二级妇产医院评审标准资料

二级妇产医院评审标准及细则（试行）

标

项目基本要求主要内容准评审方法扣分标准

分

一、行政管理（134分）

1-1-1制定合法的《章程》，董事长、院

长和监事会主席有明确的贡、权、利。监

5分查阅资料。有一项做不到扣1分。

事会为三人以上单数，其中职工不少于三

1、管理

1-1法人治理结分之一。

体制（20

构合理。（M分）查阅资料，及有关

分）1-1-2院领导班子结构合理，分工明确，有一项做不到扣1分，做不

5分人员交谈，现场考

职责清晰，对分管业务熟识。好扣0.5分。

‘察

1-1-3实行院长负责制，院长有工作目4分杳阅资料。有一项做不到扣1分，做不

标，实行综合目标管理责任制。好扣0.5分。

1-2建立院科两有一个科室做不到（或实行

1-2-1科室实行科主任负责制，责、权、查阅资料，现场考

级管理责任制（66分诊疗小组负责制）不得分，

利明确并落实。察。

分）责、权、利不明确扣1分。

2-1-1院领导班子成员具有本科以上学

查阅资料、学历证有一人不符合要求扣0.5

历（含本科）（护士系列按“护理管理”要6分

书原件。分。

2、管理2-1主动推动管求）

队伍（28理队伍职业化进2-1-2院长、副院长近三年接受过省级以

分）程。（18）上医院管理培训，职能部门负贡人接受过查阅资料、培训证有一•人不符合要求扣0.5

4分

市级以上管理专业培训：其他管理人员经书。分。

相应专业管理培训。

2-1-3院领导了解和驾驭国家有关妇产

对院长、副院进步

医院及医疗卫生管理法律、法规、规章及

行管理学问考试，

相关政策。院领导管理基础理论考试合格有一人不合格扣0.5分，有

6分查阅有关资料、工

率100%（30分合格）；主要精力（70%以一人做不到扣1分。

作支配表，现场考

上）用于妇产医院管理工作；院领导及职

核科主任。

能部门负责人不兼任科主任。

2-1-4院领导主动撰写管理论文，3年内

查阅资料、原始期

每人至少发表或在省级以上会议沟通论2分有一个不符合扣0.5分。

刊。

2、管理文1篇。

队伍（282-2职工对院领

2-2-1领导班子团结，有凝合力，职工对随机调查职工30

分）导工作满足（5盼每卜降1个百分点扣1分。

院领导综合满足度285%。人。

分）

2-3职工对管理2-3-1职工对各职能科室及保障部门满5分问卷调查30份。每下降1个百分点扣1分。

（5）儿科（新生儿科）:新生儿科、NICU、工作人员交谈、实

一般儿科（病区可选）;地考察。

（6）麻醉科；

（7）急诊科（室）。

3-2-2医技科室：

（1）医学影像科：放射科、超声科；

（2）医学检验科；

（3）病理科;

（4）药事科；

（5）养分科。

3、科学总床位不达标不得分，专科

3-3床位规模相3-3-1总床位2150张，其中妇科、产科、

管理（544分查批文及相关资料床位比例每下降1个百分点

宜（4分）儿科床位数占总床位数的比例285%。

分）扣1分。

3-4-1建立健全各项规章制度和岗位职规章制度不健全或落实不

查阅有关制度，现

3-4有及妇产医贡，并落实执行：职工熟识本岗位职责及4分好不得分：有一个不熟识扣

场考核职工5人。

院管理相适应的相关规章制度。5分。

规章制度（6分）查阅制度转诊单，无制度不得分，不落实双向

3-4-2建立双向转诊制度2分

随机调查3个社区。转诊扣1分。

3-5-1成立院务公开领导小组，落实卫生

查阅资料，现场考有一项未执行或有一人不

部《全面准行医院院务公开的指导看法》，2分

3-5提高工作透察，调查5名患者。知道各扣0.5分。

向社会和患者公开医院院务。

亮度，保障群众

3-5-2依据卫生部《医院向内部职工公开

和职工的知情权杳阅资料，现场考有一项未执行或有一•人不

的信息书目》的内容，向职「.公开医院院2分

和监督权。（13察，调查5名职工。知道各扣0.5分

务。

分）

3-5-3依照《中华人民共和国母婴保健

5分查阅有关资料。不符合要求不得分。

法》供应母婴保健技术服外，禁止非医学

须要的胎儿性别鉴定和选择性别的人工

终止妊娠：未经批准不得擅自开展人类协

助生殖技术。

3-5-4严禁运用非卫技人员从事诊疗活

动：专业技术人员具备相应岗位执业资格核查有关证件及现发觉一人不符合要求不得

4分

并依法注册、办理人事代理手续。无超范场考核。分。

国执业。

3-6-1《医疗机构执业许可证》、《母婴保

3-6依法执业。健技术服务执业许可证》合法、有效，按核查有关证件及现

2分有一项不符合要求不得分。

（7分）时校验。法人、床位数或诊疗科目等注册场考核。

事项发生变动时刚好变更。

3、科学3-6-2妇产医院及科室命名规范，妇产医5分核查有关证件及现

有•项不符合要求不得分。

管理（54院不得运用两个或两个以上名称，未经批场考核。

分）准不得擅自变更或加挂机构及诊疗中心

名称。

4-1-1有突发性公共卫生事务、灾难事故

查阅资料、现场考无预案不得分，预案不完整

的应急预案。预案全面、详实、操作性强，

4-1应对突发事3分察（抽查10名相关扣1分;发觉一人不知晓扣

4、突发指挥系统健全，责任人明确，通讯畅通，

务的对策及救治职工）0.5分。

事务应相关人员知晓。

体系健全、落实，

急管理4-1-2每年组织应急演练，有总体评价、查阅有关资料、现无记录、评价和改进措施均

处理快速、有效。1分

（6分）改善措施。场考察。不得分。

（6分）

4-1-3能担当紧急医疗救援任务，应急反查阅资料、现场考

2分有一项做不到扣1分。

应快速：刚好妥当处理院内突发事务。‘察

5、教学5-1教学科研管

查阅资料、现场考没有管理机构不得分，人员

和科研理组织健全。（2有教学科研管理机构，人员固定。2分

察。不固定扣1分。

管理（8分）

分）查阅培训支配、教无培训支配，未担当教学实

5-2-1能担当妇产医院教学和实习任务：

5-2教学条件符案等档案资料、进习任务，未接受基层人员进

能担当基层医疗机构技术人员的专业进2分

合要求，有比较修登记本，现场考修均不得分。教学档案资料

修任务。

稳定的老师队察。不规范或不全面扣1分。

伍。（4分）5-2-2教学设施、老师队伍符合附属妇产查阅职称证书原

2分有一项做不到扣1分。

医院、教学妇产医院、实习基地要求。件，现场考察。

5-3教学和科研

5-3-1工作制度健全，有监督、检查、评制度不健全、不落实均不得

工作制度健全。2分查阅资料。

价、改进措施并落实。分。

（2分）

6、财务财务管理部门不独立或无

6-1组织及人员6-1-1有独立的财务管理部门，有专职审查阅资料，现场查

管理（182分专职审i一人员均不得分，职

配备合理。（4分）计人员，职责明确。看。

分）责不明确扣0.5分。

有一人未参与接着教化扣

6-1-2财会人员持证上岗，并参与专业接

查阅资料，现场查0.5分，有一人无证上岗或

着教化学习培训。主要岗位的会计人员应2分

看。有一名主要人员无职称不

取得会计系列职称。

得分。

6-2-1财务管理制度健全，流程科学合查阅资料，现场查制度不健全或管理流程不

1分

理。看。合理不得分。

6-2-2有财务会计内部限制制度、财务电不符合要求不得分，会计电

查阅资料，现场查

6、财务子信息化制度，并能有效实施（实行会计1分算化未经财政部门验收扣

6-2财务管理科看。

管理（18电算化）。经济类项目审计率100%.0.5分。

学、规范。（6分）

分）6-2-3建立规范的经济活动决策机制和

不符合要求不得分，有一人

程序，有项目可行性论证。严格依据妇产查阅资料，现场查

2分受到行政处分或刑事惩罚

医院预算的要求实施。预算调整应有严格看。

不得分。

审批程序。严格执行《会计法》、《医院会

计制度》、《医院财务制度》和《财政违法

行为惩罚处分条例》，评审前三年内无违

法、违规事务发生。

6-2-4会计凭证合法、规范，原始凭证审

查阅资料，现场查

批手续完备，会计档案齐全，管理符合要2分不符合要求不得分。

看。

求。

6-3-1有成本核算.制度及其实施方法（成

6-3开展成本核

查阅资料，现场查

本划分、分摊、核算方法符合规定），有2分缺一项扣1分。

算，严格执行价

看。

成本限制和监管理措施并能有效实施。

格政策，合理限

6-3-2严格执行医疗服务收费和药品价

制医疗费用（8

查阅资料，现场查

格，无擅立收费项目、分解比照项目收费、2分有1项违规扣1分。

分）

看。

重复收费等违规行为。

6-3-3年平均门诊人次医疗费用及出院

查阅资料，现场查

者平均住院医疗费用增幅低于城乡居民2分不符合要求不得分。

看。

口J支配收入的增长幅度。

6-3-4药品收入占业务收入的比值达到查阅资料，现场查

2分每超出1分百分点扣0.5分。

省规定要求。看。

二、人力资源管理（64分）

1-1-1卫生技术人员总数占全院职工总

4分查阅人事名册。每下降1个百分点扣1分。

1-1卫生技术人数比例275%

1、工技

员结构合理，满查阅床位编制和卫

人员配1-1-2每床卫技人员比例为云1：1.7。4分不符合要求不得分。

足妇产医院功能技人员名册。

备（16

任务须要。（161-1-340岁以下医师中本科及以上学历人查阅卫技人员名册

分）2分每下降1个百分点扣1分。

分）数100%。和学历证书。

1-1-4聘用人员的专业及岗位要求相一4分查阅科室人员编制一人不符合要求扣1分.一

样，临床科室高、中、初级医师结构达到名册，现场考查。个科室医师结构未达标扣1

2：3：5«分。

1-1-5配备有大专以上学历的专职养分

2分查阅卫技人员名册有一项不符合要求扣1分。

师、心理医师各21人。

查阅后备人员名册

2-1专业人才梯2-1T各专科后备人才队伍平均年龄平均年龄每超过1岁扣1分，

5分及遴选标准，现场

队坚持老、中、W45岁。一人不符合要求扣1分。

考查。

青结合原则。＜10

2、梯队2-1-2医师队伍中具有硕士探讨生及其查阅人员名册和学

分）5分每削减1个百分点扣0.5分。

建设（30以上学历人数占医师总人数之比210%。历证书原件。

分）2-2主要临床、2-2-1主要临床、主要医技科空均有学科查阅有关资料，现一个科室不符合要求扣1

5分

医技科室有高质或学术带头人。场考查。分。

量的学科带头2-2-2学科带头人为本院副高以上职称查阅有关资料，现

3分一人不符合要求扣1分。

人。（20分）专业人员并被聘用。场考杳。

2-2-3学科带头人的学术水平符合以下

条件之一：①是市级及以上医学会相应专

业委员会副主:任委员：②近三年在中华系查阅有关资料、论

列期刊上发表论文21篇；③近三年获得8分文原件及项目报有一人不符合条件扣1分。

市卫生局及以上医学新技术引进奖21告，实地考查。

项：④近三年有市级以上科研课题或成果

奖：⑤市重点专科负责人。

2-2-4学科带头人德才兼备，有带头汲有一名学科带头人满足度

抽查3个学科，每个

取、消化新技术的实力和培育后备人才的不达标扣1分，其他要求有

4分学科随访或问卷调

实践。学科工作人员对本学科带头人的满一人一项不符合要求扣1

查10人以上。

足度285%。分。

3、接着37住院医师规3TT住院医师参与规范化培训率100%,培训率不符合要求不得分：

1分查阅有关资料。

医学教范化培训符合规结业考试合格率295乐考试合格率每下降1个百分

化（14定要求（6分）。点扣1分，

分）

3T-2有探讨生结业后临床培训支配，措查阅资料，现场考无支配不得分，有一人措施

2分

施落实并有考核。查。不落实扣1分。

分别抽查临床、医

技科室各2名卫技

3-2-1接着医学教化覆盖率100%。4分有1人不符合要求扣2分。

人员的接着教化证

3-2接着医学教

书和登记册。

化符合规定，并

抽查高、中级卫技

富有成效。（8分）

3-2-2近三年中级职称以上人员取得接人员各2名的接着

4分有1人不符合要求扣2分。

着医学教化规定学分率100机医学教化证书、学

分登记册。

4、人才4-1健全人才激4-1-1建立健全激励和嘉奖机制，措施有查阅资料，现场考无激励机制不得分；有激励

4分

激励机励机制（4分）力，并能落实丹富有成效。直。机制,无成效扣2分。

制（4分）

三、医疗质量管理（160分）

院长未领导质量管理工作

1-1-1院长领导质量管理工作，建立健全

1-1院长是医疗或无管理组织不得分，质量

医疗质量、病案（可及医疗质量合并）、药

质量管理第一责查阅文件、记录及管理组织缺一个扣0.5分：

事、输血、医院感染等管理委员会、医学2分

任人，建立健全有美资料。人员结构不合理扣0.5分；

1、质量伦理委员会，人员结构合理、分工明确，

院、科二级质量有一个管理组织不按时活

管理组能按支配定期（每季度）活动，并有记录。

管理组织：各级动扣0.5分。

织（6分）

管理组织职能明1-1-2医疗质量管理职能部门对临床、医

访谈、查阅职能部监督、检查不到位或追究制

确，协作机制健技科室行使指导、检查、考评和监督职能：

2分门有关记录和资度不落实各扣1分；发觉问

全。（6分）发觉问题，有针对性改进措施：实行责任

料。题无整改措施不得分。

追究制。

抽查3个科室，查活科主任抓质量不到位、不落

1-1-3科主任全面负责本科室医疗质量动记录，了解科主实、发觉质量问题不刚好处

管理工作。科室有质量管理小组，每月定2分任抓医疗质量管理理扣1分；有一个科室缺质

期活动，并有记录。的方法、措施及落量管理组织或不按时活动

实状况。扣0.5分:.

2-1-1院级质量管理组织制定医疗质量

管理和持续改进的方案并组织实施。通过直阅资料、现场考没有方案不得分，有方案没

2分

2、质量2-1实施全方位检查、分析、评价、反馈等措施，持续改察。有实施或未改进扣1分。

管理手全过程医院质量进。

段（30管理及持续改2-1-2加强全员质量教化。仔细执行首诊查教化支配、教材

有一项制度执行不到位、存

分）进。（26分）负贡制度、三级医师查房制度、疑难病例和记录；查病历；

M分在缺陷扣3分；有一人不在

探讨制度、会诊制度、危重患者抢救制度、查门诊科室和病

岗扣2.5分。

手术分级管理制度、术前探讨制度、死亡区，各考核2人：抽

病例探讨制度、分级护理制度、查对制度、查3个科室的医务

病历书写基本规范及管理制度、交接班制人员在岗状况、现

度、技术淮入制度、临床用血审核制度等场考察。

医疗质量管理核心制度。医师在岗率

100%

查阅培训、考试资

“三基”考试合格率每下

2-1-3强化“三基”培训，医务人员“三料及成果，按10%

10分降2个百分点扣1分，合格率

基”考试合格率100%。的比例抽考医务人

低于85%不得分。

员（80分合格）。

2-2参与市级及2-2-1妇产医院相关科室参与市级及以应参与而未参与或未刚好

以上医疗质量限上质控组织的医疗质控，并能依据质控中4分查阅资料。查找缘由，订正偏差各扣2

制活动。（4分）心反馈看法刚好查找缘由，订正偏差。分。

3-1-1加强妇产医院科室的规范化管理

查阅资料，现场考

建设，科室设置、人员配备、设施设备和10分有一项不符合扣2分。

察。

病区、重症

3-1业务用房符合规范要求。

3、主要

监护病房、手术

3-1-2住院患者有相宜的诊疗支配，持续

专业部

室质量管理及持

提高诊断、治疗质量：落实三级医师负责

门质量手术科室选择3个

续改进符合要

制：住院•周仍诊断不明要刚好组织会诊

管理及单病种病例，查阅

求。实行病种管

或病例探讨，缩短平均住院口：实行手术

持续改运行、出院病历及有一例或一项不符合耍求

理.，提高医疗质

资格准入、分级管理制度、术前病例探讨10分

进（108有关资料。重点检扣2分。

量及效率。（35

制度和重大手术报告、审批制度。围手术

分）查及医疗质量和平

分）

期管理措施到位，手术适应征明确，术式

安相关的内容。

选择合理，及患者签署手术、麻醉、输血

同意书，手术查对无误。

3-1-3重症监护病房：设有ICU(MICU)和

NICU病房;ICU(MICU)床位数22张,NICU

床位数土新生儿实际开放床位总数20%：现场考察、检查病

设有隔离病床：人员配置专业化，ICU、历、考查NICU人员

7分有一项不符合扣1分。

NICU固定医师床位比250%,专业技术人的专业技能，抽考

员的业务水平符合要求：严格执行患者医、护各3名。

入、山聿症监拉病房标准：设备完好率

100%,(附件四)。

3-1-4手术室：建有不同级别的净化手术

现场考查，考核手

间，设有麻醉复原室：手术室流程合理；