高尿酸药物治疗

糖尿病合并高尿酸血症药物治疗

内容糖尿病、痛风和高尿酸血症患病趋势抗痛风药物降尿酸药物其它类降尿酸药物山东沿海居民2型糖尿病和原发性高尿酸血症10年变迁32型糖尿病：7.98%原发性高尿酸血症：

13.27%

12.7%17.1%山东沿海居民痛风10年变迁血尿酸和血糖相互关系5

内容糖尿病、痛风和高尿酸血症患病趋势抗痛风和降尿酸药物现状抗痛风药物降尿酸药物其它类降尿酸药物痛风药需求大低价药难寻觅“近年来，痛风已成为我国仅次于糖尿病的第二大代谢类疾病。退回到10年前，门诊一天都看不到一个人，如今每天都有不少病人。”近日,北京市某公立医院风湿科医师向中国经济导报记者感叹。据《中国药物应用与监测》统计，目前国内高尿酸血症发病率为10%，即约有1.3亿的潜在人群。然而，低价药却越来越难找

中国经济导报记者荆文娜,中国经济导报/2016年/1月/29日/第A02版,发展改革新闻7(1)秋水仙碱(3)糖皮质激素(2)NSAIDS（4）其它镇痛药物（1）小苏打（3）乙酰唑胺（2）枸橼酸钾钠颗粒（4）其它碱性药物（1）抑尿酸合成药物（3）促尿酸分解药物（2）促尿酸排泄药物（4）其它降尿酸药物抗痛风药物痛风治疗药物痛风治疗标准9BullHospJtDis.2013;71(3):189-93

内容糖尿病、痛风和高尿酸血症患病趋势抗痛风和降尿酸药物现状及指南抗痛风药物降尿酸药物其它类降尿酸药物

痛风药物治疗的靶点ACR指南推荐存在痛风症状（急性痛风发作3个月内，存在痛风石，慢性痛风关

节炎）者，建议小剂量秋水仙碱持续预防治疗无上述痛风症状者，建议小剂量秋水仙碱预防性治疗至少6个月无痛风石者，建议血尿酸水平达标后小剂量秋水仙碱治疗至3个月有痛风石者，血尿酸达标后仍需小剂量秋水仙碱治疗6个月

秋水仙碱治疗痛风的指南1.肾功能不全时剂量要调整，内生肌酐清除率低于30ml/min者禁用。2.与他汀类降脂药合用将增加他汀类药物的副作用---肌溶解机会。3.与下列药物合用将增加秋水仙碱中毒机会：（1）钙调蛋白抑制剂：如FK506。（2）P-糖蛋白或强CYP3A4抑制剂：如克拉霉素、环保霉素A、红霉素、酮康唑、氟康唑、异搏定、双硫醒等。

秋水仙碱使用注意事项.NSAID=非甾体抗炎药物;COX=环氧化酶摘自WallaceJL.AmJMed.1999;107(suppl6A):11S–17S;HinzB,etal.JPharmacolExpTher.2002;300:367–375;VanegasH,etal.ProgNeurobiol.2001;64:327–363;FurstDE.AmJMed.1999;107:18S–26S;VaneJR,etal.AnnuRevPharmacolToxicol.1998;38:97–120;FungHB,etal.ClinTher.1999;21:1131–1157.NSAIDs的作用机理NSAID保护胃粘膜止血COX-1

“结构型”COX-2

“诱导型”疼痛和发热炎症肾脏花生四烯酸CO2XX前列腺素前列腺素常用NSAIDs类药物及其副作用常用镇痛药物治疗痛风剂量不良事件及禁忌吲哚美辛50mg/tid消化性溃疡；胃灼热；水肿；高钾血症；高钠血症等双氯芬酸150mg/tid消化道溃疡；皮肤及附属器官变态反应；等塞来昔布200mg/tid眩晕，腹痛，轻微。磺胺过敏慎用。布洛芬800mg/tid消化道安全性，水肿等依托考昔

120mg/qd轻微，老年人长期应用需关注心血管ACR和EULAR指南均推荐NSAIDS类药物包括COX-2抑制剂为治疗急性痛风一线药物。EULAR和ACR指南均建议如果病人不能耐受秋水仙碱，可选择小剂量NSAIDs药物6-12个月，预防痛风发作。

NSAIDs类药物治疗痛风的指南所有NSAIDS药物均降低利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素II受体拮抗剂的降压效果。肾功能不全患者合用NSAIDS药物、血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素II受体拮抗剂可能会导致肾功能的进一步受损，包括急性肾功能衰竭，但这些影响通常是可逆的。与阿司匹林合用增加消化道溃疡/出血几率所有NSAIDS药物可引起体液潴留、水肿或高血压，如果肝功能持续异常（正常值上限的3倍），应当停用本品治疗

NSAIDS药物使用注意事项

降尿酸药物治疗靶点

抑制尿酸合成药物作用靶点促尿酸排泄药物作用靶点降尿酸药物

降尿酸抑制尿酸合成:别嘌醇,非布索坦,BCX4208等

促进尿酸排泄促进尿酸分解:普瑞凯希、拉布立酶丙磺舒,苯溴吗隆、苯磺唑酮非诺贝特,氯沙坦，阿托伐他汀钙等URAT1抑制剂：RDEA-594,RDEA684

降尿酸药物的选择：中国和日本的指南均认为抑制尿酸生成药物及促尿酸排泄药物均是一线药物，应依据患者尿酸代谢情况来定。EULAR和ACR指南则认为黄嘌呤氧化酶抑制剂为首选（包括别嘌醇和非布司他），丙璜舒为次选，也可联用。降尿酸治疗的时机：传统观点及我国、日本、EULAR等指南均建议：急性痛风发作平息至少2周后开始降尿酸治疗。但2012年ACR指南则提出了不同的观点：急性痛风发作期，在有效的抗炎治疗开始后就可开始降尿酸治疗（C级）

降尿酸药物指南

别嘌醇作用机制作用机制PNP:嘌呤核苷磷酸化酶XO:黄嘌呤氧化酶(-)(-)(-)(-)嘌呤合成过程嘧啶合成过程次黄嘌呤黄嘌呤尿酸别嘌醇XO:黄嘌呤氧化酶(-)OMPDC:乳清酸核苷酸脱羧酶

别嘌呤醇

嘌呤

别嘌呤醇的特点作用机理抑制尿酸合成起效时间快肝损害有干扰嘧啶代谢有常用剂量300mg服用方法一天三次

ACR指南对使用别嘌呤醇的建议别嘌醇是传统降尿酸药物，ACR指南首次规定：高危人群（汉人、泰国人、韩国人及CKD3期以上者）在应用别嘌醇前应筛查HLA-B*5801。目前认为HLA-B*5801跟别嘌醇导致严重过敏反应相关。SFDA要求别嘌醇新版说明书改版以上是新版说明书在上方最醒目的位置用黑框框出的警示非布司他非布司他是新上市的降尿酸药物，2008年在欧洲上市，2009年在美国上市，2013年中国上市。目前ACR/EULAR已将其列为一线降尿酸药物，其具有强效、安全、轻中度肾功能不全者不需调整剂量等优势。非布司他作用机制非布司他次黄嘌呤黄嘌呤尿酸非布司他XO:黄嘌呤氧化酶XO:黄嘌呤氧化酶(-)(-)(-)(-)(-)嘌呤合成过程嘧啶合成过程别嘌醇(-)(-)

非布司他的特点作用机理抑制尿酸合成起效时间

快肝损害

有干扰嘧啶代谢

无常用剂量40-80mg服用方法

一天一次清除途径包括肝脏、肾脏和肠道，t1/2为4.7h，轻、中度肾功能不全的患者无需调整剂量对别嘌呤醇过敏的患者，非布司他皮肤反应的风险似乎略有增加非布司他用法

1.苯溴马隆在中国是降尿酸常见用药。2.其代谢产物6-羟基苯溴马隆有生物活性，半衰期为30小时，主要由肾脏排出体外。3.达标率高、副作用少。4.偶有胃肠道反应，皮疹等，罕见肝功能损害。5.该药可与别嘌呤醇或非布索坦联合应用。6.与华法林、阿司匹林、吡嗪酰胺间存在相互影响。

苯溴马隆苯溴马隆的作用靶点苯溴马隆作用部位

苯溴马隆的特点作用机理促进尿酸排泄起效时间

快，<4小时肝损害罕见干扰嘧啶代谢无常用剂量50-100mg服用方法

一天一次1.治疗前2周应大量饮水（每日饮水量>1.5升）及碱化尿液，促进尿酸排泄，预防尿路结石；2.

肾结石患者禁用；3.血肌酐水平>356umol/L或内生肌酐清除率<20ml/min时禁用；4.肾积水、多囊肾、海绵肾等导致尿液排出障碍的疾病禁用；5.嘌呤代谢酶的异常、血液病或体重急剧下降引起的尿酸大量产生或过度排泄时相对禁忌。6.引起肌痛、肝细胞损害、肌酸磷酸激酶升高等苯溴马隆应用中注意事项

1.机制：尿酸uricase

可溶性尿囊素排泄

2.特点：起效迅速，作用显著

3.适应症：肿瘤溶解综合征、慢性难治性痛风难治性痛风

4.药物（1）普瑞凯希(Peglticase)：聚乙二醇尿酸酶，已在美国和欧洲上市（2）拉布立酶（Rasburicase）：从黄曲霉菌素的变异克隆产生尿酸酶（uricase)lesinurad2015年分别获得FDA、EMA批准在美国和欧盟上市，全球首个尿酸盐重吸收转运因子抑制剂。抑制UＲAT1受体和有机阴离子转运体OAT4的活性从而阻断近端肾小管对尿酸的重吸收。与传统的促尿酸排泄剂相比，lesinurad并不影响外侧的基底转运蛋白，药物相互作用的风险较低。lesinurad联合别嘌呤醇或非布司他能有效提高尿酸达标率，且具有较高的安全性。药物进展兼有促尿酸排泄的药物氯沙坦在降压的同时，使血尿酸进一步下降7-15%非诺贝特在降甘油三酯的同时,可促进尿酸排泄，使血尿酸降15~30%阿托伐他汀在降胆固醇和甘油三酯同时,使血尿酸进一步下降6~10%

碱化尿液药物

碳酸氢钠：为常用的碱性药物，但长期应用会引起血压升高，

血压>160/100mmHg时慎用。

枸橼酸盐：枸橼酸钠、枸橼酸钾、枸橼酸钾钠颗粒（友来特）等。

枸橼酸根可干扰尿酸结石形成