ICU侵袭性真菌感染患者的实验室评价

CopyrightbelongtoECCMIDConference,Anybusinesspurposesisforbidden我们通过生物标记物开始和停止抗真菌治疗吗？Canwestartorstopantifungaltherapybasedonbiomarkersdetection?EuropeanCongressofClinicalMicrobiologyandInfectiousDiseases抗真菌治疗策略诊疗策略定义预防治疗根据患者高危因素给予患者抗真菌药物预防真菌感染的发生经验性治疗对于不明原因持续粒缺（通常粒缺周期为4-7天）伴发热，且充分的抗真菌治疗无效患者。起始抗真菌治疗或调整已经给予的抗真菌治疗方案抢先治疗与经验性治疗相似，抢先治疗也是对于疑似真菌感染患者该与早期的抗真菌治疗。但是患者需要获得影像，实验室指标，或两者兼备（而不是仅仅具有发热的表现）与侵袭性真菌感染相关。符合以上标准的可以启动抢先治疗或调整抗真菌治疗方案IFI确诊治疗对应的患者为符合EORTC/MSG诊断标准中确诊和临床诊断标准ClinicalInfectiousDiseases2007;44:402–9发热驱动诊断驱动EuropeanCongressofClinicalMicrobiologyandInfectiousDiseases2个生物标记物-2个真菌-2个决策开始停止开始停止念珠菌N/AN/ABDGBDG曲霉菌GMGMBDGBDGEuropeanCongressofClinicalMicrobiologyandInfectiousDiseases你可能看见过这样的患者患者接受呼吸机治疗，哌拉西林/他唑巴坦，持续发热，其他指证平稳，没有病原菌分离反复入住ICU，继续讨论是否给予经验性的抗真菌治疗正确的决定：取决于……..这个患者接受了腹部手术吗？这个患者是否为定植？EuropeanCongressofClinicalMicrobiologyandInfectiousDiseases侵袭性念珠菌病患者的延迟治疗增加患者的死亡率住院死亡率百分比%开始抗真菌治疗时间的延迟（小时）2.ANTIMICROBIALAGENTSANDCHEMOTHERAPY,Sept.2005,p.3640–3645EuropeanCongressofClinicalMicrobiologyandInfectiousDiseases早期暴露于抗真菌治疗下是所有临床研究中改善患者生存率的最常见的手段EuropeanCongressofClinicalMicrobiologyandInfectiousDiseases不同临床研究中给出的生存率ReginaldE.Greeneetal.ClinicalInfectiousDiseases2007;44:373–9ThomasJ.Walshetal.NEnglJMed2004;351:1391-402Cornely

OAetal.NEnglJMed2007SlavinMetal.JInfectDis1995/MarrKetal2000与供体或非供体相关预防治疗氟康唑安慰剂移植后时间/年经验性治疗卡泊芬净n=556脂质体-两性霉素Bn=539P-0.04治疗后第*天抢先治疗伴/不伴微生物证据晕轮征无晕轮征预防治疗EuropeanCongressofClinicalMicrobiologyandInfectiousDiseases如能获得准确的诊断手段将史早期的抗真菌治疗得以实现EuropeanCongressofClinicalMicrobiologyandInfectiousDiseases诊断性的挑战诊断工具少，且缺乏可靠性我们欢迎“一个真菌，一个名称”但无法实现“一个真菌，一个检测”-曲霉-GM10年时间确定折点-甘露糖/甘露糖抗体对所有的真菌都好？-曲霉-GM10年时间确定折点-Beta-D-葡聚糖它的价值尚未被充分利用所有的方法都基于同样的原理放弃对确定某一病原菌表现的典型方法EuropeanCongressofClinicalMicrobiologyandInfectiousDiseases半乳甘露聚糖EuropeanCongressofClinicalMicrobiologyandInfectiousDiseases治疗起始于GM阳性-急性淋巴细胞白血病-中性粒细胞缺乏-发热>72小时-咳嗽-呼吸困难-胸膜炎1.0半乳甘露聚糖滴度值EuropeanCongressofClinicalMicrobiologyandInfectiousDiseases血清GM检测患者人群Population目的Intention干预手段InterventionSoRQoE备注Comment持续粒细胞缺乏患者和接受异基因造血干细胞移植患者（未接受预防治疗）Prolongedneutropenicpatientsandallogeneicstemcelltransplantationrecipientsnotonmoldactiveprophylaxis曲霉菌感染的诊断TodiagnoseInvasiveaspergillosis血液半乳甘露聚糖检测GalactomannaninbloodAI血液半乳甘露聚糖检测GalactomannaninbloodAII敏感性显著低于中心粒细胞缺乏患者血液恶性肿瘤患者*中心粒细胞缺乏患者PatientswithahematologicalMalignancy•Neutropenicpatients血液恶性肿瘤患者*非中心粒细胞缺乏患者PatientswithahematologicalMalignancy•Non-NeutropenicpatientsTodiagnoseInvasiveaspergillosis曲霉菌感染诊断每3-4天采集一次标本Drawsamplesevery3-4daysCIII连续两次标本GM值>0.5为准确的诊断标准；

前瞻性的GM随访需要结合HRCT和临床评估BIEuropeanCongressofClinicalMicrobiologyandInfectiousDiseases诊断性工具-beta-D-甘露聚糖患者人群Population目的Intention干预手段InterventionSoRQoE备注Comment多人群；成人ICU；血液疾病，实体器官移植Mixedpopulation:AdultICU,Hematologicaldisorders,SOT诊断侵袭性真菌感染（非曲霉特异性检测）TodiagnoseIFD(notspecificforaspergillosis)诊断性试验DiagnosticassayCII一共有4种不同的试验方法；Fungitell是唯一被美国批准病在欧洲和美国上市的产品；其他方法仅在日本上市；总体敏感性为77

%，特异性为85%特异性的问题限制了其在曲霉中的应用2个或更多的连续标本阳性：敏感性=65%；特异性=93%；包含临床研究试验方法cutoff值见存在差异：Wako试验敏感性=40-97%；特异性=51-99%监测性试验ScreeningassaysCIIEuropeanCongressofClinicalMicrobiologyandInfectiousDiseases治疗起始于GM阳性EuropeanCongressofClinicalMicrobiologyandInfectiousDiseases治疗起始于GM阳性在没有反指证的前提下，胸部CT非特异性渗出渗出疑似为真菌感染（结节，晕轮征，空腔，空气征)像侵袭性霉菌感染肺泡灌洗液-特异性检测半乳甘露聚糖，PCP，呼吸道病毒细菌（包括结核分枝杆感染）高度疑似侵袭性曲霉病气管镜发现菌丝或半乳甘露聚糖阳性（>0.5BAL或血清标本连续两次>0.5）曲霉病目标治疗B.Lissetal.Mycoses,2015,58,375–382EuropeanCongressofClinicalMicrobiologyandInfectiousDiseasesAmBiGuard监测在研究过程中患者始终接受常规的检测，用于发现侵袭性真菌感染相关的表现和症状每周进行2次GM和beta–D-葡聚糖的监测在监测过程中如果发现1个GM或beta–D-葡聚糖检测呈阳性，这相关诊断工作即开始下一步的研究和治疗疑似IFI的标准流程随即开始EuropeanCongressofClinicalMicrobiologyandInfectiousDiseasesAmBiGuard监测血清G试验或GM阳性胸部CT扫描高密度影，边界清晰的病灶，空气征或空腔正常或不符合侵袭性真菌感染诊断标准的影响学表现停止预防治疗方案；开始广谱的抗真菌治疗第二次血清GM>0.5是否鼻窦的CT扫描（根据临床判断决定是否给予检测或扫描结果的临床价值）不正常不正常评价病灶阳性阴性广谱抗真菌治疗继续检测；不给予抗真菌治疗CornelyOAetal.ASH2014EuropeanCongressofClinicalMicrobiologyandInfectiousDiseasesSECURE研究*–患者的基线病原菌（mITT）导致IFD的病原菌爱杀康唑（n=143）伏立康唑（n=129）IFD确诊/临床诊断仅获得GM阳性仅曲霉菌感染曲霉+其他酵母菌仅非曲霉菌感染酵母菌NOS29（11.2%）/114（44.2%）71（49.7%）49（34.3%）3（2.1%）5（3.5%）14（9.8%）36（14%）/93（36%）68（52.7%）39（30.2%）1（0.8%）6（4.7%）15（11.6%）a：通过DRC进行评估b：注，>90%的意向修正人群累及肺部c：血清GM：1个标本>0.7或连续2个标本为0.5-0.7；肺泡灌洗液：1个标本>1.0*SECURE为爱莎康唑上市前3期临床研究EuropeanCongressofClinicalMicrobiologyandInfectiousDiseasesGM检测转阴时停止抗真菌治疗患者生存贡献血清曲霉菌GM正常的患者血清GM试验仍然为阳性的患者血清GM值为阴性血清GM值为阳性血清GM值转阴患者Cancer2007;110:830–4.EuropeanCongressofClinicalMicrobiologyandInfectiousDiseasesECCMID专家共识：抗真菌治疗的停止（推荐C）抗真菌治疗疗程的范围巨大，同时对于支持相关推荐的证据等级较弱需要将目标治疗，挽救治疗和二级预防（以及长时间治疗的毒性问题）分开进行讨论在病情稳定同时药代动力学数据可靠的情况下，需要考虑将针剂转换为口服的序贯-疗程的长短取决于患者免疫功能的重建，是否持续的GVHD，等（如，给予二级预防）-对于包括没有临床真菌和微生物证据证明先前的疾病已经治愈的患者，需要进行临床回顾（影像学检查，或病灶形成后结痂）在一旦患者痊愈即结束相关的监测（如：影像学监测）EuropeanCongressofClinicalMicrobiologyandInfectiousDiseases1-3-beta-D-葡聚糖EuropeanCongressofClinicalMicrobiologyandInfectiousDiseasesG试验阳性为开始的抗真菌治疗与G试验检测可能的相关因素患者获取G试验标本时的各项因素各项因素的表现各项因素的未出现P值发生率（发生数量）G试验水平pg/ml（95%置信区间）发生率（发生数量）G试验水平pg/ml（95%置信区间）真菌粘膜定植菌血症入住ICU透析注射免疫球蛋白血浆，凝血因子或白蛋白患者营养状态给予抗生素治疗哌拉西林/他唑巴坦美罗培南头孢他啶万古霉素乙酰天（门）冬酰胺酶;6315999161191842210720458586.1（63.8-108）70.6（31.3-110）196（86.1-306）78.3（20.4-136）177（61.1-293）159（85.7-232）79.8（66.2-93.4）75.7（64.9-86.4）65.5(44.9-86.2)70.1(57.1-83.2)106(52.7-160)68.4(52.9-83.9)118(93.0-142)40066266866866866155849365557065763259276.2(69.0-83.4)72.3(67.3-77.4)70.6(65.8-75.4)72.2(67.2-77.2)70.9(66.0-75.7)70.1(65.4-74.9)70.7(65.3-76.0)71.0(65.4-76.6)72.5(67.4-77.6)72.7(67.3-78.1)71.2(66.3-76.1)72.5(67.3-77.8)65.7(61.5-70.0)NsNs0.0007NsNs0.0145NsNsNsNsNsNs<0.0001EuropeanCongressofClinicalMicrobiologyandInfectiousDiseasesG试验阳性为开始的抗真菌治疗：提高阈值改善检测的效果根据之前推荐的最佳阈值158pg/ml，在不同假设的IFI发病率下以及不同的G试验检查策略下阳性和阴性预测值假设的IFI发病率诊断IFI的G试验检测策略（pg/ml）G试验中位值>158单个G试验>158连续2个G试验>158PPVNPVPPVNPVPPVNPV5%8%12%15%20%0.540.660.750.800.851.00.990.990.990.980.160.240.330.390.480.990.990.990.980.980.490.620.710.770.820.990.990.980.970.96EuropeanCongressofClinicalMicrobiologyandInfectiousDiseases抢先治疗：G试验患者人群目的方法推荐强度推荐等级参考文献备注ICU患者侵袭性念珠菌病/念珠菌血症的早期治疗当G试验阳性时给予抗真菌治疗CII低特异性低敏感性高阴性预测值在以下患者中出现假阳性血率其他真菌细菌感染伤口纱布可能对PCP有用ClinMicrobiolInfect.2012Dec;18Suppl7:19-37.doi:10.1111/1469-0691.12039.EuropeanCongressofClinicalMicrobiologyandInfectiousDiseasesG试验阴性为结束的抗真菌治疗生物标记物在治疗重点评估中的统计分析（FAS）*安慰剂组米卡芬净组生物标记物nn治疗终点时患者的主要改变G试验pg/ml

念珠菌抗体AU/ml

甘露糖抗原pg/ml5410310353.0（335.7)13.1(21.4)24.2(281.3)448787-34.9(206.6)12.7(20.9)18.0(236.8)治疗终点评估

念珠菌PCR检测（%）

1057.6%895.6%在患者的FAS评估中位纳入生物标记物数据；>62.5pg/ml的阳性结果纳入；阴性结果以<62.5pg/ml计入

EuropeanCongressofClinicalMicrobiologyandInfectiousDiseasesG试验阴性为结束的抗真菌治疗2148位ICU患者中的58位具有以下因素：

-中心静脉导管（CVC）

-抗生素治疗

-具有以下因素中的2个：偷袭，手术，胰腺炎，激素/免疫抑制治疗，腹腔外营养

-具有以下因素中的2个：发热，低温，高血压，白血病，酸中毒或CRP升高接受棘白菌素治疗同时：

诊断性检测：

-第1和2天：血培养

-第1，2，3：G试验EuropeanCongressofClinicalMicrobiologyandInfectiousDiseasesG试验阴性为结束的抗真菌治疗N=85血培养阴性G试验阳性N=57（67%）血培养阳性N=7（8%）血培养阴性G试验阴性N=21（25%）EuropeanCongressofClinicalMicrobiologyandInfectiousDiseasesLFDPCRT2T细胞EuropeanCongressofClinicalMicrobiologyandInfectiousDiseases生物标记物/侧流式真菌检测设备（LFD）患者人群Population目的Intention干预手段InterventionSoRQoE备注Comment血液肿瘤和实体器官移植患者Hematologicalmalignancyandsolidorgantransplant曲霉菌感染诊断TodiagnoseInvasiveaspergillosis通过肺泡灌洗液评价LFD(回顾性研究)EvaluationofLFDusingBALsamples(retrospectivestudy)BIII在拟诊患者（probableIPA）中肺泡灌洗液的敏感率为100%，特异性为81%（PPV71%NPV100%），5位临床诊断患者获得LFD阳性诊断；无确诊患者造血干细胞移植HematopoieticstemcellTransplantation(HSCT)应用LFD通过血清标本诊断曲霉菌感染DiagnoseIALFDusingserumsamples前瞻性的对照LFD和血清GM试验对101造血干细胞移植患者的检测Prospectivescreeningin101Patientsundergoingallo-HSCTComparisontoAsp-GMtoserumBIIIIA：1确诊，9拟诊，20临床诊断1血清阳性（LFD）vs2血清标本(GM)：敏感性（GM/LFD）40%/20%特异性（GM/LFD）86.8%/97.8%诊断指数（GM/LFD）3.03/11.12免疫抑制患者（血液疾病患者65%）ImmunocompromisedPts(hematologicalMalignancies64%)曲霉菌感染诊断TodiagnoseInvasiveaspergillosis通过肺泡灌洗液评价LFD(回顾性研究)EvaluationofLFDusingBALsamples(retrospectivestudy)BIILFD,GM,BGD,PCR的敏感性介于70-88%；GM(>1.0)加LFD可以将敏感率增加到94%，GM(>1.0)加PCR可以将敏感率增加到100%(拟诊/确诊IPA患者中特异性为95-98%)Hönigletal.2012,Heldetal.2013,Hönigletal.2014EuropeanCongressofClinicalMicrobiologyandInfectiousDiseases生物标记物/侧流式真菌检测设备（LFD）LFD：一个基于交替晶和侧流电泳方法的曲霉菌快速检测手段，在获得标本20分钟内可获得半定量的检测结果EuropeanCongressofClinicalMicrobiologyandInfectiousDiseases肺泡灌洗液PCR患者人群Population目的Intention干预手段InterventionSoRQoE异基因骨髓移植患者（未给予霉菌预防治疗）PatientsundergoingallogeneicstemcellTransplantationrecipientsnotonmold-activeprophylaxis预测侵袭性曲霉菌病TopredictIA肺泡灌洗液PCRBALPCRBIIBII血液恶性肿瘤持续中性粒细胞缺乏患者；ICU患者肺移植患者PatientswithhematologicalmalignanciesandProlongedneutropeniaICUpts(mixedptsPopulations)LungTxpts诊断侵袭性曲霉菌病TodiagnoseIA肺泡灌洗液PCRBALPCR参考文献ReferenceSanguinetti,JCM,2003Rantakokko,JCM,2003Lass-Flörl,JCM,2004Musher,JCM,2004Khot,BMCInfDis,2008Frealle,EJClinMicrobInfDis,2009Bergeron,JCM,2011Luong,Transpl2011Buess,BMCInfDis,2012Reinwald,EurJHematol,2012Reinwald,JAC,2012Hönigletal,JCM2014Einsele,Lancet,1998备注Comment严格的说不同的实验检测间存在差异；在未给予抗真菌治疗患者中检测效果更好；PCR+GM能够增加特异性实验室检测EuropeanCongressofClinicalMicrobiologyandInfectiousDiseases抗真菌治疗管理-快速诊断住院侵袭性念珠菌病高危患者临床管理实践：在快速检测时代抗真菌流程所扮演的角色研究设置：前瞻列队研究患者诊断为念珠菌血症或接受全身抗真菌治疗入住大型教学医院研究终点：起始抗真菌治疗时间念珠菌种类和确诊时间抗真菌治疗的指证EuropeanCongressofClinicalMicrobiologyandInfectiousDiseases抗真菌治疗管理-快速诊断住院侵袭性念珠菌病高危患者临床管理实践：在快速检测时代抗真菌流程所扮演的角色快速检测手段的敏感性和特异性快速检测手段念珠菌的鉴定念珠菌在当前研究中的诊断率（%）检测时间敏感性特异性阳性预测值T2念珠菌反应白色念珠菌，近平滑念珠菌，克柔念珠菌，光滑念珠菌，热带念珠菌98%血培养需要几天98%98%91%MALDI-TOFMS（电泳质谱）

所有真菌100%酵母菌鉴定需要几天94%100%94%PNA-FISH98%酵母菌鉴定需要几天98%98%99%白色念珠菌，近平滑念珠菌，光滑念珠菌，热带念珠菌EuropeanCongressofClinicalMicrobiologyandInfectiousDiseasesEuropeanCongressofClinicalMicrobiologyandInfectiousDiseases抗真菌治疗管理-快速诊断住院侵袭性念珠菌病高危患者临床管理实践：在快速检测时代抗真菌流程所扮演的角色研究结果：N=162患者患有念珠菌血症酵母菌的平均鉴定时间为：2.2+-1.3天平均开始抗真菌治疗时间：3.5+-2.1天0.6+-0.2天-念珠菌T2鉴定法

2.6+-1.3天-PNA-FISH（缩氨酸探针）

2.5+-1.4天-MALDI-TOF在小剂量的棘白菌素治疗下念珠菌T2会显示为累积的结果EuropeanCongressofC