传染病学-钩体病

XXXX医院感染性疾病科XXXLeptospirosis钩端螺旋体病教学目的：通过授课及病例讨论，初步掌握该病的诊断、鉴别诊断及治疗原那么。重点、难点：该病的败血症期、内脏损害期各型的临床特点、诊断依据及治疗原那么。肺弥漫性出血的机理。定义：钩端螺旋体病〔钩体病〕是由致病性钩端螺旋体〔钩体〕所致急性全身性疾病，临床表现可分早、中、晚三期。早期败血症、中期脏器损害功能障碍、后期变态性反响后发症。

早期：畏寒发热、全身酸痛、软弱无力、结膜充血、腓肠肌痛及淋巴结肿；中期：进入内脏损害期可见黄疸全身出血，肺弥漫性出血、肝肾功能衰竭、脑膜炎、心脏损害，休克等；晚期：少数患者可出现后发热、眼葡萄膜炎等病症。钩端螺旋体病〔钩体病〕是由致病性钩端螺旋体〔钩体〕所致急性全身性疾病，临床表现可分早、中、晚三期。一、病原学钩体为革兰阳性菌，形态细长，一般呈12～18个细密规那么的螺旋状结构，一端或两端呈钩状，故称钩端螺旋体。按生物学特性分问号状复合群〔InterrogansComplex〕为致病性钩体双曲复合群(BiflexaComplex)为腐生性钩体，不致病钩体含两种主要抗原成份，外表抗原具群特异性；其内部抗原具有属特异性。至86年9月国际上已检出23个血清群及200个血清型，国内也已发现了18个血清群70个血清型。我国北方流行菌型以波摩那型为主，其次为犬热型；南方菌型复杂，且致病毒力强。钩体对理化因素的抵抗力比细菌弱，对干、热及化学消毒剂敏感。二、流行病学〔一〕传染源：南方以野鼠为主，北方以猪为主。〔二〕传播途径：以接触传播为主，也可经口传染。〔三〕易感性：普遍，病后对同型钩体有免疫力，但由于菌型繁多，故可再次感染。〔四〕流行特征本病分布全球，国内至少有26个省市自治区有流行。1．稻田型：南方水稻田区多见。2．洪水型：北方多见。3．其他：雨水型、职业型、游泳型、散发型等。三．发病原理与病理改变钩体经皮肤侵入体内，经淋巴系或直接进入血循环繁殖，产生毒素形成初期钩体血症，引起全身毒血病症群。如进一步开展，钩体可广泛侵入人体几乎所有内脏器官，在肝脾肺肾脑等器官中尤以肝内数量最多，然而肝脏的病损程度并不一定很严重，这就提示钩体本身似乎无直接的致病作用。内脏损害期的发病机理有三种特征：1．毛细血管病损是根底：主要组织损伤和病理变化主要表现为毛细血管损害。2．临床类型的病理根底：由全身毛细血管病变导致的各重要器官的功能障碍，那么形成了主要的临床表现，并依据受累主要靶器官的不同，就形成了各种不同的临床类型。3．本病的病理特征：器官功能障碍的严重程度与组织形态轻微变化不相一致。如肺弥漫性出血时，其功能障碍很严重，但病理损伤却较轻微。〔1〕具备三大发病要素：①钩体数量多，②致病力强，③毒力大；〔2〕由于钩体毒素与肺组织间相互反响引起肺毛细血管功能改变或结构变化；〔3〕毛细血管内皮细胞连接处由松弛到完全开启，形成细胞间的“孔道〞或称窗口，红细胞那么以伪足形式由孔道中溢入肺泡；这种出血并非血管破裂出血，实属肺微血管漏出性出血，故广泛、迅速，可致口鼻涌血；〔4〕肺组织无明显结构破坏。毛细血管内皮细胞连接处示意图紧密松动开启窗口四、临床表现潜伏期：2～20天，平均10天。临床表现常多种多样，轻重不一。病程分三期。临床表现〔一〕早期〔败血症期，流感伤寒型〕起病多急骤。1．发热2．全身酸痛3．衰弱无力4．结膜充血5．淋巴结肿大6．其他本期持续4～9天，绝大局部病例此时钩体自血液及脑脊液中消失。上述病症为一般流感伤寒型的典型病症，为最常见的病型〔占90%〕，轻者似感冒，内脏损害少，3～5天自愈。有些病例由于抵抗力较弱，菌型毒力较强，或因治疗不当那么开展为内脏损害而表现为相关类型。〔二〕中期〔内脏损害期〕1．肺出血型：颇为常见。以全身毒血病症及轻重不一的咯血为特征。2．黄疸出血型3．脑膜脑炎型4．肾型5．休克型在上述各型中，以流感伤寒型最常见，较多见于我国北方；肺出血型较多见于川、陕地区；黄疸出血型较多见于广东等地；脑膜脑炎型较多见于福建等省。肺出血先兆肺出血先兆胸闷气促心不安，面色苍白唇发紫，脉搏呼吸渐消失，湿性罗音满肺间。局部病例在病程第一次发热退尽，间隔1～5天又见发热及病症再现，称双峰热或双相热。〔三〕后期〔恢复期〕后发热1．眼部后发症2．神经系统后发症；五、诊断〔一〕临床诊断1．早期临床特点：〔1〕四个根本病症：畏寒发热、头痛腰痛、腓肠肌痛、衰竭表现；〔2〕四个根本体征：结膜充血、淋巴结肿、腓肠肌压痛、出血倾向。2．流行病学资料3．常规化验〔1〕血象〔2〕尿常规临床诊断寒热“三痛〞爬不起，拒绝检查腓肠肌，眼红出血淋巴肿，流行多在夏秋季。〔二〕实验诊断1．钩体检查2．血清学检查

由于目前血清学检查的方法多种多样。有操作简便、快速、价廉的方法，较适合农村、基层地区应用的如纤维素膜渍片法〔DSA〕，玻片凝集试验〔SAT〕，间接血凝试验〔IHA〕；如要进行流行病学调查，对病原体进行分群、分型或作基因结构研究，那么宜采用ELISA、显微镜凝集试验〔MAT〕或聚合酶链反响〔PCR〕方法等等。血清学检查〔1〕DSA这是新近开展的一种方法，用钩体广谱反响原浸渍纤维素片制成试纸样检测条，以检测钩体特异性IgM抗体。Sehgal报道该法的敏感度为78.7%,特异性为88.3%,阳性预测值为91.0%，与MAT有很好的一致性，与ELISA的结果几乎相同。认为DSA对于钩体病的诊断和快速筛查具有实用价值。血清学检查〔2〕SATBrandao报道，用以检测钩体病人血清中IgM抗体，与ELISA、MAT对照，认为SAT和ELISA法比MAT法更能方便、快速地诊断钩体病，可替代敏感度较差的MAT法。SAT又较ELISA更快，更易、更低廉。〔3〕IHALevett等报道此法用于检测急性期病人的敏感度为100%，特异性94%，阳性预测值95%，阴性预测值100%。由于IHA方法简便，不需要特殊设备，特别适宜缺乏专业人员和设备的地区使用。血清学检查六、治疗治疗原那么："三早一就"，即早发现，早休息，早治疗，就地抢救。1．败血症期〔1〕一般支持疗法及护理强调卧床；〔2〕抗菌疗法首选药为青霉素，要求起病三日内开始使用，剂量160～240万单位/日。疗程5～7天，首剂用量宜小〔40万单位〕或加用大剂量氢化考的松500mg/次VD或地塞米松5～10mgVD,以防止发生赫氏反响。其他抗生素如庆大霉素，链霉素等也有一定疗效。近年尚有采用咪唑酸酯治疗，成人首剂1g,以后0.25,一日4次。〔3〕循环衰竭的治疗按感染性休克抢救。赫氏反响〔Jarisch-Herxheimer〕局部螺旋体〔如钩体〕感染病人在应用杀菌类抗菌素〔如青霉素〕后2～4〔1/4～6〕小时发生，突起畏寒、寒战、高热，甚至超高热，持续1/2～2小时，继后大汗，发热骤退，重者可发生低血压或休克。反响之后病情恢复较快。但一局部病人在此反响之后，病情加重，促发肺弥漫性出血。其机理可能与螺旋体大量裂解释放毒素有关。2．内脏损害期〔1〕肺出血型：采取抗菌、解毒、镇静、强心、给氧、止血为主的综合措施〔2〕黄疸出血型：参考黄疸型肝炎治疗。〔3〕脑膜脑炎型〔4〕肾型〔5〕休克型八、预防

重点在于消灭传染源与切断传播途径，做好预防注射。1.传染源的管理：防鼠、灭鼠。及早发现病人，早期隔离治疗，对病人的血尿等消毒处理。2.切断传播途径：保护水源，用水消毒，防止接触疫水。3.自动免疫：疫区居民提前一个月接种与本地流行菌株相同的钩体多价疫苗。第一年皮下接种2次，以后每年加强1次，剂量为：2～6岁第一次0.25ml第二次0