儿童重症流感的临床救治

儿童重症流感的临床救治eA■

年龄≥65岁的老年人伴有以下疾病或状况者■

慢性呼吸系统疾病、心血管系统疾病(高血压除外)、

肾病、肝病、血液系统疾病

、神经系统及神经肌肉

疾病、代谢及丙分泌系统疾病、免疫功能抑制(包括

应用免疫抑制剂或HIV

感染等致免疫功能低下)■

肥胖者[体重指数(body

mass

index,BMI)大

于妊娠期妇女重症病例的高危人群年龄<5岁的儿童(年龄<2岁更易发生严重并发

症)30,BMI=

体重(kg)/

身高(m)²]■

包括脑炎、脑膜炎、急性坏死性脑病、脊髓

炎、吉兰-巴雷综合征(Guillain-Barresyndrome)

等■

心脏损伤■

肌炎和横纹肌溶解■

脓毒性休克■肺炎■

神经系统损伤并发症■

呼吸频率快，呼吸困难，口唇紫绀■

神志改变■

反应迟钝、嗜睡、躁动、惊厥等■

严重呕吐、腹泻，出现脱水表现■

合并肺炎■

原有基础疾病明显加重■出现以上情况之一者重症病例持续高热>3天，伴有剧烈咳嗽，咳脓痰、

血痰，或胸痛■

急性坏死性脑病■

脓毒性休克■

多脏器功能不全■

出现其他需进行监护治疗的严重临床情

况■出现以上情况之一者危重病例■

呼吸衰竭

儿科的特殊病理改变■

喘息性支气管炎、肺炎■

流感相关性坏死性脑病重症病例的治疗19■

积极治疗原发病

防治并发症■

进行有效的器官功能支持治疗原则抗流感病毒治疗1岁及以上年龄的儿童应根据体重给药■

体重不足15kg者，予30mg

每日2次■

体重15～23kg者，予45mg

每日2次■

体重23～40kg者，予60mg

每日2次■

体重大于40kg者，予75mg

每日2次■

对于吞咽胶囊有困难的儿童，可选用奥司他

韦颗粒剂1.流行性感冒诊疗方案(2018年版)2.COMMITTEE

ON

INFECTIOUS

DISEASES.Recommendations

for

Prevention

and

Control

of

Influenza

inChildren,2018-2019.Pediatrics.2018;142(4).doi:10.1542/peds.2018-2367.奥司他韦(1)■Infants

ages

9-11

mo3.5mg/kg

perdosetwice

daily■

Term

infants

ages

0-8

mo■3

mg/kg

perdosetwicedailyApproved

by

the

FDA

for

children

as

young

as

2

wk

of

age.Given

preliminarypharmacokinetic

data

and

limited

safety

data,oseltamivir

can

be

used

to

treat

influenzain

both

term

and

preterm

infants

from

birth

because

benefits

oftherapy

are

likely

tooutweigh

possible

risks

of

treatment.COMMITTEE

ON

INFECTIOUS

DISEASES.Recommendationsfor

Prevention

and

Control

of

Influenza

inChildren,2018-2019.Pediatrics.2018;142(4).doi:10.1542/peds.2018-2367.奥司他韦(2)ECMOECCO₂-RHFOProne

PositionNoninvasive

Ventilation

Neuromuscular

BlockadeHigher

PEEPLow-Moderate

PEEPLowTidalVolumeVentilationIncreasing

Severity

of

InjuryMild

ARDS

Moderate

ARDS

Severe

ARDS低氧血症或呼吸衰竭，及时给予相应的治疗措施ARDS

的治疗IncreasingIntensityof

Intervention30025020015010050PaO₂/FiO₂个年龄除外围生期相关性肺疾病患儿。发病时间病因明确的损害发生在7d以内。肺水肿原因胸部影像学无法完全用心衰或者液体超负荷来解释的呼吸衰竭。胸部影像学发现与肺实质疾病一致的新发浸润影。OI=FiO₂

×Paw×100/PaO₂特殊疾病紫绀型心脏病慢性肺疾病左心功能障碍符合以上关于年龄、发病时间、肺水肿原因、以及胸部影像学的标准，且急性氧合障碍不能用自身的心脏疾病来解释。符合以上关于年龄、发病时间、肺水肿原因、胸部影像学表现为新发浸润影，且氧合水平从患者自身基线水平有明显下降，符合以上氧合障碍标准。符合以上关于年龄、发病时间、肺水肿原因、胸部影像学表现为新发浸润影，氧合障碍符合以上标准且不能用左心

功能障碍来解释。注

：PARDS:

小儿急性呼吸窘迫综合征；P/F:

动脉血氧分压/吸入氧浓度；S/F:

脉氧饱和度/吸入氧浓度；OI:

氧合指数；OSI:

氧饱和度指数

；CPAP:

持续气道正压。PediatrCritCareMed.2015;16(5):428-39.doi:10.1097/PCC.0000000000000350.PARDS

的诊断标准pARDS(无严重程度分级)轻度中度重度全面罩双水平正压通气或

CPAP>5cmH₂O,P/F比值≤300,S/F比值≤264无创机械通气

有创机械通气8≤OI<16,7.5≤OSI<12.34≤OI8,5≤OSI<7.5OI≥16,OSI≥12.3氧合■在控制通气模式下，根据肺的病理状态

和呼吸系统顺应性设置■控制V-在患儿生理V-范围之内或以下

V=5～8ml/kg

(PBW)■呼吸系统顺应性差者，V=3～6ml/kg■肺顺应性保持较好者，V=5～8ml/kgPediatric

AcuteLungInjuryConsensusConferenceGroup.Pediatricacute

respiratory

distress

yendi

rm

r:cito

s

sedre2c0o1m5m;1e6n(d5a)t:4io2n

-

r9o

o

it:h1e0.

i7a/t

i

CAc0u

0

u0n0g00I

j0u

y03C5o0nsensus

Conference.潮气量làgr用高频振荡通气(HFOV)■

HFOV中重度pARDS■

低氧性呼吸衰竭，没有胸壁顺应性降低、

Pplat>28

cmH₂O■

连续监测氧合、CO₂水平及血流动力学

变化，逐步调节气道平均压力ECMO

喘息性支气管炎、肺炎的治疗■

喘息、呼吸窘迫、低氧和CO₂

潴留Resistance(Rradius)

↑16x个3xCross-

sectionalarea↓75%144%Edema1

mmInfantNormalAdult分泌物呈支气管塑型2

3

4

5

67E

8

91

11121311mmX-ray男-006Y004240252019-01-0613:05:56APCXDI116218

Srs:1

Img:1MAS

2.56

MA:+320KV:+56.0L:2047W:4095支气管镜检查强;手川庸喻FluidVSComplicationsOptimalExcess

FluidVolumeVolumeoverloadOrgan

failureIncreased

ventilator

days合理的液体复苏■

Insufficient

FluidVolumeTissue

HypoxiaOrganfailure■

Increased

mortalityComplicationsFluidMechanical

ventilation

Mechanical

ventilationEEOtest

EEOtestPLRtest

PLRtest“Minifluid”challenge

"Minifluid”challengeCardiac

preloadPreloadreserveNosignificantchangeSignificantchange关注容量和容量反应性的评估Normalventricular|systolicfunctionPoorventricularsystolicfunctionNo

preloadreserveStrokevolumevolume流感相关性坏死性脑病■

多见于小儿，但成人也可见。既无典型的临床症状，也无特异的神经系统体征，

与一般脑炎或脑病症状相似■

多数学者认为继发于病毒感染。最常见

的有流感病毒甲型、乙型急性坏死性脑病acute

necrotizing

encephalopathy,ANE一种罕见的感染后急性脑病，多继发于

病毒感染■不是十分清楚■

最流行的假说是高细胞因子血症，即细

胞因子风暴(cytokine

storm)■

可能与宿主感染病毒后产生过度免疫反

应有关，类似于SIRSKansagra

SM,Gallentine

WB.Cytokine

storm

of

acute

necrotizing

encephalopathy.Pediatr

Neurol,2011,45(6):400-

402.DOI:10.1016/j.pediatrneurol.2011.09.007.发病机制■

局灶性血管损伤→血脑屏障破坏、血浆

渗出→

脑水肿、点状出血、神经元及胶

质细胞坏死■

部分合并噬血细胞综合征(hemophagocyticsyndrome,HPS)■

病理■

对称的脑组织软化、伴部分组织溶解，主要

见于丘脑、脑干被盖及大、小脑深部白质FujimotoY,Shibata

M,Tsuyuki

M,etal.Influenzaavirusencephalopathywithsymmetricalthalamic

lesions.

Eur

J

Pediatr,2000,159(5):319-321.病理生理■

全身感染中毒症状神经系统表现：在前驱感染期的1～3d

出现脑病症状■惊

厥■

意识障碍■

颅内压增高

病情发展迅速临床表现■

前驱症状■

具有诊断意义■

对称性多灶脑损害是ANE

的特征表现，

主要分布在丘脑、上脑干被盖、侧脑室

周围白质和小脑髓质，其中丘脑病变最

重要YoshidaT,TamuraT,NagaiY,etal.MRIGadoliniumenhancementprecedes

neuroradiologicalfindings

in

acutenecrotizingencephalopathy.BrainDev,2013,35(10):921-924.DOI:10.1016/j.braindev.2012.11.011.影像学GZ

womendchildren's

M.C

Achieva0005863079Srs.602Img272TP:54.011

cmET.79TR:3000.0TE:628FOV:23*23SENSE-NV-16HEAD+NECK+CReg-DW

HR

ESENSEGZwomenachildren'sM.C

Achieva0005863079Srs:301TP:54.0ET:15TR:3720.6TE:1000FOV:23×19SENSE-NV-16L111W194TR:3000.0TE628FOV:23×23SENSE-NV-16L:44

HEAD+NECK+CW78

Req-DW

HR

ESENSESENSE-NV-16

HEAD+NECK+CTZW

TSE

DRIVE006013032019-01-02

15:15:32ST:5.0006013032019-01-02

15:14:01ST:5.0L91

HEAD+NECK+CW158TZWTSE

DRIVEGZ

women&children'sMCAchieva

006013030005863079|2019-01-02GZ

womendchildren's

MCSrs.60215:15:32Img268|ST:5.0Srs:50115:10:41Img:12|ST:5.0Achieva|0060130300058630792019-01-02TE:100.0FOV:23×19ET:15TR:4134.0wImg10TP:54.0TP:60.511

cmET.79·■Mizuguchi诊断标准■

病毒感染后出现惊厥、意识障碍等症状■

脑脊液检查蛋白水平个，无细胞数个■

影像学检查■

多部位对称性病灶，包括双侧丘脑、脑干被盖上

部、侧脑室周围白质、小脑髓质、内囊、壳核，

而不涉及中枢神经的其他区域■

血清转氨酶不同程度个，无高血氨症■

排除相似疾病Mizuguchi

M,Abe

J,Mikkaichi

K,et

al.Acute

necrotising

encephalopathy

of

childhood:a

new

syndromepresenting

with

multifocal,symmetric

brain

lesions.J

Neurol

Neurosurg

Psychiatry,1995,58(5):555-561.诊

断(1)Neilson等对Mizuguchi

等的诊断标准作

出补充，增加了3条，可与上述5条并列■

家族中有相似的神经系统感染症状者■

复发性脑病伴发热者MRI

病灶也可累及下列部位：颞叶内侧病变、岛叶、屏状核、外囊、杏仁核、海马、乳状

体、脊髓Neilson

DE.The

interplay

of

infection

and

genetics

in

acute

necrotizing

encephalopathy.Curr

OpinPediatr,2010,22(6):751-757.DOI:10.1097/MOP.0b013e3283402bfe.诊断(2)■

无特殊治疗方法——对症处理■

有学者用甲泼尼龙[30

mg/(kg

·d)]冲击治

疗■

或用糖皮质激素：甲泼尼龙/地塞米松+

免疫球蛋白/用血浆置换治疗■低温(深部体温35℃)治疗*文献质量不高，时间较久远!1.OkumuraA,Mizuguchi