《急诊急救系列知识v》讲座腹部损伤课件

29一月20251腹部损伤威海市中医院外二科郭鹭29一月20252灾害29一月20253事故29一月20254争斗29一月20255现状据统计：中国伤害〔自然灾害、意外事故〕200,000,000人次／年，死亡700,000人／年，占死亡总人数的9%，死因第五位。道路交通事故和生产事故是主要原因青壮年多见潜在的生命丧失年数远大于其他疾病创伤：现代文明的孪生兄弟兴旺社会病29一月20256第一节

概述定义:腹部损伤是指因各种致伤因素作用于腹部，导致腹壁，腹腔内脏器和组织结构完整性的破坏或功能障碍。占各种损伤的0.4-1.8%。特点:发生率高:战伤、工伤、交通事故、自然灾害；涉及面广:包含多系统的脏器和组织；伤情复杂:可同时出现多脏器和组织损伤；危险性大:大出血和感染是死亡的主因。29一月20257分类29一月20258病因29一月20259临床表现致伤原因及伤情不同，差异极大。空腔脏器破裂，主要表现为弥漫性腹膜炎。实质脏器或大血管损伤，主要表现为腹腔内(或腹膜后)出血，即失血性休克。两类脏器同时破裂。多发性损伤更为复杂。腹部以外的严重损伤常比腹部伤更明显，易掩盖腹部伤，延误诊断。29一月202510诊断受伤史:受伤时间；暴力的性质、大小、方向、速度和作用部位；伤后急救处理经过。病症与体征:开放伤诊断容易，注意伤道方向与出入口。闭合伤诊断的关键是要确定有无内脏伤。辅助检查：血、尿常规等。诊断步骤:最根本的要明确有无剖腹探查指征！有无内脏损伤→什么脏器受到损伤→是否无多发性损伤→诊断困难怎么办?可腹穿，灌洗，影像，密切观察，腹腔镜探查，剖腹探查。29一月202511有无内脏损伤早期失血性休克；持续腹痛伴恶心、呕吐；有明显的腹膜刺激征；有气腹出现移动性浊音；便血、呕血或尿血；直肠指检有波动感或指套血染。29一月202512什么脏器受到损伤恶心、呕吐、便血、气腹者多为胃肠道损伤，结合暴力打击部位、腹膜刺激征最明显的部位和程度确定损伤脏器有排尿困难、血尿、外阴或会阴部牵涉痛者，提示系泌尿系统脏器损伤有膈面腹膜刺激表现(同侧肩部牵涉痛)者，提示上腹脏器(肝或脾)损伤有下位肋骨骨折者，提示肝或脾破裂可能29一月202513是否有多发性损伤腹部以外的合并伤腹内某一脏器的多处破裂腹内有一个以上脏器受到损伤29一月202514诊断有困难怎么办？其他辅助检查29一月202515诊断性腹腔穿刺、腹腔灌洗29一月202516腹腔穿刺29一月202517腹腔灌洗29一月202518辅助检查〔首选最适合的〕X线检查:伤情允许时选用。Ｂ超:实质脏器准确率在90%以上，CT:实质性脏器、胰腺和腹膜后间隙优于B超。〔目前我院首选检查手段。〕诊断性腹腔镜检查：推荐其他检查：DSA、MRI、MRCP。〔不推荐。〕29一月202519诊断性腹腔镜检查29一月202520腹痛和腹膜刺激征有明显加重或范围扩大肠蠕动逐渐减少、消失或出现腹胀膈下游离气体胃肠出血RBC进行性下降血压由稳定转为不稳定甚至下降腹穿有气体、不凝血、胆汁或胃内容物全身情况有恶化趋势积极抗休克而情况不见好转或继续恶化29一月20252129一月202522处理现场急救:优先处理威胁生命的因素ABC内脏脱出不能强行回纳诊断未明不能使用麻醉类镇痛剂伤口包扎，补液，抗生素，TAT，后送。29一月202523A=AirWay〔呼吸道〕B=Breathing〔呼吸〕C=Cardiac〔心脏〕D=DigestionSystem〔消化系统〕E=Excretion〔排泄、泌尿系统〕F=Fracture〔骨折〕29一月20252429一月202525动态观察生命体征、腹部体征不可随便搬动患者不可使用镇痛剂不可进食可抗休克可广谱抗生素可胃肠减压29一月20252629一月202527第二节

常见内脏损伤的特征和处理

脾破裂肝破裂胰腺损伤胃十二指肠损伤小肠破裂结肠破裂直肠损伤腹膜后血肿29一月202528脾破裂腹部内脏中最容易受损伤的器官。脾脏长约12×7×4cm，重约150~200克，被9、10、11肋所掩盖。血流量350L/d。主要危险大出血，单纯伤10％死亡率。包膜下破裂(被膜完整、实质撕裂)、中央破裂(实质内破裂)和真性破裂(实质+被膜)，后者最为常见。损伤特点:闭合伤中发生率高。诊断要点:受伤部位，腹内出血，腹膜刺激征。治疗原那么:保命第一，保脾第二。29一月202529脾脏损伤:保守治疗29一月202530脾脏损伤:分级Ⅰ级:包膜撕裂Ⅱ级:脾实质破裂较浅未及脾门Ⅲ级:脾实质破裂延及脾门或脾局部断裂Ⅳ级:脾血管主干离断或粉碎性破裂29一月202531脾脏损伤分级与治疗方法选择29一月20253329一月20253429一月202535保脾原那么:29一月202536脾脏损伤:延迟性脾破裂发生脾包膜下血肿或由于周围组织包绕而形成局限性血肿，36-48小时后血肿冲破包膜才表现出典型的病症。特点:伤后有间歇期，病症大局部缓解；再次破裂一般发生在两周以内。表现:失血性休克和腹膜炎治疗:脾脏切除29一月202537病例延迟性脾破裂一例。29一月202538脾切除后凶险性感染OverwhelmingPostsplenectomyInfection,OPSI1952年，King发现。主要发生在儿童。死亡率:50%-80%。主要病原:肺炎球菌(Pneumococcus)死亡时间:24小时以内突发:恶心、呕吐、头痛、神志模糊、昏迷，伴随:DIC、低血糖、电解质紊乱、休克。29一月202539肝破裂

29一月202540肝损伤分级美国创伤外科学会(AAST)1994年分为Ⅰ-Ⅵ级。Ⅰ级:深度＜1cm的浅表裂伤或＜10%肝外表积的包膜下小血肿；Ⅱ级:占肝外表10%～50%的包膜下血肿或＜2cm的肝实质内血肿，或伴活动性出血的深1-3cm，而＜10cm的裂伤；Ⅲ级:是包膜下大血肿(＜50%)或肝包膜下血肿破裂伴活动性出血，或肝实质内血肿＞2cm或扩展，或肝裂伤深度＞3cm；Ⅳ级:肝实质内血肿破裂伴活动性出血，肝实质破裂达25%～50%的肝叶；Ⅴ级:肝实质破裂＞50%的肝叶，近肝静脉损伤(即肝后腔静脉或主肝静脉损伤)；Ⅵ级是肝撕脱伤。29一月2025411剪去创缘碎片2

间断褥式缝合3大网膜覆盖止血29一月202542肝外胆道损伤29一月202543胰腺损伤injuryofpancreas胃大部切除，胰大部及十二指肠切除，胰管空肠吻合，胆管空肠吻合，胃空肠吻合。29一月202544胃损伤29一月202545十二指肠损伤injuryofduodenumLucos(1977)将十二指肠损伤分为四级：Ⅰ级:十二指肠挫伤，有十二指肠壁血肿，但无穿孔和胰腺损伤；Ⅱ级:十二指肠破裂，无胰腺损伤；Ⅲ级:十二指肠损伤伴轻度胰腺挫裂伤；Ⅳ级:十二指肠损伤合并严重胰腺损伤。29一月202546小肠破裂ruptureofsmallintestine

29一月202547结、直肠损伤ruptureofcolon全身状况恢复；局部炎症控制；缝(吻)合口愈合；其他伤部愈合；钡灌远端通畅；肠道准备完善。

29一月202548病例钢筋刺入肛门导致多发肠破裂一例。29一月202549腹膜后血肿2