(穿刺)术，睾丸切除术，附睾切除术，鞘膜翻转或切除术眼科（9）超声乳化白内障摘除术，白内障超声乳化吸除＋人工晶体植入术，泪鼻道吻合术，垂直斜视矫正术，角膜穿孔修补术，人工晶体悬吊术，虹膜切除术，眼球摘除术(单纯)，球结膜切开冲洗术五官科（5）鼻前庭疣摘除术，鼻下甲电凝固术，副耳切除术，耳前瘘管摘除术，纤维喉镜手术整形科（6）疤痕切除术(小、中)，腹部整形术(切开法)，杯状再整形术，驼峰鼻整形术，招风耳整形术，切痣术(中)小儿外科（3）鞘状突高位结扎术，脐茸切除术，肛门脓肿切开引流术——平均住院天数下降，外科服务效率提高试点期间，开展日间手术的54个病种在实行日间手术前平均住院天数为2.85天，实行日间手术后平均住院天数为1.94天，下降幅度为31.9％；2008年，13家试点医院日间手术病房以占外科系统5.3％的床位，完成了12.6％的手术量，服务效率明显高于外科平均水平。——住院均次费用降低，病人负担减轻次均费用：实施日间手术后，所有病种均次费用都有所下降，幅度从15％到60％不等。如2008年有8家白内障日间手术，均次费用从7212元下降到5846元，平均下降幅度为18.9％。——病人院前等候时间显著缩短妇产科医院的宫颈科患者等待手术时间同比从6个月降低到1个月以内。初步成效

2016年一季度，对全市67家其他三级医院和二级医院开展日间手术情况进行基线调查，据统计：

开展日间手术的医院有13家，占19.4%2015年共完成日间手术15277例，占住院手术比为14.2%其他二三级医院开展情况

泌尿科膀胱镜下D-J管取出术、膀胱镜检查术、包皮环切术、输尿管镜下碎石术、输尿管体外震波碎石术、膀胱镜下碎石术（TUVP）、尿道扩张术、尿道异物取出术、肾穿刺术、输尿管镜下钬激光碎石术普外科肛周疾病：痔、肛瘘；乳房良性肿瘤；各类较大的体表肿瘤；大隐静脉曲张；结直肠息肉；腹腔镜胆囊切除术；腹股沟疝，甲状腺肿瘤骨科取除骨折内固定装置、腱鞘囊肿、指骨骨折、掌骨骨折、上肢肿物、肌腱断裂、皮肤肿物、足背囊肿妇科子宫内膜息肉、宫颈炎性疾病、子宫颈赘生物、子宫内膜增生、子宫粘膜下肌瘤、宫颈上皮内肿瘤、腹腔镜下输卵管良性病变相关手术五官科耳廓肿物、鼻血管瘤、声带息肉、咽良性肿瘤、鼻腔血管瘤、耳前瘘管、鼻出血、耳廓囊肿眼科倒睫矫正术、翼状胬肉切除术、白内障超声乳化摘除术+人工晶体植入术其他冠状动脉造影、结肠息肉肠镜手术其他二三级医院开展情况

编制《市级医院日间手术管理规范》（地方卫生标准）成立上海医院协会日间手术管理专委会

2015年9月24日成立,覆盖二、三级医院及社会办医疗机构加大部门间沟通

2014年12月将日间手术医疗费用纳入少儿住院互助基金支付范围,并明确支付范围参照申康制定的市级医院日间手术手册“适合日间手术的病种（术式）”执行开展培训、课题研究加大与国内外同行交流29

几点思考PlanningandDesigningDaySurgeryUnitTobesuccessfuladay(ambulatory)unit(centre)mustfulfiltwofundamentalcriteria：Itmustprovideoperativeservicesofhighstandardsofqualityandsafetyatleastequaltothoseofinpatientcare.Itmustbebothpatientandcostefficientsuchthatitprovideshighlevelsofpatientsatisfactionandisfinanciallysustainable.《DaySurgeryDevelopmentandPractice》InternationalAssociationforAmbulatorySurgeryDesignThereisno“bestmodel”foradayunit——However,therearetwobasicmodelsforthedesignofadayunit,namely

“racetrack”and“non-racetrack”《DaySurgeryDevelopmentandPractice》InternationalAssociationforAmbulatorySurgeryFigure1RacetrackDesign《DaySurgeryDevelopmentandPractice》InternationalAssociationforAmbulatorySurgeryFigure2Non-racetrackDesign《DaySurgeryDevelopmentandPractice》InternationalAssociationforAmbulatorySur