病例书写管理制度

病例书写管理制度1.前言本病例书写管理制度旨在规范医院病例书写行为，保证病例质量，提高医疗服务水平。病例书写是医务人员的基本职责，准确、规范、完整的病例书写对于医疗工作的顺利进行和病人的医疗质量有侧紧要的影响。2.适用范围本制度适用于医院全部科室的医务人员，包含但不限于医生、护士、技师等。3.病例书写要求3.1病例书写应符合医学伦理规范和法律法规的要求，涉及病人隐私的信息应谨慎处理，保证病人的隐私不被泄露。3.2病例书写必需使用规定的格式和规范的术语，准确记录病人的主诉、病史、体格检查、辅佑襄助检查、诊断、治疗方案等信息，并在病人出院后及时整理和归档。3.3病例书写应注意语言简练、准确、通俗易懂，避开使用专业术语和缩写，必需时应解释清楚。3.4病例书写应重视逻辑严密，能够清楚、连贯地表达病情演化和医疗处理过程。3.5病例书写应注意书写规范，书写应工整、清楚，字迹应清楚可辨。3.6病例书写应重视病例资料的完整性，不得删除、修改或隐瞒紧要的医疗信息。4.病例书写流程4.1接诊环节：医生应自动询问病人的主诉，认真记录病人的症状、病史等信息。医生应认真进行体格检查，并及时记录所见。医生应依照规定的检查流程，进行辅佑襄助检查，并记录检查结果。4.2诊断环节：医生应结合病人的主诉、病史、体格检查和辅佑襄助检查结果，进行疾病诊断。医生应准确、清楚地记录诊断结果，并附上诊断依据和辨别诊断的思路。4.3治疗环节：医生应依据诊断结果订立治疗方案，并认真记录治疗方法、药物、剂量等信息。医生应及时记录病人的治疗进展和疗效评价。4.4出院环节：医生应依据病人的病情、治疗效果和病愈情况，推断病人是否具备出院条件。医生应认真记录出院引导和注意事项，并与病人及家属进行沟通并签字确认。4.5归档环节：医生应将病例及时整理、归档，并依照规定的流程上交至病案室。病案室应负责病例资料的保管、整理和归档工作。5.病例书写审核5.1医务科负责病例书写的审核工作，每月至少对每个科室抽查5个病例。5.2审核内容包含病例书写的完整性、准确性、规范性等方面，如发现问题应及时与医生沟通并要求改正。5.3审核结果应及时记录，并定期汇总向医务部汇报。6.病例书写纠错6.1医生在发现病例书写错误时，应及时进行更正，并在书写位置附注相关说明。6.2病案室在整理和归档病例时，如发现病例书写错误，应及时与医生沟通并要求改正。6.3对于重点病例书写错误，医务部应组织相关人员进行调查、复查，并对责任人员进行相应的纪律处分。7.病例书写培训7.1医院应定期组织病例书写培训，包含病例格式、术语规范、书写要求等方面的培训。7.2新员工入职时应接受病例书写培训，并依据情况进行适当的考核。7.3医院应建立病例书写培训档案，记录每位医务人员的培训情况和考核结果。8.执法和监督8.1医务部负责本制度的执行和监督工作，建立病例书写管理台账，并进行定期检查和评估。8.2对于违反本制度的行为，医务部将依据医院相关规定进行处理，并追究相应责任。9.结束语本病例书写管理制度的实施，旨在提高医院病例书写质量，规范医疗服务行为，为患者供