广西医院感染管理质量评价标准(2024年修订版)

附件2：

广西医院感染管理质量评价标准

（2024年修订版）

二。一四年六月

广西医院感染管理质量评价标准（2024年修订版）说明

一、为保证医疗质量和医疗平安，受广西壮族自治区卫生和支配生育委员会（原自治区卫生厅）托付

广西医院感染管理质控中心（以下简称“质控中心”）在广泛征求全区医院感染管理专家看法的基础上，

2024年制定了《广西医院感染管理质量评价标准（试行）》（以下简称《标准（试行版）》），指导全区各级

各类医疗机构医院感染管理工作。随着近几年国家医院感染管理工作逐步走向规范化，国家卫生和支配生

育委员会（原卫生部）相继出台了多部技术性规范，为此，“质控中心”再次组织全区医院感染管理专家

对《标准（试行版）》进行修订。

二、《广西医院感染管理质量评价标准（2024年修订版）》（以下简称《标准（2024年修订版）》）是在

《标准（试行版）》的基础上参照2024〜2024年颁布的《多重耐药菌医院感染预防与限制技术指南（试行）》、

《导员管相关尿路感染预防与限制技术指南（试行）》、《导管相关血流感染预防与限制技术指南（试行）》、

《外科手术部位感染预防与限制技术指南（试行）》、《三级综合医院评审标准（2024年版）》、《三级综合

医院评审标准实施细则（2024年版）》、《医疗机构消毒技术规范》、《医院空气净化管理规范》、《预防与限

制医院感染行动支配（2024-2025年）》、《广西医院感染暴发报告与处置实施细则（试行）》、《广西壮族自

治区医疗废物管理方法》、《广西壮族自治区预防与限制医院感染行动支配（2024-2025年）》等技术性规

范，调整了部分评价细则。在《标准（2024年修订版）》运用期间，如遇国家、自治区卫生行政部门相关

规定内容更新，以国家、自治区卫生厅的相关规定为准。

三、《标准（2024年修订版）》确保达到《医院感染管理方法》的最低要求，可作为各级卫生行政部

门开展医院感染管理工作督查的参考标准。

口、《标准（2024年修订版）》共14大部分，采纳量化评价，总分值1000分。总得分2900分为优秀,

总得分2600分为合格（三级医院必需达到800分才合格）。

五、《标准（2024年修订版）》将在3〜5年内再次进行修订，由广西壮族自治区卫生和支配生育委员

会医政医管处负责说明。

六、《标准（2024年修们版）》的起草单位：自治区人民医院、广西医科高校第一附属医院、广西医

科高校附属口腔医院、广西中医药高校第一附属医院、广西中医药高校附属瑞康医院、自治区妇幼保健院、

自治区南溪山医院、桂林医学院附属医院、右江民族医学院附属医院、南宁市第一人民医院、南宁市其次

人民医院、柳州市人民医院、柳州市工人医院；《标准（2024年修订版）》的主要起草人：陈解语、唐玉

梅、覃金爱、韦志福、岑颖、覃迪生、李玉英、黄妮妮、黄冠新、魏明、蒋述科、韦中盛、文珊、甘泳江、

哪佩云、刘滨。

项目及基本要求标准分评价细则考评方法扣分标准

科室内医院感染监测、限制与管理工作,每年调整和制定医院感染质量管理的扣2分/科；无科室医院感染质

工作支配，并定期自查制度落实状况,查找医院感染薄弱环节，发觉问题刚好量和平安管理工作记录的扣5

与医院感染管理科沟通，分，记录未体现科室管理痂房

IT-9对上级主管部门检查中发觉的问题.刚好整改，并调整完善工作支配和持续改进的拉3分，对发觉的

内容.问题没有整改扣5分。

i-2-l有医院感染管理部门、微生物试验室（检验部门）、药学部门、临床科

室对多束耐药菌管理定期联席会制度，分工明确，职员清晰。

・2-2医务、护理部门协作开展医护人员的培训、旅行基发的讯查及实行必要

的限制措施。

1-2-3药学部门定期指导临床合理运用抗菌药物，

行看相关资料

1-2-4检验部门至少每季度为临床供应耐药菌的趋势与抗菌药物敏感性报告；

1-2相关职能部门协iftl问医院感染管相关职能部门未协作开展相应

10协作医院感染管理部门开展必要的环境卫生学监测、流行暴发的病原学调杳

作。（10分）理委员会委员、工作扣2分/科。

等。

相关职能部门

【-2-5总务后勤部门落实医疗废物管理等相关职责。

1-2-6医学装备管理部门落实消葬药械及一次性运用无菌医疗用品的选购、溯

源、存储、运用、天良事务的监测与报告的管理职货。

1-2-7相应部门（总务后勤部门、医学装备管理部门）做好干冷系统维护、并

有记录。

二、教化与培训50分

查看培训证明材有专职人g未经过培训扣5分

52-1-1专职人员有省级及以上级别医院感染相关培训证书（工作满1年）.

料X所占比例.

2-1专职人员参与省无年度支配不得分

2-1-2制定仃年度培训支配，三级医院（含综合、专科）院感科负责人每年至

级或国家级医院感染三级医院院感科负贡人培训〈I

10少有•次省级（含省级）以上的培训或学术沟通活动，专职人员每2年至少仃杳看培训支配、

培训，每年接受相关次/年扣5分，专职人员培训周

•次省级（含省级）以上的培训或学术沟通活动。培训记录

专业培训。（20；）>期<2次/I年扪2分/人。

询问专职人员

每年参与各种形式的相关专业

52-1-3每年参与各种形式的相关专业学术活动不少于16学时。

学术活均《16学时扣2分/人。

项目及基本要求标准分评价细则考评方法扣分标准

32-2-1制定有年度培训支配.无年度支配不得分

未开展向前培训不得分

52-2-2新职工（含在修、实习生）上岗培训不少于3学时。

少于3学时扣3分。

2-2全院医务人员驾2-23开展各种形式（集中讲座、科室组织学习、看录像等）医院感染相关学未开展全员培训不得分

6查看培训支配、

驭医院感染相关学何和技徙的全员培训每年不少于2次。开展培讥次数不够扣2分。

培训记录

问。（30分）未开展针对性的培训扣2分/工

62-2-4有针对电点部门医务人员、护工、保洁员等不同工种的相关培训.

种。

52-2-5对每次培训工作进行评价,持续改进.未进行评价扣1分/次。

52-2-6年终有培训总结.无年度怠结不得分

三、监测、报告与反馈150分

3-1-1医院感染管理专职人历和监测设施配备符合要求.

3T-2有医院监测支配,有目标性监测、全院综合性监测，监测的节目范围符

合《医院感染监测规范》要求.未开展监测不得分

3-1医院感染专职人

3T-3有医院感染监测指标体系，依据《医院感染监测规他MWS/T312-2025）无监测支配扣5分，监测方法

员和监测设施配备符

开展监测工作并记豉.不正确扣5分，三级医院未开

合要求，开展目标性展目标性监测扣5分：监测资

503-17临床科室能依据制度和流程要求并结合本院高风险部门及环节开展相应查看近1年医院

监测、全院统合性监感染监测支配、料未分析扣5分，无反馈扣5

的目标监测.

测。有医院感染监测监测方案、监测分；科室无主管部门的监测反

3T-5每年开呈现患率调查,调杳方法规范.

指标体系，依据皆医原始资料、监测馈资料或不贞实的扣10分/处，

3T-6有监测信息收集与反馈渠道，保证信息质量，保存原始记录文件.

院感染监测规范》（w信息反馈资料、无持续改进记录扣5分/处。

3T-7有医院感染监测记录与分析报告,有失控缘由、处理方法及影响程度分

S/T312-2025）开展监测工作总结等

监测工作并记录.（90析,提出预防及改边措施.

分）非监测网络医院不得分

3-1-8广西医院感染监测网络医院正确运用6医院感染监控管理系统（北京监测网络医院未按时上报数据

10

版呼.依据广西医院感染管理质控中心的要求按时上报相关监测数据.扣2分/次.已上报但数据所证

较差的扣1分/次。

项目及基本要求标准分评价细则考评方法扣分标准

3T-9医院感染管理组税定期（至少每季度）对监测信息进行分析探讨，有会

议记录、简报及工作总结，定期（至少每季度）发布医院感染监测信息,对医

院感染风险、医院感染率及其改变趋势提出预警和改进诊疗流程等建议。监控数据不真实扣10分/项:

203-1-10医院感染管理组织对各项数据来源、数据真实性和牢堂性进行追踪和监测结果未与省市质控中心数

分析、总结与反馈,对存在的问即进行督促整改。据比较的扣5分。

3-1-11医院感染管理组织将本单位的监测结果与省、市医院感染质量限制中

心发布的医院感染监测信息进行比较分析。

3112医院信息系统能够供应对医院将染危急因素监测及分析，其结果对医侯院信息系统无任何医院感染

10现场查看

院感染预防及限制决策供应支持作用，并取得效果。监测功能的不得分

查看各类消毒药

3-2T医用耗材、消毒隔离相关产品符合国家的有关要求，证件齐全,质量和相关证件不符合整求的扣5分

10械和卫生用品的

来源可追溯./种

合法证件

查看供应室、手

3-2-2医院必需进行灭菌效果监测，各项监测应符合WS310.3-2025的要求：

术室等部门的监未进行灭菌效果监测不得分

203-2-2-1压力蒸汽灭菌监测包括工艺监测、化学监测、生物监测。

测材料灭菌监测不完整扣2分/处。

3-2-2-2低温灭菌监泄包括工艺监测、化学监测、生物监测，

考核操作人员

3-2开展消毒灭菌效

果监测、透析用水和查看1次可疑流流行或基发与消毒灭菌方法相

3-2-3监测发觉医院感染流行或暴发与医疗用品的消毒、灭菌有关或消毒灭菌

透析液等的监测。（505行或暴发事务处关时，未增加监浏频率与项目

方法相关时，应当增加医疗器械消毒、灭菌方法和效果的监洪频率与项目。

分）理材料不得分

3-2-4定期对消樨剂的浓度、有效性等进行监测。查看运用科室的

未定期监测扣2分/项：怀疑医

3-2-5怀糜医院感奥流行或暴发与消群剂有关时增加生物枪泄频率。消毒药械监测记

录及运用状况院感染流行或暴发与消毒剂或

3-2-6相应部门（医学装备管理部门、药剂科）对医用耗材、消毒隔离相关产

10宜召•医学装备管灭菌剂有关时，未增加监测频

品选购质量有监管，对设备设施及消棒剂检测结果进行定期分析，有总结、

理部门等主管部率与内容扣1。分:无主管部门

反馈，刚好整改。

门对消毒药械的的监管记录扣5分/项。

3-2-7主管部门对落实状况有监管、评价，对存在问题与缺陷有改进措施。监管记录

项目及基本要求标准分评价细则考评方法扣分标准

3-2-8每月对血液透析液、透析用水进行微生物监测。疑有透析液污染或发生

木定期监物扣1分/月：疑仃透

严峻感染病例时增川采样点。查看近3个月相

5析液污炎或发生严峻感染病例

3-2-9每季度对血液透析液、透析用水进行内毒素监测，关监测资料

时未增加采样点扣5分。

3-2T0各项监测应符合卫生部2024年版血液净化操作规程的相关要求。

查看近1年环境未开展必要的环境卫生学监测

P.生学监测资料

3-3开展必要的环境3-3-1依据医院实际状况开展必要的环境卫生学监测。不得分

10查看1次可疑流

卫生学监测.（分）当怀疑医院感染的流行或暴发与环境卫生相关应增加采样。当怀疑猊行或暴发与环境卫生

103-3-2行或暴发事务处

理材料相关时未增加采样扣5分。

四、束点环节、重点人群与高危急因素监测100分

4-1制定重点监测和1-1-1制定针对重点环节、重点人群与高危急因素管理与监测支配。

未制定支配拉5分；未进行风

管理支配、风险评估104-1-2对感染较高风险的科空与感染跟制状况进行风殴评估，并制定针对性的杳看相关资料

险评估和制定限制措施扣5分.

及防控措施。（10分）限制措施。

42-1开展重症医学科导管相关血流感染（CLABSI）.呼吸机相关肺炎（VAP》

和导尿管相关尿路感染（CAUTI）监测，分析器械运用率、每千涔械运用口感未开展监测扣5分/项：手术部

・1-2开展ICU和手术部

20染率。查看资料位将染监测未按风险等级统计

位感染监测。（20分）

4-2-2依据医院实际状况，制定手术部位感染监测支配，开展至少一项手术部分析扣1分.

位感染监测，按不同播染风险等级进行统计分析。

4-3制定ICU感染、手

4-3-1制定针对呼吸机相关肺炎（VAP）,导管相关血流感染（CI.ABSI）,尿管

术部位感染的防限制10查阅资料未制定相关制度扣2.5分/项，

相关尿路感染（CAUTI）和手术部位燧染（SSD等预防限制的祁关制度与措施.

度和措施.，（10分）

1-4-1开展监测的蛤床科室对感染防控措施的落实状况进行检查和总结，分析

科室未自查扣5分,未改进扣2

存在问题并提出改进措施.

4-4感染防控措施的10查看相关资料分：主管部门未核查扣5分.

4-4-2医院感染管理部门对科室监测状况进行定期核查指导.对存在的问题.

落实与改进。（分）未改进扣2分.

20刚好区情.并提出整曲建议.

104-4-3医院信息系统支持感染监测的须要，并对医院决策供应参考。现场查看信息系统不能支持监测不得分

项目及基本要求标准分评价细则考评方法扣分标准

4-5-1泮格驾驭留置配管内导管的适应症.应每天对保留导管的必要性进行过

估，不须要时尽早拔除，留置血管内导管适应症不明确

4-5-2对医护人员在行留置血管内导管的适应症、置管操作程序、导管维护以扣1分：未开展培训扣1分:

3

及预防相关感染的教化.医护人员感染时违规操作招1

卜5-3患疝肿、湿疹等皮肤病或患感冒、流恁等呼吸道疾病,以及携带或感染分。

多重耐药菌的医芬人员，在未治愈前不应当进行置管操作。

4-5-4成人中心静肽皆,管时，应首选锁骨下静脉，尽量避开运用颈静脉和股静

1-5导管相关血流感

脉。现场查看

染的预防和限制。

4-5-5中心导管穿刺或经导丝更换导管时，应遵循最大的无菌扉障预防和严格杳重症院学科

（10分）未正确选择穿刺部位扣1分：

消毒皮肤。

未严格执行无菌操作技术由2

4-5-6在导管穿刺前、更换或运用导管前后、更换敷料前后均严格执行手卫生

7分：未执行手卫生扣1分：未

4-5-7运用无菌纱布或无菌的透亮、半透亮敷料渔益插管部位,

规范进行导管敷料护理扣1分：

4-5-8纱布敷料每2日更换1次，透亮敷料每7R更换1—2次：敷料潮湿、

导管连接端口脏污扣2分.

松动或弄脏时刚好更换

4-5-9保持导管连接端口的清洁，注射药物前，应当用75%酒精或含碘消毒剂

进行消毒，待干后方可注射药物。如有血迹等污染时，应当马上更换。

4-6-1仔细评估，严格驾驭有创呼吸机运用的适应症，尽量采纳无创通气。适应症把握不严扣1分：未进

2

4-6-2对医护人员法行预防呼吸机相关肺炎的培训和教化。行培训扣1分.

4-6-3床头抬高30-45'C・无禁忌症,床头未抬高扣1分：

4-6-4进行诊疗护理操作时,严格执行手卫生.未执行手卫生扣1分：口腔护

1-6呼吸机相关肺炎4-6-5用消毒剂进行口腔护理,每天至少4次.理不规范扣1分：无菌操作不

6现场杳看

的预防和限制《<10卜6~6气管内吸引时,严格执行无菌操作规程。严格扣1分;未进行拔管评估

查重症医学科

分）4-6-7每口冷静剂中断、每日评估机械通气的必要性，刚好拔管。扣1分：未实行预防深静脉血

1-6-8预防深静脉栓形成，栓措施扣1分.

重复运用的呼吸回路管道、雾

169重灾运用的呼吸回路管道、券化耕,至少达到高水平消毒要未，每周史

2化器未高水平消毒扣I分、管

换,有明显污染时刚好更换。

路脏扣1分.

项目及基本要求标准分评价细则考评方法扣分标准

1-7-1严格驾驭招遇导尿的适应症，母天评估用苴导尿管的必要性，小须要时

1留置导尿适应症不明确扣1分.

尽早拔除导尿管。

4-7-2在进行插管或集尿袋操作前,必需进行手卫生。操作前未进行手卫生扣2分：

4-7导尿管相关尿路44-7-3插管时戴无菌手套,动作海柔.避开损伤，正确固定杼尿管,并采纳连未严格执行无菌操作技术扣2

现场杳籽

明染的贪防和限制，续密闭的尿液引流系统。分。

查重症医学科

（10分）

4-7T不运用抗菌药物作常.规膀胱冲洗搐防修染：抗菌药忖连续膀胱冲洗预防感

4-7-5采集尿标本作培育时，应在导尿管远端接口处用无阑空41,抽取尿液。染扣1分：未规范采集尿培育

5

4-7V集尿袋低于脐胱水平，不接触地面。标本扣1分：集尿肾高于膀胱

4-7-7保持会阴部清洁干燥，尤其是尿道口。水平扣1分：尿道口脏扣2分。

1-8-1对葩尿病及高血糖症患者进行严格曲糖限制（血葩V10.08moi儿）。

精尿病总考的血糖水平未有效

4-8-2除非切口及手术区的毛发影响手术操作，术前不要去除毛发；须要去除

3限制知1分；运用损伤皮肤的

隹发应当在手术起完前即刻进行，最好运用电动推剪。

去除毛发方法扣1分。

1-8-3术前彻底清洁手术部位及四周皮肤。

现场查看手术室工作人员着装不当扣1

■1-8手术部位感染的4-8-4限制人员进入清洁的手术环境，合适的工作人员若装。

查手术室、1个分/人：未严格执行无的操作技

预防和限制。（10分）54-8-5手术人员严格执行无菌操作技术，手术器械应达到无匿要求.

手术科室术扣2分：术前抗菌药物颈防

486对于有预防用药指征的手术，在术前0.52小时赐予相宜的抗菌药物。

给药时机不当扣1分。

无手术切口护理和引流的操作

48-7有手术切口护理和引潦的操作规程，并严格实施。

2规程扣2分：未严格执行无菌

48-8换药应严格无菌操作技术。

操作技术扣1分。

项目及基本要求标准分评价细则考评方法扣分标准

五、医院感染流行和暴发的报告与处置90分

5-1-1实施医院感染发病率监泄的评估：对短期医院播染发生率异样增加的科未实施医院感染发病率监测的

5杳在相关资料

室和感染部位进行分析，刚好识别真实的流行暴发。评估不得分

5-1-2实施医院感染流行暴发识别、报告、处理的岗前培训和全员培训，医务

未进行培训扣5分：医务人员

人员驾驭医院感染流行暴发的定义和报告、处理流程。