门诊与住院病历书写管理制度

门诊与住院病历书写管理制度第一章总则第一条目的和依据本制度的目的是规范医院门诊与住院病历的书写管理，确保医疗文书的准确、完整和规范，以提高医疗质量和保障患者的合法权益。本制度依据《中华人民共和国卫生法》《中华人民共和国医师法》《中华人民共和国医疗纠纷处理方法》等相关法律法规，以及国家、行业和本院的有关规定。第二条适用范围本制度适用于医院门诊和住院部的全部医务人员，包含医生、护士、技师等。第二章门诊病历书写管理第三条病历书写责任门诊医生应当亲自书写和签名患者的门诊病历，并保证该病历的准确性和完整性。门诊病历中的诊断、治疗方案、用药等内容应当明确，避开使用模糊或不规范的表达方式。第四条书写要求门诊病历应当使用统一的病历本，确保病历的规范和统一、门诊病历应当依照诊疗流程的次序进行书写，包含主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅佑襄助检查、诊断和治疗等内容。门诊病历中的诊断应当明确，避开使用模糊或不规范的表达方式。门诊病历中的用药信息应当认真记录，包含药物名称、剂量、用法、频次等。第五条签名与审核门诊医生应当在病历上签名，并注明签名的时间和职称。门诊病历经过主治医生的签名后，还需经科主任或副主任医师审核签字，确保病历的准确性和完整性。第六条修改和增补门诊病历一经签名，不得随便修改，如有修改和增补，应当注明修改和增补的时间、原因和责任人，并经相应医生或主管科室签字。对于门诊病历中的错误或漏写，应及时向主治医生或科主任报告并进行修改和增补。第七条病历归档和保管门诊病历应按规定的时间和地方进行归档，确保病历的安全和完整性。门诊病历的保管责任人应当做好病历的保密工作，确保患者的个人隐私不被泄露。第八条病历查阅和打印各科室的医务人员有权查阅患者的门诊病历，但应依照权限和需要进行查阅。门诊病历的打印应遵从正式的程序，由指定人员负责，确保病历的真实完整。第三章住院病历书写管理第九条病历书写责任住院医生应当亲自书写和签名患者的住院病历，并保证该病历的准确性和完整性。住院病历中的诊断、治疗方案、用药等内容应当明确，避开使用模糊或不规范的表达方式。第十条书写要求住院病历应当使用统一的病历本，确保病历的规范和统一、住院病历应当依照诊疗流程的次序进行书写，包含主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅佑襄助检查、诊断和治疗等内容。住院病历中的诊断应当明确，避开使用模糊或不规范的表达方式。住院病历中的用药信息应当认真记录，包含药物名称、剂量、用法、频次等。第十一条签名与审核住院医生应当在病历上签名，并注明签名的时间和职称。住院病历经过主治医生的签名后，还需经主任医师或副主任医师审核签字，确保病历的准确性和完整性。第十二条修改和增补住院病历一经签名，不得随便修改，如有修改和增补，应当注明修改和增补的时间、原因和责任人，并经相应医生或上级主管医师签字。住院病历中的错误或漏写，应及时向主治医生或上级主管医师报告并进行修改和增补。第十三条病历归档和保管住院病历应按规定的时间和地方进行归档，确保病历的安全和完整性。住院病历的保管责任人应当做好病历的保密工作，确保患者的个人隐私不被泄露。第十四条病历查阅和打印各科室的医务人员有权查阅患者的住院病历，但应依照权限和需要进行查阅。住院病历的打印应遵从正式的程序，由指定人员负责，确保病历的真实完整。第四章责任和惩罚第十五条违反制度的惩罚对于有意不依照本制度规定书写病历的医务人员，将会视情节轻重予以警告、记过、降职、革职等相应处理，并视情况追究其法律责任。对于因书写不规范或错误病历导致医疗事故或患者损害的责任人，将会依照法律法规进行相应的追责和赔偿。第十六条特殊情况的处理对于特殊情况下因急救等原因导致病历书写不完整或不规范的情况，应及时报告并做好后续增补工作，确保患者权益不受侵害。第五章附则第十七条本制度的解释权本制度由医院管理负责人负责解释，并依据实际应用情况进行适当的调整和修改。第十八条