2025年度个人医疗费用结算合同模板4篇

20XX专业合同封面COUNTRACTCOVER20XX专业合同封面COUNTRACTCOVER甲方：XXX乙方：XXXPERSONALRESUMERESUME2025年度个人医疗费用结算合同模板本合同目录一览1.合同双方基本信息1.1合同甲方基本信息1.2合同乙方基本信息2.合同签订背景及目的3.合同期限3.1合同起始日期3.2合同终止日期4.个人医疗费用结算范围4.1合理医疗费用4.2特殊医疗费用4.3不可报销费用5.结算方式及流程5.1结算方式5.2结算流程6.甲方责任和义务6.1提供准确医疗费用信息6.2按时缴纳医疗费用6.3保管好结算凭证7.乙方责任和义务7.1及时结算医疗费用7.2严格执行合同条款7.3提供优质服务8.医疗费用结算标准8.1自费药品及诊疗项目8.2基本医疗保险报销范围8.3生育保险报销范围9.费用结算时间及方式9.1结算时间9.2结算方式10.医疗费用结算争议解决10.1争议解决途径10.2争议解决机构11.合同变更及解除11.1合同变更11.2合同解除12.违约责任12.1甲方违约责任12.2乙方违约责任13.合同终止14.合同生效及签署第一部分：合同如下：1.合同双方基本信息1.1.1甲方名称：___________1.1.2甲方地址：___________1.1.3甲方联系人：___________1.1.4甲方联系电话：___________1.2.1乙方名称：___________1.2.2乙方地址：___________1.2.3乙方联系人：___________1.2.4乙方联系电话：___________2.合同签订背景及目的2.1甲方为提高自身及员工的医疗保障水平，特与乙方签订本合同。2.2本合同旨在明确双方在2025年度个人医疗费用结算中的权利和义务，确保医疗费用结算的顺利进行。3.合同期限3.1合同自双方签字盖章之日起生效，至2025年12月31日止。4.个人医疗费用结算范围4.1合理医疗费用：包括在乙方医疗机构就医时，因疾病或意外伤害产生的医疗费用，符合国家基本医疗保险政策规定范围内的费用。4.2特殊医疗费用：包括乙方医疗机构提供的特殊检查、特殊治疗、高端医疗服务等产生的费用。4.3不可报销费用：包括因违反国家法律法规、乙方医疗机构规定或个人原因导致的医疗费用。5.结算方式及流程5.1结算方式：甲方按照乙方提供的结算标准，对乙方医疗机构产生的医疗费用进行结算。5.2结算流程：5.2.1甲方在医疗费用发生后，将相关医疗费用信息提交给乙方；5.2.2乙方在收到甲方提交的医疗费用信息后，进行审核；5.2.3审核通过后，乙方向甲方开具结算凭证；5.2.4甲方在收到结算凭证后，按照约定方式支付医疗费用。6.甲方责任和义务6.1甲方负责提供准确、完整的医疗费用信息；6.2甲方按时足额缴纳医疗费用；6.3甲方妥善保管好结算凭证及相关资料。7.乙方责任和义务7.1乙方负责提供优质医疗服务，确保医疗费用的合理性和合规性；7.2乙方及时向甲方提供医疗费用结算凭证；7.3乙方严格遵守国家相关法律法规，确保医疗费用结算的透明度和公正性。8.医疗费用结算标准8.1自费药品及诊疗项目：按照乙方医疗机构实际收费项目和收费标准执行；8.2基本医疗保险报销范围：按照国家基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施标准执行；8.3生育保险报销范围：按照国家生育保险政策规定执行，包括生育医疗费用、生育津贴等。9.费用结算时间及方式9.1结算时间：甲方应在收到乙方开具的结算凭证后15个工作日内完成费用结算；9.2结算方式：甲方可通过银行转账、支票或现金等方式支付医疗费用。10.医疗费用结算争议解决10.1争议解决途径：双方应友好协商解决医疗费用结算争议；10.2争议解决机构：协商不成时，任何一方均可向乙方所在地的人民法院提起诉讼。11.合同变更及解除11.1合同变更：任何一方提出合同变更，需书面通知对方，经双方协商一致后，签订书面变更协议；11.2.1乙方违反合同约定，严重影响甲方权益；11.2.2甲方未按时足额缴纳医疗费用，经乙方催告后仍未履行；11.2.3因不可抗力导致合同无法履行。12.违约责任12.1甲方违约责任：甲方未按时足额缴纳医疗费用，应向乙方支付违约金，违约金按应缴纳费用总额的1%计算；12.2乙方违约责任：乙方未及时结算医疗费用，应向甲方支付违约金，违约金按未结算费用总额的1%计算。13.合同终止13.1合同期满：合同期满后，如双方无异议，合同自动终止；13.2合同解除：根据第11.2条的规定，合同可被解除。14.合同生效及签署14.1合同生效：本合同自双方签字盖章之日起生效；14.2合同签署：本合同一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。第二部分：第三方介入后的修正15.第三方介入15.1定义：本合同中的“第三方”是指除甲方和乙方之外的，在合同履行过程中提供专业服务或协助的任何个人或机构，包括但不限于医疗费用结算中介机构、审计机构、法律顾问等。16.第三方介入的适用范围16.1当甲乙双方在医疗费用结算过程中遇到复杂问题，或需要专业意见时，可邀请第三方介入；16.2第三方介入的目的是为了确保医疗费用结算的公正性、准确性，以及提高合同履行的效率。17.第三方介入的程序17.1第三方介入需经甲乙双方协商一致，并以书面形式邀请；17.2邀请第三方时，应明确第三方的职责、权限和预期目标；17.3第三方接受邀请后，应与甲乙双方签订书面协议，明确双方的权利和义务。18.第三方的责任与权利18.1第三方在合同履行过程中，应遵循客观、公正、专业的原则，独立行使职责；18.2第三方有权要求甲乙双方提供必要的资料和信息，以完成其职责；18.3第三方在履行职责过程中，所产生的合理费用由甲乙双方承担。19.第三方的责任限额19.1第三方在合同履行过程中，因自身原因造成甲乙双方损失的，应承担相应的赔偿责任；19.2第三方的赔偿责任以实际损失为限，最高不超过其接受委托时约定的赔偿限额；19.3赔偿限额应在第三方与甲乙双方签订的书面协议中明确约定。20.第三方与其他各方的划分说明20.1第三方与甲方的关系：第三方应独立于甲方，不得泄露甲方商业秘密，不得利用甲方信息谋取不正当利益；20.2第三方与乙方的关系：第三方应独立于乙方，不得泄露乙方商业秘密，不得利用乙方信息谋取不正当利益；20.3第三方与甲乙双方的关系：第三方应保持中立，不得偏袒任何一方，确保医疗费用结算的公正性。21.第三方介入的终止21.1第三方介入完成后，甲乙双方应共同评估第三方的工作成果；21.2如第三方工作成果符合预期，甲乙双方应确认并签署书面报告；21.3第三方介入终止后，甲乙双方应继续履行本合同约定的义务。22.第三方介入的补充条款22.1.1第三方的名称、地址、联系人及联系电话；22.1.2第三方的职责和权限；22.1.3第三方的服务期限；22.1.4第三方的费用及支付方式；22.1.5第三方的责任限额；22.1.6第三方介入的终止条件；22.1.7违约责任；22.1.8争议解决方式。第三部分：其他补充性说明和解释说明一：附件列表：1.附件一：合同双方基本信息表要求：详细填写甲乙双方的基本信息，包括名称、地址、联系人、联系电话等。说明：本附件作为合同附件，用于证明甲乙双方的身份和联系方式。2.附件二：医疗费用结算标准明细表要求：详细列出各项医疗费用结算标准，包括自费药品、诊疗项目、基本医疗保险报销范围等。说明：本附件作为合同附件，用于明确医疗费用结算的具体标准。3.附件三：结算凭证样本要求：提供结算凭证的格式和内容样本，包括结算日期、费用明细、结算金额等。说明：本附件作为合同附件，用于指导甲乙双方正确填写结算凭证。4.附件四：第三方介入协议要求：详细约定第三方的职责、权限、服务期限、费用及支付方式、责任限额等。说明：本附件作为合同附件，用于明确第三方介入的具体条款。5.附件五：争议解决协议要求：详细约定争议解决的方式、机构、程序等。说明：本附件作为合同附件，用于明确争议解决的途径。6.附件六：违约责任认定标准要求：详细列出各种违约行为及相应的责任认定标准。说明：本附件作为合同附件，用于明确违约行为的认定和责任承担。说明二：违约行为及责任认定：1.违约行为：1.1甲方违约行为：1.1.1未按时足额缴纳医疗费用；1.1.2提供虚假医疗费用信息；1.1.3拖延或拒绝提供结算凭证。1.2乙方违约行为：1.2.1未及时结算医疗费用；1.2.2提供虚假结算凭证；1.2.3拖延或拒绝提供医疗费用结算明细。1.3第三方违约行为：1.3.1未按约定履行职责；1.3.2泄露甲乙双方商业秘密；1.3.3利用甲乙双方信息谋取不正当利益。2.责任认定标准：2.1甲方违约责任：2.1.1未按时足额缴纳医疗费用，应向乙方支付违约金，违约金按应缴纳费用总额的1%计算；2.1.2提供虚假医疗费用信息，应承担相应的赔偿责任；2.1.3拖延或拒绝提供结算凭证，应向乙方支付违约金，违约金按结算金额的1%计算。2.2乙方违约责任：2.2.1未及时结算医疗费用，应向甲方支付违约金，违约金按未结算费用总额的1%计算；2.2.2提供虚假结算凭证，应承担相应的赔偿责任；2.2.3拖延或拒绝提供医疗费用结算明细，应向甲方支付违约金，违约金按结算金额的1%计算。2.3第三方违约责任：2.3.1未按约定履行职责，应承担相应的赔偿责任；2.3.2泄露甲乙双方商业秘密，应承担相应的赔偿责任；2.3.3利用甲乙双方信息谋取不正当利益，应退还所得利益，并承担相应的赔偿责任。示例说明：1.甲方未按时足额缴纳医疗费用，应向乙方支付违约金，违约金计算公式为：应缴纳费用总额×1%。2.乙方未及时结算医疗费用，应向甲方支付违约金，违约金计算公式为：未结算费用总额×1%。3.第三方在履行职责过程中泄露甲方商业秘密，应退还所得利益，并承担相应的赔偿责任。全文完。2025年度个人医疗费用结算合同模板1合同编号_________一、合同主体1.甲方：2.乙方：3.其他相关方：二、合同前言2.1背景和目的本合同旨在明确2025年度个人医疗费用结算的相关事宜，保障甲乙双方合法权益，确保医疗费用结算工作的顺利进行。2.2合同依据本合同依据《中华人民共和国合同法》、《中华人民共和国医疗保险条例》等相关法律法规制定。三、定义与解释3.1专业术语1.医疗费用：指甲方在2025年度内因疾病或意外伤害所产生的医疗费用，包括但不限于门诊费用、住院费用、药品费用、检查费用等。2.医疗保险：指乙方为甲方提供的医疗保险服务，包括但不限于住院医疗、门诊医疗、药品费用报销等。3.2关键词解释1.甲方：指本合同中承担医疗费用结算责任的一方。2.乙方：指本合同中提供医疗保险服务的一方。3.医疗费用结算：指甲方在2025年度内发生的医疗费用，由乙方按照约定进行审核、报销和结算的过程。四、权利与义务4.1甲方的权利和义务1.甲方有权要求乙方按照约定提供医疗保险服务。2.甲方应按照约定向乙方提供真实、完整的医疗费用报销资料。3.甲方应配合乙方进行医疗费用审核和结算工作。4.2乙方的权利和义务1.乙方有权要求甲方按照约定提供真实、完整的医疗费用报销资料。2.乙方应按照约定及时审核、报销和结算甲方的医疗费用。3.乙方应保障甲方的合法权益，确保医疗费用结算工作的公正、公平。五、履行条款5.1合同履行时间本合同自双方签字盖章之日起生效，至2025年12月31日止。5.2合同履行地点本合同履行地点为甲方所在地。5.3合同履行方式1.甲方在发生医疗费用后，应及时向乙方提供相关报销资料。2.乙方在收到甲方提供的报销资料后，应及时进行审核、报销和结算。3.乙方应将结算结果告知甲方。六、合同的生效和终止6.1生效条件本合同经甲乙双方签字盖章后生效。6.2终止条件1.合同期满，双方无异议；2.双方协商一致解除合同；3.因不可抗力导致合同无法履行。6.3终止程序1.合同终止前，双方应就未履行完毕的义务进行协商；2.双方应按照约定办理合同终止手续；3.合同终止后，双方应按照约定处理剩余的医疗费用结算事宜。6.4终止后果1.合同终止后，双方应按照约定处理剩余的医疗费用结算事宜；2.合同终止后，双方无权要求对方承担合同终止前的违约责任；3.合同终止后，双方应按照约定办理合同终止手续。七、费用与支付7.1费用构成1.甲方在2025年度内发生的医疗费用，包括但不限于门诊费用、住院费用、药品费用、检查费用、治疗费用等。2.医疗费用结算时，甲方需提供相关医疗发票、诊断证明、费用清单等证明材料。3.乙方将根据甲方提供的证明材料，按照约定的医疗保险政策进行费用审核。7.2支付方式1.乙方将采用银行转账的方式向甲方支付医疗费用。2.甲方应在收到支付通知后，及时核对支付金额和账户信息。7.3支付时间1.乙方应在收到甲方提交的完整报销资料后，10个工作日内完成医疗费用审核。2.审核通过的医疗费用，乙方将在审核通过后的15个工作日内支付给甲方。7.4支付条款1.甲方应确保提供的报销资料真实、完整、准确。2.乙方在支付医疗费用前，有权对报销资料进行核实。3.如发现报销资料存在虚假、遗漏或错误，乙方有权拒绝支付或追回已支付的款项。八、违约责任8.1甲方违约1.甲方未按照约定提供真实、完整的医疗费用报销资料，导致乙方无法及时支付医疗费用，甲方应承担相应的违约责任。2.甲方在合同履行期间，未经乙方同意，擅自变更或终止合同，甲方应承担相应的违约责任。8.2乙方违约1.乙方未按照约定及时审核、报销和结算甲方的医疗费用，甲方有权要求乙方承担违约责任。2.乙方在支付医疗费用时，出现错误或延误，乙方应承担相应的违约责任。8.3赔偿金额和方式1.违约方应按照实际损失赔偿对方，包括但不限于直接经济损失和合理的间接经济损失。2.赔偿方式为货币支付，具体金额和支付方式由双方协商确定。九、保密条款9.1保密内容1.双方在履行合同过程中所知悉的对方商业秘密、技术秘密、经营秘密等。2.本合同内容及相关文件。9.2保密期限本合同约定的保密期限为自合同签订之日起至合同终止后5年。9.3保密履行方式1.双方应采取合理的措施，确保保密内容的保密性。2.双方不得泄露、披露或使用保密内容进行不正当竞争。十、不可抗力10.1不可抗力定义不可抗力是指合同签订后，因自然灾害、政府行为、社会异常事件等原因，导致合同无法履行或履行困难，且不能预见、不能避免并不能克服的客观情况。10.2不可抗力事件1.自然灾害：地震、洪水、台风、火灾等。2.政府行为：政策调整、法律法规变化等。3.社会异常事件：罢工、战争、恐怖袭击等。10.3不可抗力发生时的责任和义务1.发生不可抗力事件后，双方应及时通知对方，并提供相关证明材料。2.不可抗力事件发生期间，双方应尽力减轻损失，并采取一切可能的措施履行合同。3.不可抗力事件持续期间，合同履行期限相应顺延。10.4不可抗力实例1.因地震导致甲方医疗设施损坏，无法正常提供医疗服务。十一、争议解决11.1协商解决1.双方在履行合同过程中发生争议，应友好协商解决。2.协商期限为争议发生后30日内。11.2调解、仲裁或诉讼1.协商未果，双方可申请调解或仲裁。2.调解或仲裁机构由双方协商确定。3.如协商、调解或仲裁未果，双方可依法向人民法院提起诉讼。十二、合同的转让12.1转让规定1.未经对方同意，任何一方不得将合同权利和义务全部或部分转让给第三方。2.如需转让，转让方应提前30日书面通知对方，并经对方同意。12.2不得转让的情形1.乙方作为医疗保险服务提供方，其权利和义务不得转让。2.甲方作为医疗费用结算主体，其权利和义务不得转让。十三、权利的保留13.1权力保留1.甲方保留对乙方提供的医疗保险服务的监督权。2.乙方保留对甲方提供的医疗费用报销资料的审核权。13.2特殊权力保留1.甲方保留在合同履行期间，因乙方违约行为而终止合同的权利。2.乙方保留在合同履行期间，因甲方违约行为而终止合同的权利。十四、合同的修改和补充14.1修改和补充程序1.合同的修改和补充需经甲乙双方协商一致。2.修改和补充的内容应以书面形式进行。14.2修改和补充效力1.经甲乙双方签字或盖章的修改和补充内容，与本合同具有同等法律效力。2.修改和补充的内容自双方签字或盖章之日起生效。十五、协助与配合15.1相互协作事项1.双方应相互协作，共同维护合同的履行。2.双方应积极解决合同履行过程中出现的问题。15.2协作与配合方式1.双方应通过电话、邮件、书面等方式进行沟通。2.双方应按照约定的时间和方式提供相关资料。十六、其他条款16.1法律适用本合同适用中华人民共和国法律。16.2合同的完整性和独立性本合同构成甲乙双方之间的完整协议，任何一方不得以口头或书面形式对本合同进行修改或补充。16.3增减条款本合同如有增减条款，应以书面形式进行，并由甲乙双方签字或盖章。十七、签字、日期、盖章甲方（盖章）：乙方（盖章）：甲方代表（签字）：乙方代表（签字）：签订日期：____年____月____日附件及其他说明解释一、附件列表：1.甲方提供的医疗费用报销资料，包括但不限于医疗发票、诊断证明、费用清单等。2.乙方提供的医疗保险政策文件及操作指南。3.合同双方协商一致的其他相关文件。二、违约行为及认定：1.违约行为：甲方未按照约定提供真实、完整的医疗费用报销资料。乙方未按照约定及时审核、报销和结算甲方的医疗费用。甲方在合同履行期间，未经乙方同意，擅自变更或终止合同。乙方在合同履行期间，未经甲方同意，擅自变更或终止合同。2.违约行为的认定：甲方提供的医疗费用报销资料存在虚假、遗漏或错误，经乙方核实后认定为违约行为。乙方未在约定的时间内完成医疗费用审核，经甲方提出后仍不履行，认定为违约行为。甲方或乙方在合同履行期间擅自变更或终止合同，经对方提出后仍不履行，认定为违约行为。三、法律名词及解释：1.合同法：调整平等主体之间因合同关系产生的民事权利义务关系的法律。2.医疗保险条例：规定医疗保险制度的基本原则、保险范围、保险费率、保险待遇等事项的行政法规。3.不可抗力：指不能预见、不能避免并不能克服的客观情况，如自然灾害、政府行为、社会异常事件等。4.违约责任：指当事人一方不履行合同义务或者履行合同义务不符合约定，应当承担的法律责任。5.保密条款：约定双方在履行合同过程中对特定信息保密的条款。四、执行中遇到的问题及解决办法：1.问题：甲方提供的医疗费用报销资料不完整或存在虚假信息。解决办法：乙方应及时通知甲方补充或更正资料，并在收到完整、真实的资料后进行审核。2.问题：乙方未在约定的时间内完成医疗费用审核。解决办法：甲方可向乙方提出书面催告，乙方应在收到催告后及时完成审核。3.问题：合同履行期间，因不可抗力导致合同无法履行。解决办法：双方应及时通知对方，并协商解决合同履行问题，必要时可协商延长合同履行期限。4.问题：合同终止后，剩余的医疗费用结算问题。解决办法：双方应按照合同约定，协商解决剩余的医疗费用结算问题，必要时可申请仲裁或诉讼。多方为主导的条款说明解释一、增加第三方合同主体的基础上。重新详细规划第三方的责权利等相关条款1.第三方责任：第三方作为医疗费用结算服务提供商，应对其提供的服务质量负责。第三方应确保结算数据的准确性和安全性。2.第三方权利：第三方有权要求甲方提供真实、完整的医疗费用报销资料。第三方有权对甲方的医疗费用报销资料进行审核。3.第三方义务：第三方应按照约定的结算流程和时间完成医疗费用结算。第三方应保守甲方的医疗费用结算信息，不得泄露给任何第三方。4.第三方违约责任：若第三方未履行合同义务，导致甲方权益受损，第三方应承担相应的违约责任。第三方违约行为包括但不限于服务中断、数据泄露等。二、以乙方的权益为主导，以乙方的责权利为优先，增加乙方的权利条款以及乙方的多种利益条款，同时增加甲方的违约及限制条款1.乙方权利：乙方有权要求甲方按照约定支付医疗保险费用。乙方有权要求甲方提供真实、完整的医疗费用报销资料。乙方有权对甲方的医疗费用报销资料进行审核。2.乙方利益条款：乙方有权根据甲方的医疗费用报销资料，调整医疗保险费用。乙方有权根据市场情况和自身经营状况，调整医疗保险政策。3.甲方的违约及限制条款：若甲方未按照约定支付医疗保险费用，乙方有权采取法律手段追偿。甲方不得将医疗保险费用用于非法用途。三、以甲方的权益为主导，以甲方的责权利为优先，增加甲方的权利条款以及甲方的多种利益条款，同时增加乙方的违约及限制条款1.甲方的权利：甲方可要求乙方提供详细、清晰的医疗保险政策。甲方可要求乙方对医疗费用报销资料进行保密。2.甲方的利益条款：甲方可享受乙方提供的医疗保险服务。甲方可根据自身需求，与乙方协商调整医疗保险政策。3.乙方的违约及限制条款：若乙方未按照约定提供医疗保险服务，甲方有权解除合同并要求赔偿。乙方不得利用甲方的医疗费用报销资料进行不正当竞争。全文完。2025年度个人医疗费用结算合同模板2合同目录一、合同概述1.合同签订双方2.合同签订时间3.合同有效期二、合同目的1.明确双方权利义务2.规范医疗费用结算流程3.保障个人医疗费用合理使用三、合同范围1.医疗保险2.自费医疗3.特殊疾病医疗四、费用结算方式1.医疗费用报销流程2.费用结算时间3.费用结算金额五、费用报销标准1.药品费用2.检查费用3.治疗费用4.手术费用5.住院费用六、费用报销所需材料1.医疗费用发票2.医疗诊断证明3.医疗费用明细清单4.其他相关证明材料七、费用报销流程1.提交报销申请2.审核报销材料3.核定报销金额4.发放报销款项八、费用结算争议处理1.争议解决方式2.争议解决期限3.争议处理机构九、保密条款1.保密内容2.保密期限3.违约责任十、违约责任1.违约行为2.违约责任承担3.违约金计算十一、合同解除与终止1.合同解除条件2.合同终止条件3.解除或终止合同后的处理十二、合同生效与终止1.合同生效条件2.合同终止条件3.合同生效日期十三、其他约定1.合同附件2.合同修改与补充3.合同解释十四、合同附件1.医疗费用结算标准2.费用报销材料清单3.争议处理规则合同编号_________一、合同概述1.合同签订双方（1）甲方：[甲方全称]（2）乙方：[乙方全称]2.合同签订时间：2025年[日期]3.合同有效期：自2025年[日期]起至2026年[日期]止二、合同目的1.明确双方权利义务2.规范医疗费用结算流程3.保障个人医疗费用合理使用三、合同范围1.医疗保险2.自费医疗3.特殊疾病医疗四、费用结算方式1.医疗费用报销流程（1）乙方在发生医疗费用后，应立即向甲方提供相关医疗费用证明。（2）甲方在收到乙方提供的医疗费用证明后，进行审核。2.费用结算时间（1）甲方应在收到乙方提交的完整报销材料后的[天数]个工作日内完成费用结算。（2）如遇特殊情况，甲方可适当延长结算时间，但应提前通知乙方。3.费用结算金额（1）费用结算金额以乙方实际发生的医疗费用为准。（2）甲方将根据合同约定的报销标准和结算方式，向乙方支付相应的费用。五、费用报销标准1.药品费用（1）报销药品范围：国家基本医疗保险药品目录范围内的药品。（2）报销比例：[比例]%。2.检查费用（1）报销检查范围：国家基本医疗保险诊疗项目目录范围内的检查项目。（2）报销比例：[比例]%。3.治疗费用（1）报销治疗范围：国家基本医疗保险诊疗项目目录范围内的治疗项目。（2）报销比例：[比例]%。4.手术费用（1）报销手术范围：国家基本医疗保险诊疗项目目录范围内的手术项目。（2）报销比例：[比例]%。5.住院费用（1）报销住院范围：国家基本医疗保险住院费用支付范围。（2）报销比例：[比例]%。六、费用报销所需材料1.医疗费用发票2.医疗诊断证明3.医疗费用明细清单4.其他相关证明材料七、费用报销流程1.提交报销申请（1）乙方应在治疗结束后[天数]个工作日内提交报销申请。（2）报销申请应包括：医疗费用发票、诊断证明、费用明细清单等。2.审核报销材料（1）甲方在收到乙方提交的报销材料后，进行审核。（2）审核内容包括：费用真实性、合规性、报销比例等。3.核定报销金额（1）甲方根据审核结果，核定报销金额。（2）如需进一步核实，甲方有权要求乙方提供相关证明材料。4.发放报销款项（1）甲方在核定报销金额后，将报销款项支付至乙方指定的银行账户。（2）如遇特殊情况，甲方可采取其他方式支付报销款项。八、费用结算争议处理1.争议解决方式（1）双方应友好协商解决争议。（2）协商不成的，可提交[指定机构]仲裁或向人民法院提起诉讼。2.争议解决期限（1）双方应在争议发生后[天数]个工作日内提出解决请求。（2）如争议涉及重大事项，经双方同意，可适当延长争议解决期限。3.争议处理机构（1）争议处理机构为[指定机构]。（2）争议处理机构应遵循公平、公正、公开的原则进行裁决。九、保密条款1.保密内容（1）双方在合同履行过程中知悉的对方商业秘密、技术秘密等。（2）涉及合同内容的任何信息。2.保密期限（1）保密期限自合同签订之日起至合同终止后[年数]年。（2）如法律法规有明确规定，从其规定。3.违约责任（1）任何一方违反保密义务，应承担相应的法律责任。（2）违约方应赔偿守约方因此遭受的损失。十、违约责任1.违约行为（1）未按合同约定履行费用结算义务。（2）未按合同约定提供相关证明材料。（3）泄露对方商业秘密或其他保密信息。2.违约责任承担（1）违约方应立即采取补救措施，消除影响。（2）违约方应赔偿守约方因此遭受的直接损失。3.违约金计算（1）违约金按合同约定比例计算。（2）如合同未约定违约金，违约方应赔偿守约方实际损失。十一、合同解除与终止1.合同解除条件（1）一方违约，经对方书面通知后[天数]日内未采取补救措施。（2）发生不可抗力事件，致使合同无法履行。2.合同终止条件（1）合同期限届满。（2）双方协商一致解除合同。3.解除或终止合同后的处理（1）解除或终止合同后，双方应结清剩余费用。（2）双方应各自承担因合同解除或终止而产生的责任。十二、合同生效与终止1.合同生效条件（1）双方签署合同并加盖公章。（2）合同经双方法定代表人或授权代表签字。2.合同终止条件（1）合同期限届满。（2）双方协商一致解除合同。3.合同生效日期（1）合同自双方签字盖章之日起生效。十三、其他约定1.合同附件（1）医疗费用结算标准。（2）费用报销材料清单。2.合同修改与补充（1）合同如有修改或补充，应以书面形式进行。（2）修改或补充的条款作为合同附件。3.合同解释（1）合同条款的解释以双方协商一致为准。（2）如解释不一致，以合同文本为准。十四、合同附件（此处列出合同附件的具体内容）甲方（盖章）：________________________代表人（签字）：_____________________日期：______________________________乙方（盖章）：________________________代表人（签字）：_____________________日期：______________________________多方为主导时的，附件条款及说明一、当甲方为主导时，增加的多项条款及说明：1.甲方责任条款（1）甲方负责制定医疗费用结算标准和流程。（2）甲方应确保结算流程的透明性和公正性。（3）甲方应定期对乙方提供的医疗费用进行审计，确保费用真实、合规。2.甲方信息披露条款（1）甲方应及时向乙方提供医疗费用结算的相关政策、规定和标准。（2）甲方应确保乙方在结算过程中获得必要的信息支持。3.甲方费用审核条款（1）甲方有权对乙方提交的医疗费用进行审核，包括但不限于费用的真实性、合规性、合理性。（2）甲方应在收到乙方提交的费用明细后[天数]个工作日内完成审核。4.甲方费用支付条款（1）甲方应在审核通过后[天数]个工作日内支付乙方医疗费用。（2）如遇特殊情况，甲方可提前通知乙方，并说明原因。5.甲方服务质量监督条款（1）甲方应设立服务质量监督机制，对乙方提供的服务进行监督。（2）甲方有权要求乙方对服务质量问题进行整改。二、当乙方为主导时，增加的多项条款及说明：1.乙方责任条款（1）乙方负责提供真实、合规的医疗费用结算材料。（2）乙方应确保提供的医疗费用结算材料准确无误。（3）乙方应积极配合甲方进行费用审核和结算。2.乙方服务质量承诺条款（1）乙方承诺提供优质的服务，确保医疗费用结算的顺利进行。（2）乙方应遵守国家相关法律法规和合同约定。3.乙方费用结算材料提交条款（1）乙方应在治疗结束后[天数]个工作日内提交医疗费用结算材料。（2）乙方应确保提交的材料齐全、准确。4.乙方费用结算异议处理条款（1）乙方对甲方审核结果有异议的，应在[天数]个工作日内提出。（2）乙方应积极配合甲方调查和处理异议。5.乙方服务质量改进条款（1）乙方应定期对服务质量进行自我评估，发现问题及时改进。（2）乙方应接受甲方提出的合理改进建议。三、当有第三方中介时，增加的多项条款及说明：1.第三方中介责任条款（1）第三方中介负责协助甲方和乙方进行医疗费用结算。（2）第三方中介应确保结算过程的公正、透明。2.第三方中介保密条款（1）第三方中介应对甲方和乙方的商业秘密和结算信息进行保密。（2）第三方中介不得泄露任何一方提供的敏感信息。3.第三方中介费用承担条款（1）第三方中介的服务费用由甲方和乙方按约定比例分担。（2）第三方中介费用应在结算过程中一并支付。4.第三方中介争议解决条款（1）如第三方中介在履行职责过程中产生争议，应由甲方和乙方共同协商解决。（2）协商不成的，可提交[指定机构]仲裁或向人民法院提起诉讼。5.第三方中介合同终止条款（1）如第三方中介无法履行合同义务，甲方和乙方有权解除合同。（2）合同解除后，第三方中介应退还已收取的费用。附件及其他补充说明一、附件列表：1.医疗费用结算标准2.费用报销材料清单3.争议处理规则4.第三方中介服务协议（如有）5.保密协议（如有）6.合同修改与补充记录（如有）二、违约行为及认定：1.违约行为：甲方违约行为：a.未按合同约定支付医疗费用。b.未按合同约定提供相关医疗费用结算信息。c.提供虚假医疗费用结算信息。乙方违约行为：a.未按合同约定提供真实、合规的医疗费用结算材料。b.提供虚假医疗费用结算材料。c.未按合同约定配合甲方进行费用审核。第三方中介违约行为：a.未按合同约定履行中介职责。b.泄露甲方或乙方商业秘密。c.未按合同约定收取或退还中介费用。2.违约行为的认定：违约行为的认定依据合同条款和相关法律法规。甲方、乙方或第三方中介应提供证据证明违约行为的存在。三、法律名词及解释：1.仲裁：指双方在争议发生后，自愿将争议提交给第三者进行裁决的一种争议解决方式。2.诉讼：指一方当事人向人民法院提起诉讼，请求法院依法解决争议。3.保密：指对涉及商业秘密、技术秘密等敏感信息进行保密，不得泄露给他人。4.不可抗力：指不能预见、不能避免并不能克服的客观情况，如自然灾害、战争等。四、执行中遇到的问题及解决办法：1.问题：医疗费用结算材料不齐全。解决办法：要求乙方补充完整材料，并在规定时间内提交。2.问题：费用结算争议。解决办法：双方协商解决，协商不成的，提交[指定机构]仲裁或向人民法院提起诉讼。3.问题：第三方中介服务质量问题。解决办法：要求第三方中介进行整改，如问题严重，可解除合同。五、所有应用场景：1.个人与医疗机构之间的医疗费用结算。2.企业为员工提供的医疗费用结算服务。3.社会医疗保险与个人之间的费用结算。4.第三方支付平台与医疗机构之间的费用结算。5.特殊疾病医疗保障项目与个人之间的费用结算。全文完。2025年度个人医疗费用结算合同模板3合同编号_________一、合同主体1.1甲方：1.2乙方：1.3其他相关方：（如有其他相关方，请在此处列出）二、合同前言2.1背景和目的鉴于我国医疗保险制度的发展，为了保障个人医疗费用的合理结算，甲乙双方本着公平、自愿、诚实信用的原则，就2025年度个人医疗费用结算事宜，经友好协商，特订立本合同。2.2合同依据本合同依据《中华人民共和国合同法》、《中华人民共和国医疗保险条例》及相关法律法规制定。三、定义与解释3.1专业术语（1）个人医疗费用：指个人在2025年度内，因疾病、意外伤害等原因，发生的符合医疗保险政策规定的医疗费用；（2）结算：指甲乙双方根据本合同约定，对个人医疗费用进行计算、核对和支付的过程。3.2关键词解释（1）甲方：指在本合同中承担支付个人医疗费用义务的一方；（2）乙方：指在本合同中提供医疗服务，并接受甲方支付的个人医疗费用的一方；（3）相关方：指在本合同中涉及的其他有关单位或个人。四、权利与义务4.1甲方的权利和义务（1）甲方有权要求乙方提供符合医疗保险政策规定的医疗服务；（2）甲方有权要求乙方按照本合同约定，对个人医疗费用进行结算；（3）甲方应按时足额支付乙方提供的个人医疗费用；（4）甲方有权要求乙方提供结算依据和相关资料。4.2乙方的权利和义务（1）乙方有权要求甲方按照本合同约定，支付个人医疗费用；（2）乙方应按照医疗保险政策规定，提供符合要求的医疗服务；（3）乙方应按照本合同约定，对个人医疗费用进行结算；（4）乙方应妥善保管结算依据和相关资料，并按时提交甲方。五、履行条款5.1合同履行时间本合同自双方签字盖章之日起生效，至2025年12月31日止。5.2合同履行地点本合同履行地点为甲方指定地点。5.3合同履行方式甲乙双方按照本合同约定，通过银行转账等方式进行个人医疗费用的结算。六、合同的生效和终止6.1生效条件本合同自双方签字盖章之日起生效。6.2终止条件（1）本合同约定的期限届满；（2）双方协商一致解除本合同；（3）因不可抗力导致本合同无法履行；（4）一方违约，经另一方书面通知后仍未履行；（5）法律法规规定的其他情形。6.3终止程序（1）双方协商一致解除本合同时，应书面通知对方；（2）因一方违约导致本合同终止时，违约方应承担相应的法律责任。6.4终止后果（1）本合同终止后，双方应按照约定结算尚未结算的个人医疗费用；（2）本合同终止后，双方应按照约定处理结算依据和相关资料；（3）本合同终止后，双方应按照法律法规的规定，处理相关事宜。七、费用与支付7.1费用构成（1）门诊费用：包括挂号费、诊疗费、药品费、检查费、检验费等；（2）住院费用：包括床位费、护理费、治疗费、药品费、检查费、检验费等；（3）特殊治疗费用：包括但不限于手术费、康复治疗费、辅助器具费等；（4）其他符合医疗保险政策规定的费用。7.2支付方式甲方支付乙方个人医疗费用的方式如下：（1）银行转账：甲方应按照乙方提供的银行账户信息，通过银行转账方式支付个人医疗费用；（2）现金支付：在特定情况下，经双方协商一致，甲方可向乙方支付现金。7.3支付时间（1）门诊费用：在患者就诊后，乙方应在规定时间内向甲方提交费用结算单，甲方应在收到结算单后的十个工作日内支付；（2）住院费用：在患者出院后，乙方应在规定时间内向甲方提交费用结算单，甲方应在收到结算单后的十个工作日内支付；（3）特殊治疗费用：在治疗结束后，乙方应在规定时间内向甲方提交费用结算单，甲方应在收到结算单后的十个工作日内支付。7.4支付条款（1）甲方支付个人医疗费用时，应确保资金来源合法，不得使用非法资金；（2）甲方支付个人医疗费用后，乙方应及时提供相应的发票或收据；（3）双方应按照国家有关税收政策规定，依法纳税。八、违约责任8.1甲方违约若甲方未按约定支付个人医疗费用，应向乙方支付违约金，违约金按未支付金额的千分之五计算，并承担相应的法律责任。8.2乙方违约若乙方未按约定提供符合要求的医疗服务，或未按约定时间提交费用结算单，应向甲方支付违约金，违约金按未提交金额的千分之五计算，并承担相应的法律责任。8.3赔偿金额和方式若一方违约给另一方造成损失的，应承担相应的赔偿责任，赔偿金额根据实际情况协商确定，赔偿方式包括但不限于货币赔偿、恢复原状等。九、保密条款9.1保密内容本合同涉及的个人医疗费用结算信息、双方商业秘密等，均为保密内容。9.2保密期限本合同的保密期限自合同签订之日起至合同终止后三年。9.3保密履行方式双方应采取合理措施，确保保密内容的保密性，未经对方同意，不得向任何第三方泄露。十、不可抗力10.1不可抗力定义不可抗力是指不能预见、不能避免并不能克服的客观情况，如自然灾害、战争、政府行为等。10.2不可抗力事件（1）自然灾害：如地震、洪水、台风等；（2）战争：包括战争状态、军事冲突等；（3）政府行为：如政策调整、法律法规变更等。10.3不可抗力发生时的责任和义务（1）发生不可抗力事件时，双方应及时通知对方，并提供相关证明；（2）在不可抗力事件持续期间，双方应暂停履行合同；（3）不可抗力事件结束后，双方应尽快恢复履行合同。10.4不可抗力实例（1）COVID19疫情；（2）地震；（3）政府政策调整。十一、争议解决11.1协商解决双方在履行本合同过程中发生的争议，应通过友好协商解决。11.2调解、仲裁或诉讼协商不成的，任何一方均可向合同签订地人民法院提起诉讼，或向双方共同认可的仲裁机构申请仲裁。十二、合同的转让12.1转让规定未经对方同意，任何一方不得转让本合同项下的权利和义务。12.2不得转让的情形（1）涉及国家秘密、商业秘密等特殊内容的；（2）法律法规规定不得转让的；（3）合同约定不得转让的。十三、权利的保留13.1权力保留（1）本合同项下的任何权利和义务，未经对方书面同意，不得转让、抵押或以其他方式处分；（2）甲方保留在必要时对乙方提供的医疗服务进行审查和监督的权利。13.2特殊权力保留（1）甲方保留在乙方违反合同约定时，要求乙方承担违约责任的权利；（2）甲方保留在发现乙方有违法行为时，依法追究乙方法律责任的权利。十四、合同的修改和补充14.1修改和补充程序合同的修改和补充应经双方协商一致，并以书面形式进行。14.2修改和补充效力合同的修改和补充作为合同的一部分，与本合同具有同等法律效力。十五、协助与配合15.1相互协作事项甲乙双方应相互配合，共同确保本合同的履行。15.2协作与配合方式甲乙双方应按照诚实信用的原则，积极履行各自义务，确保本合同目标的实现。十六、其他条款16.1法律适用本合同