创伤性休克的急救护理(0)课件

创伤病人的急救护理创伤性休克是由于机体遭受暴力作用后，发生了重要脏器损伤、严重出血等情况，使患者有效循环血量锐减，微循环灌注缺乏；以及创伤后的剧烈疼痛、恐惧等多种因素综合形成的机体代偿失调的综合征。创伤性休克与损伤部位、损伤程度和出血量密切相关，急诊时必须根据伤情迅速得出初步判断，对重危伤员初诊时切不可只注意开放伤而忽略极有价值的创伤体征。注意观察伤员的面色、神志、呼吸情况、外出血、伤肢的姿态以及衣服撕裂和被血迹污染的程度等。因而，早期诊断休克，及时处理，同时积极查找病因，对于挽救患者的生命有十分重要的意义。休克休克的临床表现分期程度神志口渴皮肤黏膜脉搏血压体表血管尿量估计失血量色泽温度休克代偿期轻度神志清楚，伴有痛苦表情、精神紧张明显开始苍白正常或发凉100次/分以下、尚有力收缩压正常或稍升高、舒张压增高、脉压缩小正常正常小于20%（约800ML）休克中度神志尚清楚、表情淡漠很明显苍白发冷100～120次/分收缩压90～70mmHg、脉压小表浅静脉塌陷、毛细血管充盈迟缓尿少20%～40%（约800-1600ml）休克抑制期重度意识模糊、神志不清、昏迷非常明显（可能无主诉）显著苍白、肢端青紫湿冷，肢端更明显速而细弱、或摸不清收缩压小于70mmHg或测不到毛细血管充盈更加迟缓、表浅静脉塌陷尿少或无尿大于40%（大于1600ml）休克诊断标准是：①有诱发休克的原因。②有意识障碍。③脉搏细速，超过100次/分钟或不能触知。④四肢湿冷，胸骨部位皮肤指压阳性〔压迫后再充盈时间超过2秒钟〕，皮肤有花纹，黏膜苍白或发绀，尿量少于30ml/h或尿闭。⑤收缩血压低于10.7kPa〔80mmHg〕。⑥脉压差小于2.7kPa〔20mmHg〕。⑦原有高血压者，收缩血压较原水平下降30%以上。凡符合上述第①项以及第②、③、④项中的两项和第⑤、⑥、⑦项中的一项者，可诊断为休克。因此，对严重创伤要有全面认识，尤其对失血量，必须有充分的估计。两处大骨折，失血量可达总血量的20％～40％。成人股骨干一处骨折可失血500～1500ml，严重骨盆骨折失血量可达2500～4000ml。此外，大量血浆和细胞间液外渗，对循环功能同样有不良影响，如严重挤压伤。一般来说，失血量超过总量的1／4时就可能导致休克，但伤员对急性失血的耐受能力差异颇大。对一次性的大量失血，必须考虑到潜在休克的危险，而给予及时的治疗。创伤继发严重的感染，细菌产生大量的内、外毒素，这些毒素进入血液循环，可引起中毒反响，并通过血管舒缩中枢或内分泌系统，直接或间接地作用于周围血管，从而使血循环在动力学上发生紊乱，小动脉和毛细血管循环障碍，有效循环量减少，动脉压下降，导致中毒性休克。此外，毒素直接损害组织及增加毛细血管的通透性，造成血浆的丧失，使创伤性休克的演变加速和程度加重。1.意识神志与表情：休克早期，患者表现为烦躁、焦虑或冲动．当休克加重时，患者表现为表情冷淡或意识模糊，甚那么出现昏迷．但亦有少数患者休克初期神志清醒，仅反响迟钝、冷淡、神志恍惚，应引起高度重视。2.皮肤：苍白、口唇紫绀、斑状阴影、四肢皮肤湿冷。肤温低于正常。3.脉搏：虚细而数，按压稍重那么消失，脉率为100～120次／分，有时寸口位桡动脉不能明显感触，需在颈动脉或股动脉处测定。在休克晚期出现心力衰竭时，脉搏变慢而且微细。4.血压：一般来说，假设血压下降超过根底血压的30％，而脉压差又低于4kPa，那么应考虑休克。5.中心静脉压：正常值是0.588～1.176kPa，在创伤休克时，由于血容量缺乏，中心静脉压可降低。6.呼吸：常有呼吸困难和发绀．发生呼吸衰竭或心力衰竭时，出现严重呼吸困难．7.尿量：假设每小时尿量少于25ml，说明肾脏血灌流量缺乏，常提示有休克存在。8.甲皱微循环：显微装置下观察甲皱处毛细血管，可发现血流变慢，血色变紫，血管床模糊，严重时红细胞凝集，血流不均，最后血管内微血栓形成。临床表现创伤性休克应遵循“抢救优于诊断，优先处理致命伤〞的原那么，及时发现休克早期的病症，处理好呼吸道阻塞、活动性出血等情况，防止和防止增加损伤。治疗原则彻底去除口腔、呼吸道内的血块、分泌物等，保持呼吸道通畅，口腔内放置口咽通气管。为防止缺氧引起低氧血症而加重休克，给予鼻导管或面罩氧气吸入，吸入氧浓度需达40%—50%，流量4L/min—6L/min，严重呼吸困难、呼吸衰竭者立即行气管内插管或用人工呼吸相辅助呼吸。呼吸支持1、尽快恢复有效循环血量是抢救成功的关键。应分秒必争，迅速建立2条—3条静脉通道，使用16G—18G静脉留置针选择健侧上肢大静脉或颈外静脉快速输血输液。〔右旋糖酐40、林格、生理盐水〕创伤性休克抢救时，输液部位原那么上应尽量选择远离受伤部位的大静脉。腹部及其以下的损伤，应选用上肢或颈部静脉；胸部以上的损伤宜选下肢静脉。否那么，可能造成废用性输血〔输血未发挥作用即被排出〕，影响复苏效果。迅速扩充血容量

2、严重休克者宜早期作静脉切开，既可满足快速输液输血的需要，又可测量中心静脉压，指导输液的量和速度。扩容做到早、快、足，液体首选平衡液，后输入全血或代血浆，二者量比2∶1—3∶1。早期输液速度可达2000ml/h—3000ml/h，以维持有效循环。最好在CVP监测下进行，可有效防止急性肺水肿。迅速扩充血容量

护士在静脉穿刺成功后，应立即常规采集血液标本，便于及时做交叉配血试验及一系列化验检查。严密观察病情变化 ①血压变化是诊断和治疗休克的重要指标，尤其是脉压差变化意义更大。在抢救过程中，每隔15min—30min测量血压1次，并进行记录，直至血压稳定后，减少测量次数。严密观察病情变化②注意脉搏的快慢、强弱，以对休克的转归做出判断。③呼吸变化：大局部休克病人均伴有呼吸频率及幅度代偿增加，因此进行了密切观察并及时报告医师进行了有效的对症处理。急救护理严密观察病情变化 对于休克病员除严密监测生命体征外，还随时观察意识表情，意识表情常可反映脑组织血液灌流情况。严密观察病情变化

随时检查并保证病人输液、输血，导尿等各种管道通畅。急救护理严密观察病情变化 ①血压变化是诊断和治疗休克的重要指标，尤其是脉压差变化意义更大。在抢救过程中，每隔15min～30min测量血压1次，并进行记录，直至血压稳定后，减少测量次数。②注意脉搏的快慢、强弱，以对休克的转归做出判断。③呼吸变化：大局部休克病人均伴有呼吸频率及幅度代偿增加，因此进行了密切观察并及时报告医师进行了有效的对症处理。消除引起休克的因素消除引起休克的因素例如开放性骨折合并伤出血的患肢，处理：原那么上应迅速进行伤口清创。骨折部位应妥善固定、制动，假设为四肢长管骨干骨折应用夹板固定并制动患肢；假设为多根多处肋骨骨折应给予宽胶布或多头带固定胸壁；假设为颈椎骨折应用颈托固定制动等。剧烈疼痛可反射性引起血管扩张、血压下降，加重休克，剧烈疼痛时给予适当肌肉注射杜冷丁或曲马多等止痛药。药物治疗休克时，由于组织缺血、缺氧、体内酸性代谢产物蓄积，发生了不同程度的酸中毒。根据实验分析报告给予碱性药物，如5%碳酸氢钠等。15例患者出现酸中毒，均给予及时纠正。药物治疗急救护理急救护理心理护理 在抗休克的过程中，给患者以心理抚慰，解除患者紧张惧怕心理，耐心劝导患者，使其能积极配合抢救。休克是导致器官功能不全或衰竭的主要原因，也是创伤患者致死的主要原因。创伤性休克具有伤情复杂、病情变化快的特点，抢救工作稍有延误可危及患者生命。因此，急诊科医护人员在抢救创伤性休克过程中，必须有高度的抢救意识，快速的反响能力和病情鉴别观察能力，有丰富的急救知识和娴熟的护理技能，熟记抢救程序、流程，熟悉心电监护仪、呼吸机、缩短受伤检查时间，积极主动地实施相应的急救措施，为患者赢得抢救时间间。谢谢临床上常将血压的上下作为诊断有无休克的依据。但在休克代偿期由于周围血管阻力增高，收缩压可以正常，可有舒张压升高，脉压可<4.0kPa〔30mmHg〕，并有脉率增快，容易误诊因此应将脉率与血压结合观察。休克指数=脉率/收缩压〔mmHg〕：一般正常为0.5左右。如指数=1，表示血容量丧失20%～30%；如果指数>1～2时，表示血容量丧失30%～50%。通过临床观察总结出血压脉率差法正常值为30～50，数值由大变小，提示有休克的趋势。计算法为：收缩压〔mmHg〕－脉率数〔次/分钟〕=正数或>1为正常；假设等于0，那么为休克的临界点；假设为负数或<1，即为休克。负数越小，休克越深。由负数转为0或转为正数，表示休克好转口咽通气管的型号口咽通气管的插入方法选择适宜的口咽通气管放平床头，协助患者取平卧位，头后仰，使上呼吸道三轴线〔口、咽、喉)尽量