创伤副本课件

急诊急救

创伤

急救医学教研室

郑小罕前言

我国每年创伤人数约1000万人次，创伤死亡数10万，伤残人数约100万，直接经济损失达100亿人民币。

创伤救治现状

1、观念陈旧，设备老化

救治队伍不稳定，水平不高指挥协调能力较差

2、急救网络不健全救治半径多数>5公里，救治时间多数>15分钟国外：救治半径≤5公里，救治时间5～8分钟国内：救治半径＜7公里，救治时间15～16分钟

3、第一目击者多无救治能力有些医务人员急救水平不高创伤评估标准不统一或不熟悉轻、重、缓、急难区分，抢救程序不标准4、以“疾病为中心〞的医疗模式不符合现代创伤①“首诊负责制〞、“多科会诊〞的方式不适应创伤急救〔多发伤〕②急诊科全面开展创伤救治模式只在少数医院执行，未普及。③各专科只注重本专科疾病，整体观念不强，造成以“疾病为中心〞的弊端。总论Introduction

概念

创伤是指机械性致伤因子所致的、动力作用造成的组织连续性破坏和功能障碍致伤因子：机械性外力机理：动力性作用结果：组织连续性破坏和功能障碍分类：3.按损伤后皮肤是否完整分：闭合性损伤—挫伤、扭伤、震荡伤、关节脱位等；开放性损伤—擦伤、裂伤、剌伤等。4.与体腔是否相通而分：穿透伤和非穿透伤5.按伤情分：轻伤、中度伤、重度伤。6.其他：法医学创伤评分法开放损伤vs闭合损伤擦伤撕裂伤切割伤刺伤开放骨折挫伤挤压伤扭伤振荡伤闭合伤关节脱位/半脱位闭合骨折闭合性内脏损伤二、临床表现和特点：1、

疼痛2、

出血3、

肿胀4、

畸形5、

功能障碍6、

昏迷7、

生命征改变三、创伤的病理改变1、应激反响体温、神经内分泌变化、代谢、免疫等变化2、创伤性炎症充血、水肿、渗出3、抗氧自由基损伤四、创伤的修复过程

四、创伤的修复过程1、

纤维蛋白充填2、

细胞增生3、

组织塑形五、创伤的主要并发症1、感染2、休克3、水、电解质、酸碱失衡4、脂肪栓塞5、器官组织功能不全6、挤压综合征六、创伤的愈合1、Ⅰ期愈合〔原发愈合〕，以细胞修复为主。2、Ⅱ期愈合〔疤痕愈合〕,以纤维组织为主。

七、影响愈合的因素1、感染2、异物存留3、血流障碍4、局部制动因素5、全身因素：营养、免疫力下降、使用激素等创伤的处理急救：一般处理：伤口处理：体位和局部制动、软组织损伤的处理、防治感染、营养支持、维持体液平衡、对症处理。1、急救

1).复苏

2).通气

3).止血

4).包扎

5).固定

6).搬运2、进一步救治

1).判断伤情

2).呼吸支持

3).循环支持

4).镇静止痛和心理治疗

5).防治感染

6).密切观察

7).支持治疗3、急救程序1).把握生命体征，观察伤部，迅速评估伤情2).对生命体征的重要改变迅速作出反响3).重点询问受伤史，分析受伤情况，仔细体格检查4).实施各种诊断性穿刺或安排必要的辅助检查5).进行确定性治疗3、急救程序4、创伤的急救—首要步骤：ABCsA：维持气道与颈椎保护视、听、感：异物，面、颌骨骨折，气管、喉骨折〔chinlift,jawthrust〕颅脑外伤昏迷假设复合伤、昏迷患者、锁骨以上钝器伤患者存在颈椎损伤。〔颈椎保护〕

4、创伤的急救—首要步骤：ABCsB：呼吸与通气支持通过视、触、叩、听发现：张力性气胸、连枷胸、肺挫伤、大量血胸、开放性气胸。注意：张力性气胸患者表现为呼吸困难、频速，正压通气使病情加重。昏迷的患者气管插管-正压通气会导致气胸。4、创伤的急救—首要步骤：ABCsC：循环与止血失血是创伤患者最常见的死亡原因注意患者的意识状态、皮肤颜色、脉搏止血：活动性外出血采用局部加压包扎止血，尽量不用止血带、止血钳等。注意：胸腔、腹腔腹膜后内出血及长骨骨折导致的出血。注意：老年人神经系统的功能评价可以用GCS,ASIA意识障碍的原因：缺氧、脑灌注缺乏、CNS损伤、饮酒或服用药物。注意：硬膜外血肿4、创伤的急救—首要步骤：ABCDED：功能残疾4、创伤的急救—首要步骤：ABCDEE：暴露与保温彻底暴露利于对患者的全面检查环境、输血、输液是导致患者低体温的常见因素注意：减少失血量，减少输液是防止因大量输血/液低体温的最好方法。(控制性液体复苏〕5、创伤现场的检查创伤现场救护首先要通过快速、简洁的检查对伤情进行正确判断。(一)检查伤病人意识(二)伤病人平卧位，救护人位于伤病人右侧。(三)检查呼吸、循环体征(四)检查伤口，观察伤口部位，大小、出血多少。(五)检查头部，用手轻摸头颅，检查有否出血、骨折、肿胀，注意检查耳道，鼻孔，有无血液或脑脊液流出，如有一颅骨骨折。(六)检查脊柱及脊髓功能，令伤病人活动手指和趾，如无反响一瘫痪；保持伤病人平卧位，用手指从上到下按压颈部后正中，询问是否有压痛，如有一颈椎骨折；保持脊柱轴线位侧翻伤病人，用手指从上到下沿后正中线按压，询问是否有疼痛。如有一脊柱骨折。

5、创伤现场的检查(七)检查胸部，询问疼痛部位，观察胸廓的呼吸运动、胸部形状。救护人双手放在伤病人的胸部两侧，然后稍加用力挤压伤病人胸部，如有疼痛—肋骨骨折。(八)检查腹部，观察有无伤口，内脏脱出及腹部压痛部位。(九)检查骨盆，询问疼痛部位，双手挤压伤病人的骨盆两侧，如有疼痛—骨盆骨折。

(十)检查四肢。询问疼痛部位，观察是否有肿胀、畸形，如有—骨折，手握踝部轻动。观察是否有异常活动，如有—骨折。

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颅脑创伤

贵阳医学院急救医学教研室

郑小罕前言颅脑损伤的分类颅脑损伤分为头皮损伤、颅骨损伤、脑损伤。三者可单独发生，也可合并存在，中心问题是脑损伤。因此既要根据头皮、颅骨、脑三者的各自解剖特点、受伤机理分别分析，也要系统全面的整体理解。

按解剖部位和层次分类：头皮、颅骨、脑损伤(2)按是否与外界相通分类：闭合性和开放性(3)按损伤的先后因果分类：原发性〔脑震荡、脑挫裂伤、原发性脑干伤、弥漫性轴索损伤〕和继发性〔血肿、水肿〕颅脑损伤的分类

按伤情轻重分类〔国内修订〕轻型：〔指单纯性脑震荡伴有或无颅骨骨折〕1〕昏迷0-30分钟；2〕仅有轻度头昏、头痛等自觉病症；3〕神经系统和脑脊液检查无明显改变。中型：〔轻度脑挫裂伤、有或无颅骨骨折及SAH，无脑受压〕1〕昏迷在12小时以内；颅脑损伤的分类2〕有轻度神经系统阳性体征；3〕体温、呼吸、脉搏、血压有轻度改变。重型：〔指广泛颅骨骨折、广泛脑挫裂伤及脑干损伤或颅内血肿〕1〕昏迷，昏迷在12小时以上，意识障碍逐渐加重或出现再昏迷；2〕有明显神经系统阳性体征；3〕体温、呼吸、脉搏、血压有明显改变。特重型：〔指重型中更急更重者〕1〕脑原发伤重，伤后2h内深昏迷，有去大脑强直；2〕已有晚期脑疝，包括双瞳散大，生命体征严重紊乱或呼吸已近停止。

颅脑损伤的分类(6)按昏迷程度分类：Glasgow昏迷计分法

轻型：13-15分，伤后昏迷在30分钟内；

中型：9-12分，伤后昏迷在30分钟至6小时；

重型：5-8分，伤后昏迷在6小时以上，或在伤后24小时内意识恶化再次昏迷6小时以上者；

特重型：3-5分，深昏迷，双瞳散大，去大脑强直，呼吸停止。颅脑损伤的分类头皮损伤

头皮解剖特点①表皮层：毛发，皮脂腺，损伤后易污染。②皮下结缔组织层：致密，血管丰富，伤后出血多。③帽状腱膜层：张力较大，覆盖全头，伤后切口哆开。④帽状腱膜下层：疏松，易剥离，为潜在的腔隙，有导血管与颅内交通。⑤骨膜层：较致密，可与颅骨别离，但在骨缝处紧密连接头皮解剖图示表皮层皮下结缔组织层帽状腱膜层帽状腱膜下层骨膜层头皮撕脱伤头皮撕脱伤是一种严重的头皮损伤，撕脱范围较大，严重时可撕脱整个头皮，病人大量失血可致休克，较少合并颅骨骨折或脑损伤头皮撕脱伤的处理颅脑损伤颅脑损伤诊治要点(1)明确有无头部损伤：有意识障碍又有头皮伤者要排除由于抽搐或卒中摔倒所致。

(2)明确脑损伤有多重：通过意识水平和局灶体征的检查可以判断。对单侧瞳孔散大者要注意鉴别：脑疝、原发性动眼神经损伤还是视神经损伤。

(3)病人伤情变化情况：及时进行意识状况评价是极其重要的。

(4)有无其它严重的多处伤：胸腹腔脏器损伤或内出血，脊柱、骨盆、肢体的骨折等。昏迷病人的处理七点本卷须知颅脑损伤的处理原那么〔三〕脑损伤的分级1.按伤情分级：〔1〕轻型〔Ⅰ级〕单纯脑震荡，有或无颅骨骨折，昏迷＜30分钟；GCS13—15分。〔2〕中型〔Ⅱ级〕轻度脑挫裂伤或颅内小血肿，有或无颅骨骨折，蛛网膜下腔出血，无脑受压，昏迷＜6小时，有轻度的生命体征改变；GCS8—12分。〔3〕重型〔Ⅲ级〕广泛性颅骨骨折，广泛性脑挫裂伤，脑干损伤，颅内血肿，昏迷＞12小时，有明显的阳性体征；GCS3—7分。〔四〕急诊室处理要求〔五〕昏迷病人护理与治疗1.保持呼吸道通畅最为重要。2.头位与体位：头高15°，定时翻身。3.营养：早期肠外营养，肠功能恢复肠内营养。4.尿潴留保存导尿。5.促苏醒治疗。〔六〕脑水肿治疗

脱水：脱水治疗中甘露醇与速尿同用效果较好，但必须保持血容量正常，过多应用甘露醇易致急性肾功能不全。2.激素治疗：采用30ml/kg甲基泼尼松龙的冲击治疗方案，无论在动物实验还是临床研究中，均被证实对神经功能的恢复有明显效果。对原发性脑干损伤早期应用大剂量甲基泼尼松龙确有脑保护作用，可有效降低病死率和致残率

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胸部创伤

贵阳医学院急救医学教研室

郑小罕一.肋骨骨折：

40~~60%3----10肋多见后肋前肋单根多根多根多处浮动胸壁--反常呼吸外固定正压呼吸内固定必要时闭式引流二、气胸：

1.开放性气胸：肺萎缩残气二肺对流交换↓co2蓄积纵膈摆动刺激内脏神经休克胸内负压消失静脉回流↓体温体液丧失处理：堵补引流2.张力性气胸三、血胸：血量：＞1500ml400~1500ml＜400ml来源：肺组织损伤：压力低，多自止。胸壁血管损伤：持续出血，不易自止。心脏大血管损伤：出血凶猛，难以抢救.影响：少量自行吸收

多量影响循环呼吸凝固性血胸四.创伤性窒息肺挫伤气管支气管损伤食管损伤创伤性膈疝五.心脏大血管损伤〔B：2~~3%〕心脏损伤：

发生率＞50%漏诊：认识缺乏，病症体征被掩盖心脏损伤诊断：1.胸部外伤史.病症多被掩盖.2.苍白.P↑〔↓〕.Bp↓.心脏体征.3.EKG.窦速〔缓〕.早搏.阻滞.ST.T〔45超声心动〔经食道〕心肌酶谱4.肌钙蛋白早.敏.特.长2h升.4~6h峰.10~120h100%敏感

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腹部创伤

贵阳医学院急救医学教研室

郑小罕病因：

1.开放性损伤：常由锐器、枪弹、弹片所引起。受损脏器的顺序：肝、小肠、胃、结肠、大血管等。2.闭合性损伤：常系坠落、碰撞、冲击、挤压、拳大脚踢等钝性暴力。受损脏器的顺序：脾、肾、小肠、肝、肠系膜等。

腹部损伤的严重程度是否涉及内脏器官、涉及什么内脏器官等情况在很大程度上取决于暴力的强度、速度、着力部位和作用方向等因素。它们还受到解剖特点、内脏器官原有病理情况和功能状态等内在因素的影响。临床表现：由于伤情的不同，腹部损伤后的临床表现可有很大的差异，从无明显病症体征到出现重度休克甚至处于濒死状态。主要病理变化是腹腔内出血和腹膜炎。实质器官：主要表现是出血。出血出到体外、腹腔内、腹膜后以及消化道或泌尿系统内。胆汁和胰液外漏可同时伴有腹膜炎。空腔器官：主要是弥漫性腹膜炎〔腹膜刺激征〕。对腹膜刺激最强的顺序：胃液、胆汁、胰液、肠液，血液最轻。有时可以有气腹征。

外伤时实质器官和空腔器官的损伤可同时存在，所以出血和腹膜炎的病症和体征可同时存在。

诊断：了解受伤过程和体检是诊断腹部损伤的主要内容，外伤的患者一般病情比较重，所以诊断和抢救措施常常同时进行。在诊断时，应考虑腹部多个器官损伤和腹部以外的损伤。

开放性损伤：

要慎重考虑是否为穿透伤。有腹膜刺激征或腹内组织、器官自腹壁伤口突出者显然腹膜已穿透，且绝大多数都有内脏器官损伤。诊断时还应注意以下几点：A.穿透伤的入口和出口可能不在腹部；B.腹部的切线伤，虽未穿透腹膜，但不排除内脏器官损伤的可能；C

.穿透伤的入口、出口与伤道不一定呈直线；D

.伤口大小与病情不一定成正比。

假设发现有以下情况之一者，应考虑有腹内器官损伤：

A

.早期出现休克征象者；

B.有持续性甚至进行性腹部剧痛同时伴有消化道病症者；

C.有明显腹膜刺激征者；

D.有气腹表现者；

E.腹部有移动性浊音者；

F.便血、呕血或尿血者；

G.

直肠指检有阳性发现者。

2.什么脏器受到损伤：应先确定哪一类脏器损伤，然后考虑具体脏器。以下几点对确诊有一定价值：

A

.有恶心、呕吐、便血、气腹者多为胃肠道损伤；

B.有排尿困难、血尿、外阴或会阴部牵涉痛者，提示泌尿系器官损伤

C.有膈面腹膜刺激表现者，提示上腹部器官损伤；

D.有下位肋骨骨折者，有肝或脾破裂的可能；

E.有骨盆骨折者，提示直肠、膀胱、尿道损伤的可能。

3.是否有多发性损伤：各种多发性损伤可能有：

A.腹内某一器官有多处破裂；B.腹内有一个以上器官受到损伤；C.除腹部损伤外，尚有其它部位的合并损伤；D.腹部以外损伤累及腹内器官。不管是哪一种情况，在诊断和治疗中，都应注意防止漏诊，否那么必将导致严重后果。提高警惕和诊治中的全局观点是防止这种错误的关键。3剖腹探查：以上方法未能排除腹内器官损伤或出现以下情况时，应剖腹探查

A.腹痛和腹膜刺激征有进行性加重或范围大；B.肠鸣音逐渐减弱、消失或出现明显腹胀；

C.全身情况有恶化趋势；D.膈下有游离气体表现；E.红细胞计数进行下降；F.血压有稳定转为不稳甚至下降；G.腹穿为阳性；H.胃肠出血；I.积极治疗休克而情况不见好转或继续恶化。

脊柱四肢创伤急救急诊指征1、各种原因所致急性四肢创伤，包括刺伤、擦伤、挫、裂伤、贯穿伤、皮肤软组织撕脱伤、开放与闭合性骨折、关节脱位、血管、神经损伤、组织内异物等。2、超过72小时但伴有休克或严重感染、破伤风、气性坏疽的四肢创伤。处理程序1、现场处理：a.正确止血包扎固定搬运。b.疑心骨折原那么上不复位，仅作包括上、下两个关节(超关节)的外固定。c.如果骨折处明显畸形，且有穿破皮肤或损伤血管、神经的危险时，宜稍加牵直，解除压迫后再固定。d.股骨下1/3骨折不宜牵直，以免加重神经血管损伤。e.当骨端已露出皮肤，伤口只需用消毒敷料包扎并原位固定f.扎入体内的异物如钢筋、木杆、竹竿、匕首等应该包扎固定。绝对不能就地拔出以免失去挽救生命的时机，钢筋、木杆、竹竿超长局部可以截除以便于搬运。2、如合并休克应该按照创伤失血性休克抢救，如伤处有活动性出血，应该先用无菌敷料加压包扎止血，然后详细询问受伤经过。3、疑心有骨折者应该作X线检查a.一般正侧位，某些部位需要作特殊体位X线检查.b.手足需要加照斜位X线片，而且应该超过损伤部位一个关节。c.儿童骨折诊断困难时，需加摄健肢相应部位片比照d.注意有些裂隙骨折(如腕舟骨骨折)或嵌插骨折(如肱骨外科颈骨折).e.早期在X线片中不易看到骨折线或嵌插部位，待伤后2～3周，骨折断端局部吸收后才显露出来。5、注意合并症或并发症的处理a.骨盆骨折须注意有无直肠、膀胱、尿道损伤。b.锁骨骨折伤及锁骨下动脉等。肌肉缺血性损害：表现为骨筋膜室综合征，缺血性肌挛缩。长骨干骨折后脂肪栓塞：可造成肺、脑及皮肤的血管栓塞，出现以呼吸困难、休克、昏迷、皮下出血点为特点的危急综合征。伤后48～72小时为病症顶峰期，宜在血气分析的严密测护下，采用气管插管辅助呼吸，静脉滴注大剂量肾上腺皮质激素等进行抢救。外伤性断肢〔指、趾〕脊柱创伤处理程序1、一般挫伤对症治疗。现场急救：⑴疑心胸腰椎骨折脱位、椎间盘突出、脊髓损伤的现场急救a.搬运应该采用铲式担架或木板运送，先使伤员双下肢伸直，木板放在伤员一侧。b.3个人用手将伤员平托至木板上，或2～3人采用滚动法，使伤员保持平直状态，成一整体滚动至木板上。c.运送中防止屈曲、后伸或旋转运动，以防增加脊髓损伤。d.扎入体内的异物如钢筋、木杆、竹竿、匕首等应该包扎固定。绝对不能就地拔出以免失去挽救生命的时机，钢筋、木杆、竹竿超长局部可以截除以便于搬运。⑵疑心颈椎骨折脱位、椎间盘突出、脊髓损伤的现场急救。a.现场急救搬运与上述相似