急性非静脉曲张性上消化道出血

急性非静脉曲张性上消化道出血2025/1/30Acutenonvaricealuppergastrointestinalbleeding，ANVUBIG定义ANVUGIB是指屈氏韧带以上消化道非静脉曲张性疾患引起的出血，包括胰管或胆管的出血和胃空肠吻合术后吻合口附近疾患引起的出血。年发病率约19.4-57/10万，发病后7d再出血率13.9%，病死率8.6%2025/1/30诊断呕血和（或）黑粪，伴或不伴头晕、心悸、面色苍白、心率增快、血压降低，急性上消化道出血成立，部分血便，少数周围循环衰竭。内镜检查无食管、胃底静脉曲张并在上消化道发现出血灶，确诊ANVUGIB避免误诊：口、咽、鼻、呼吸道出血，药物（铁剂、铋剂）、食物（动物血）2025/1/30病因多为上消化道病变，少数为胆胰疾患消化性溃疡、上消化道肿瘤、应激性溃疡、急慢性上消化道黏膜炎性反应最常见近年服用NSAIDs、阿司匹林或其他抗血小板药物成为重要病因少见：Mallory-Weiss综合征、上消化道血管畸形、Dieulafory病、胃黏膜脱垂或套叠、急性胃扩张或扭转、物理化学或放射损伤、壶腹周围肿瘤、胰腺肿瘤、胆胰管结石、胆管肿瘤全身性疾病：感染、肝肾功能障碍、凝血机制障碍、结缔组织病我国流行病学调查上消化道出血最常见病因：消化性溃疡、急性胃粘膜病变、上消化道恶性肿瘤、食管胃底静脉曲张2025/1/30内镜检查是病因诊断关键内镜检查能发现上消化道病变，应尽早在出血后24小时内进行，并备好止血药物器械。有循环衰竭征象者，如HP＞120次/min，收缩压＜90mmHg或基础收缩压降低＞30mmHg，Hb＜50g/L等，应迅速纠正循环衰竭后再行内镜检查。危重患者内镜检查时行血氧饱和度、心电、血压监护。仔细检查贲门、胃底部、胃体小弯、十二指肠球部后壁及球后，检查至球部未能发现出血病变，应插内镜至乳头部。2025/1/30不明原因消化道出血经常规内镜检查不能明确病因的持续或反复发作的出血。有活动性出血者，急诊选择性腹腔动脉造影，必要时同时栓塞。出血停止，病情稳定，小肠钡剂造影、CT成像、胶囊内镜或单（双）气囊小肠镜检查。2025/1/30出血严重度及预后判断实验室检查：胃液、呕吐物或粪便隐血、外周血RBC计数、Hb浓度、血细胞比容，凝血功能、血肌酐尿素氮、肝功能、肿瘤标志物等。2025/1/30失血量判断呕血与黑粪混有胃内容物或粪便，部分血液贮留胃肠道，难以呕血或黑粪量判断。临床常综合判断：血容量减少导致周围循环的改变，休克指数，体检皮肤黏膜色泽、颈静脉充盈程度、神志、尿量等，客观指标有中心静脉压和血乳酸水平。2025/1/30活动性出血判断症状好转、心率血压稳定、尿量足（＞0.5ml·kg-1·h-1）提示出血停止。留置胃管给患者带来不适，不能帮助准确判断患者是否需要内镜止血，无法有效改善内镜检查视野，改善患者预后无明确价值，不建议常规留置胃管。2025/1/30活动性出血的判断呕血或黑便次数增多，呕吐物呈鲜红色或排出暗红色血便，伴有肠鸣音活跃。经快速输血、输液，周围循环衰竭表现未有明显改善，或暂时好转又恶化，中心静脉压波动RBC计数、Hb浓度和血细胞比容持续下降，网织红细胞计数持续增高补液和尿量足够，血尿素氮持续或再次升高胃管抽出物有较多新鲜血2025/1/30上消化道出血病情严重程度分级分级失血量（ml）血压（mmHg）心率（次/分）血红蛋白（g/L）症状休克指数轻度＜500基本正常正常无变化头晕0.5中度500-1000下降＞10070-100晕厥、口渴、少尿1.0重度＞1000收缩压＜80＞120＜70肢冷、少尿、意识模糊＞1.52025/1/30休克指数=心率/收缩压出血性病变改良Forrest分级2025/1/30AⅠa级，喷射样出血BⅠb级，活动性渗血CⅡa级，血管裸露DⅡb级，血凝块附着EⅡc级，黑色基底FⅢ级，基底洁净43.4%为高危溃疡（

Ⅰa-Ⅱb），其中仅25.2%接受内镜下止血预后评估年龄＞65岁、伴发重要器官疾患、休克、Hb浓度低、需要输血者，再出血危险性高。无肝肾疾病患者尿素氮、肌酐或血清转氨酶升高者，病死率高。2025/1/30Rockall评分系统变量评分年龄（岁）＜60岁060-791

≥802休克

无休克a0

心动过速b1

低血压c2伴发病

无0

心力衰竭、缺血性心脏病或其他重要伴发病2

肾功能衰竭、肝功能衰竭和癌肿播散3内镜诊断

无病变，Mallory-Weiss综合征0

溃疡等其他病变1

上消化道恶性疾病2内镜下出血征象

无或有黑斑0

上消化道血液潴留，黏附血凝块，血管显露或喷血22025/1/30a：SBP＞100mmHg，HR＜100bpmb：SBP＞100mmHg，HR＞100bpmc：SBP＜100mmHg，HR＞100bpm积分≥5分为高危，3-4分为中危，0-2分低危。用于评估患者病死率。Blatchford评分系统项目评分收缩压（mmHg）100-109190-992

＜903血尿素氮（mmol/L）6.5-7.928.0-9.9310.0-24.94

＞25.06血红蛋白（g/L）男性120-1291100-1193

＜1006

女性100-1191

＜1006其他表现

脉搏≥100次/min1黑便1

晕厥2

肝脏疾病2

心力衰竭22025/1/30积分≥6分为中高危，＜6分为低危。用于内镜检查前预判哪些患者需要输血、内镜检查或手术等后续干预措施。其预测上消化道出血病死率与Rockall频评分相当。预测输血率、手术率方面优于后者。治疗个体化分级救治高危患者多学科协作救治高危患者常规采取“OMI”，即：吸氧(oxygen，O)、监护(monitoring，M)和建立静脉通路(intravenous，I)的处理2025/1/30监测呕血、黑便、便血的频度、颜色、性质、次数、总量RBC计数、Hb、血细胞比容、血BUN，血细胞比容24-72小时后才能真实反映出血程度意识状态、心率、血压、肢体温度、皮肤甲床色泽、周围静脉、尿量，意识障碍和排尿困难者留置导尿，危重者必要时中心静脉压、血乳酸监测，老年心电监护、血氧饱和和呼吸监测2025/1/30液体复苏立即建立快速静脉通道，选择较粗静脉，最好能留置中心静脉导管短时间输入足量液体，高龄、心肺肾疾病患者注意速度避免急性肺水肿急性大量出血者，尽可能试行中心静脉压监测血容量补充良好征象：四肢湿冷、青紫转温暖、红润，肛温与皮肤温差减小（＜1℃），脉搏由快弱转正常有力，收缩压接近正常，脉压＞30mmHg，尿量＞0.5mL·kg-1·h-1，中心静脉压改善积极补液前提下，可适当选用血管活性药物2025/1/30紧急输血SBP＜90mmHg，或较基础收缩压降低幅度＞30mmHgHb＜70g/L，血细胞比容＜25%心率增快（＞120次/min）限制性输血（Hb＜70g/L时输血，目标Hb70-90g/L）较开放性输血（Hb＜90g/L，目标Hb90-110g/L）降低再出血率和病死率，改善预后合并缺血性心脏病等基础疾病，目标可适当提高2025/1/30抑酸药物PPI效果显著优于H2受体拮抗剂尽可能早期应用PPI内镜治疗后，应用大剂量PPI（埃索美拉唑80mg静推+8mg/h持续输注72小时）可降低高危患者再出血发生率，降低病死率。内镜治疗后高危患者（ForrestⅠa-Ⅱb、内镜止血困难、内镜止血效果不确定、合并服用抗血小板药物或NSAID者）大剂量输注PPI72小时，并可适当延长，后改标准剂量，2次/d，3-5天，后口服至愈合ESD或EMR术后者术后当天标准剂量PPI，2次/d，2-3天后标准剂量PPI，1次/天，4-8周。2025/1/30内镜下止血起效迅速，疗效确切，首选ForrestⅠa-Ⅱb的出血病变行内镜下止血内镜止血前，严重大出血或急性活动性出血者，必要时可红霉素250mg静脉推注，可减少胃内积血量、改善视野，不良事件无明显增加2025/1/30常用方法药物局部注射：1:10000肾上腺素盐水、高渗钠-肾上腺素溶液，优点是简便易行热凝止血：高频电凝、氩离子凝固术、热探头、微波，止血效果可靠，需一定设备与技术经验机械止血：各种止血夹。在局部药物注射基础上联合一种热凝止血或机械止血，可进一步提高止血效果常规止血难以控制，近年有使用喷剂Hemospray或OTSC（over-the-scope-clip）系统有较高止血率和较低再出血率2025/1/30止血药物对ANVUGIB疗效未证实，不推荐一线药物使用对没有凝血功能障碍，避免滥用2025/1/30选择性血管造影有助于明确出血部位与病因必要时可栓塞治疗2025/1/30手术治疗各种检查仍未能明确诊断且出血不止，病情特别凶险者药物、内镜和放射治疗失败者，病情紧急可考虑破腹探查，可在术中结合内镜检查2025/1/30病因治疗出血病因明确者，针对原发病病