保健院医疗质量与安全管理制度（2025版）

I保健院医疗质量与安全管理医疗质量管理制度根据国家卫生计生委《二级妇幼保健院评审标准(2016年版）》、《河南省卫生计生委关于转发国家卫生计生委<医疗质量管理办法>的通知》（豫卫医〔2016〕61号）文件要求修订。医院必须把医疗质量放在首位，把质量管理纳入医院的各项工作中。全院实行院长、业务副院长领导下的质量管理体系，建立院科两级质量管理组织。建立医疗质量与安全管理委员会，科室建立医疗护理质量小组，对医疗质量进行监督、检查指导。科主任、护士长具体负责质量管理工作。开展全院质量教育。每月召开一次科主任例会，通报当月医疗质量检查情况。科室应根据医院分级管理的要求，制定切实可行的质量管理方案，做到人人抓质量，讲质量，把质量落到实处。各级医务人员，要把提高医疗质量作为工作的核心，达到质量管理的优化目标。开展全员性质量教育，推行全面质量管理。医院根据分级管理要求，制定医疗质量考核标准及考核评价办法，下发科室执行。医务科每月组织一次全院医疗质量检查，并将主要结果报院质控办参与绩效考核。每季度召开一次质量与安全管理委员会会议点评前一段的质量控制情况，研究讨论下一步的质量工作。提出改进方案和要求。医患沟通制度医患沟通是指医务人员为了促进、维护患者健康，提高患者生活质量，在医疗服务全过程中与患者及其家属不断交换信息，达成共识，制订并实施适合患者个体需要的医疗护理方案。合理正确的医患沟通有助于消除医患之间的矛盾，减少医疗纠纷发生。科室主任应为科室医患沟通的第一责任人，带领全科室医护人员，对科室患者进行合理正确的医患沟通。一、医患沟通的内容（一）医疗、护理、急救、门诊、后勤等各个部门在医患沟通过程中，医护人员主要应向病人及家属介绍所患疾病的诊断情况、主要治疗手段、重要检查目的及结果，病情的转归及其预后，某些治疗可能引起的严重后果、药物不良反应、手术方式、手术的并发症及防范措施，医药费用清单等内容。并听取病人及其家属的意见和建议，回答其所要了解的问题。（二）“医患沟通”的三个层面1.普通疾病患者，由管床医师在床旁查房时就将病情、预后、治疗方案、详细与患者或家属进行沟通。2.疑难、危重病人，由病人的管床医师、主治医师和责任护士直接与患者和家属进行书面沟通。医疗组长或科室主任在危重情形发生后的24小时以内，必须与患者或其家属进行书面沟通。3.带有共性的多发病、常见病，由护士长及相关医生、护士一起召集病人或家属开会，集中进行沟通。二、医患沟通的主要形式和要求1.入院时首次沟通：一般疾病，要求管床医师查房结束时，及时将病情、初步诊断、治疗方案，以及进一步诊治检查方案等与患者进行沟通交流；护士在病人入院12小时内要介绍医院及科室概况、住院须知，做好入院宣教。2.住院期间沟通：在病人住院期间，要求管床医师和分管护士必须对病人所患疾病的诊断情况、主要治疗手段、重要检查目的及结果，某些治疗可能引起的严重后果、药物不良反应、手术方式、手术并发症及防范措施及费用等内容进行经常性的沟通，并将沟通内容记载在医患沟通记录单上，并保存在病历中。3.手术患者在术前必须由手术者或有主治医师及以上职称的第一助手进行书面沟通。4.特殊情况沟通：对于患者在院期间，出现特殊情况、急诊手术或其它不可预料的情况时，管床医师或值班医师应将患者病情变化立即告知家属，并通知上级医师参与后续沟通。5.集中沟通：对带有共性的常见病、多发病、季节性疾病等，由科主任、护士长、管床医师、护士等一起召集病区病人及家属，集中进行该病发生、发展、疗程、预后、预防及诊治过程中可能出现的情况等进行沟通，回答病人及家属的提问。至少每月一次，并记录在工作座谈记录本上。6.出院前沟通：对于治愈、好转或者家属要求出院时，在患者出院前，管床医师应将患者出院后的注意事项详细告知患者及家属，包括出院巩固治疗情况、出院后禁忌事项，复查时间等；7.出院访视沟通：对已出院的病人，医护人员采取电话访视或登门拜访的方式进行沟通，并做好记录在出院访视记录中。三、医患沟通的技巧与方法（一）基本要求：尊重、诚信、同情、耐心。（二）沟通方法1.预防为主的沟通：在医疗活动过程中，只要发现可能出现问题的苗头，并把此类作为重点沟通对象，针对性的进行沟通。在晨会交班中，除交医疗问题外，可把当天值班中发现的不满意苗头作为常规内容进行交班，使下一班医护人员有的放矢的作好沟通工作，并记录在晨会记录本中。2.交换沟通对象：在某医生与病人或家属沟通困难时，可另换一位医生或主任与其沟通。3.书面沟通：对丧失语言能力或某些特殊检查、治疗的患者可用书面沟通。4.先请示后沟通：当下级医生对某种疾病的解释不肯定时，先请示上级医生，然后再沟通。5.协调统一沟通：诊断不明或疾病恶化时，在沟通前，医—医之间，医—护之间，护—护之间要相互讨论，统一认识后，由上级医师对家属进行解释，以避免各自的解释矛盾对家属产生不信任和疑虑的心理。保护患者隐私制度一、目的：为保护患者的合法权益，维护良好的医疗秩序，化解医患矛盾，确保医疗质量与安全。二、依据：《\t"/item/%E4%B8%AD%E5%8D%8E%E4%BA%BA%E6%B0%91%E5%85%B1%E5%92%8C%E5%9B%BD%E6%B0%91%E6%B3%95%E9%80%9A%E5%88%99/_blank"中华人民共和国民法典》、《中华人民共和国医师法》、《医疗机构管理条例》、《中华人民共和国侵权责任法》、《中国医院协会患者安全十大目标（2022版）》。三、适用范围：全院四、职责：1、医务科、护理部负责督导考核。2、各科主任护士长负责检查落实。3、全体医务人员要熟知并执行。五、制度内容：1、医务人员在诊疗活动中应时刻为患者着想，尊重和保护患者的个人基本信息、机体生理、病理特征以及相关图文资料信息等方面的隐私，耐心、细致地为患者提供科学、规范的医疗、护理服务。2、为患者保守医疗秘密，实行保护性医疗。3、尊重患者的人格和权利，不在公共场所讨论患者的疾病信息。4、做好患者病历资料或健康信息管理，未经本人同意，不得向他人透露或公开。5、除相关法律规定的上报义务外，医务人员不得将艾滋病等传染病患者或感染者的姓名、地址等信息公布和传播。六、具体措施：1、医护人员询问患者或向其他人员介绍病情时，应保护患者个人隐私。2、在诊疗过程中，门诊严格执行“一室一医一患”诊查制度；做暴露躯体的检查、仪器检查、治疗时（如超声、心电图、穿刺等）做好遮挡覆盖；进行具有穿透射线检查治疗时（如X线拍片等）做好检查治疗部位外重点部位的遮盖与防护。3、多人病房应尽量做到男、女患者分开。4、对特殊疾病患者，医务人员床旁交接时不交接“入院诊断”。5、进行暴露性治疗、护理、处置等操作时，应加以遮挡或关闭房门，除医务人员外，其他人员应予以回避。6、对异性患者实施隐私处处置时，应有异性医护人员或家属陪伴。7、做人流手术，妇科检查治疗等，在未事先征得患者同意的情况下，严禁进修、实习、见习医生介入。8、危重症病人在更换被服、衣物、翻身时，应尽量减少暴露。9、对于院内或科室内安排的涉及患者隐私的参观、学习活动，应征得患者本人同意，并告知学习内容。尊重和维护患者合法权益制度为维护患者合法权益，让所有就诊患者诊疗过程中得到安全有效的诊治，让患者切实感受到合法权益在就诊各环节得到体现，根据《中华人民共和国医师法》、国家卫生计生委《二级妇幼保健院评审标准(2016年版）》、《中华人民共和国侵权责任法》、《中国医院协会患者安全十大目标（2022版）》的要求，结合我院实际修订本制度。一、维护患者享有人格尊重权与平等医疗权（一）患者的人格尊重权是指患者在接受医疗服务时，不能因年龄、病种、社会地位、国籍、民族、信仰、病情轻重和经济状况等因素受到歧视或不公正待遇，患者享有受到尊重的权利。平等医疗权是指任何患者诊治时都有权得到与就诊医院等级相适应的医疗和护理服务。（二）医院对所有患者应提供与二级医院相适应的热情优质的医疗服务。患者尤其是急诊患者有得到及时医疗救治的权利。除特殊情况外（如确诊传染病患者)，不得拒绝患者的就医。因设备及技术水平条件所限，无法提供适当医疗的，应向患者或其监护人、近亲属详细说明，并建议转诊。（三）患者有权利获得连续性的医疗服务。医师应告诉患者有关其出院后或治疗结束后的注意事项，如有需要也应告诉患者复诊、复查的具体时间。（四）医务人员应当着装整洁、仪表端庄、文明用语，热情接待每一位患者；医务人员在为患者进行治疗操作和护理时，动作要轻柔，态度要和蔼，操作前要向患者解释，操作后要感谢患者的配合；医务人员应当合理检查、合理治疗、合理用药，切忌增加患者负担，同时要恪守医德。（五）在门诊大厅设立：（1）服务台，提供导诊、分诊、预约挂号、轮椅推车及各类咨询服务；(2)在显著位置悬挂大屏幕电子显示屏，动态公示常用检查项目名称及价格；(3）设立门诊专家及专科门诊时间一览表和患者就诊流程；（4)公布医院投诉电话，诊区指示牌等标示明确，方便患者就医。各科室应制作比较醒目的医师、护士介绍栏，使患者来院就诊时能得到他们认为最满意的医护人员为自己服务。二、医师应维护和尊重患者知情权和选择权（一）患者对自己的病情、医疗费用、疾病诊断、接受的治疗及其效果、特殊检查、使用贵重药品或其他特殊治疗，有权知道全部真实情况。患者的决定权包括选择权、拒绝权和同意权等，患者有选择医院的权利、选择医师的权利以及选择医疗方案的权利等在患者完全清醒并能自主做出判断的时候，这些权利就应该充分得到尊重，在患者个能行使这些权利的时候，医务人员也应该征求其家属的意见。（二）医务人员要按照（医患沟通制度）及时告知患者病情、诊断；需要进行的进一步检查；可能发生的意外；疾病的总体预后；可供选择的治疗方法；该治疗方法可能出现的并发症、并发症的预防措施以及发生后的处理、所花费的大致费用等相关医疗情况拟采取的各种手术、有创诊治操作、特殊治疗、麻醉方式、麻醉时可能出现的医疗风险及并发症等。并解答患者的疑问。对急危重患者还应告知患者家属其危险、风险、最佳诊疗措施以及书写危重病情告知书。（三）对不同的处置方案，患者有权选择。患者不能选择的，由其监护人或近亲属代为选择。如果患者对检查、治疗有疑虑，拒绝接受诊疗，主管医师应在病程记录中作详细记录，向患者做出进一步解释，患者仍拒绝接受处理等情况，也应在病程记录中说明，并向上级医师或科主任报告。如果患者执意不同意接受应该实行的检查或治疗，且不可实行，但主管医师应向患者告知可能产生的后果，由患者或委托人在知情同意书上签字。患者提出自动出院的请求，必须向医院和医师做出对其出院及后果医院和医师不负任何责任的声明与签字。（四）紧急情况下，医务人员有权决定处置方案。当出现危及患者生命安全的情况，必须紧急采取抢救性有创治疗措施时，在告知的同时不应当停止抢救措施。当告知对象不在现场，不能取得患者或者其近亲属意见的，医务人员有义务以生命为重、按侵权法第56条之规定，经医院负责人或者授权的负责人批准，可以先行有创抢救措施，并于事后告知被告知对象。（五）患者有权获得有关自己病况的资料。患者需要复印或者复制本人病历资料的，医院应根据《医疗机构病历管理规定》执行。（六）患者在接受治疗的过程中，对施治科室或个人各个环节的工作有权做出客观、恰如其分的评价，医务人员应当向患者提供有关医疗服务收费的资料，为患者提供住院每日清单，对出院结算后的患者提供住院总费用清单。患者对清单费用有疑义的，有关部门及科室应给予答疑解惑，对清单与实际使用情况不相符的应给予纠正。医务人员应向患者宣传医保知识和办理医保手续的有关注意事项，在使用医保《目录》外的项目及单次检查费用或单剂药品需事先告知并签知情同意书，对各种内植入物，要向患方介绍其价格档次，由患者选择决定并签字。三、维护患者隐私权、尊重民族习惯和宗教信仰（一）医院以及医护人员有依法承担为患者病情、隐私进行保密的法定义务，医院及其工作人员不得非法泄露。（二）患者在进行某些部位的体检治疗时由异性医务人员操作时，应安排有两名医护人员或家属在场：查房时除观察患者病情变化外，在病史及诊断上如有疑点，涉及患者隐私方面的，如未婚先孕或有婚外性伴侣者，要注意避开其他患者甚至其家属，单独问询。对性病患者，尽量安排一人一室，以免他人恐慌及歧视，对患者造成心理上的伤害，引起不必要的医疗投诉及纠纷。在进行涉及床边会诊、讨论时，患者可以要求不让不涉及其医疗的人员参加。（三）严格执行病历管理的有关规定，医院对患者的病情资料与记录，应如同隐私权一样保守秘密。不得让患者或其家属随意翻阅。不得伪造、篡改病历。（四）如果住院患者是少数民族，应详细询问患者的风俗习惯，有无忌讳，尊重患者的民族风俗和宗教信仰。由于宗教信仰和生活习惯各不相同，尤其要尊重伊斯兰教佛教等患者在饮食方面的习惯。（五）在患者感到上述权利受到侵害时，有权立即向医护人员提出意见。四、切实做好医患沟通，提高患者满意度积极做好医患沟通，促进医患和谐，不断提高医疗质量，确保医疗安全，防范医疗纠纷。开展住院患者床边随访、出院患者电话回访，召开公休座谈会、开展患者及职工满意度调查、医疗咨询等工作。通过患者回访工作及时了解患者需求，及时发现存在问题。切实维护患者的权益，体现人文关怀，做好人性化服务，不断提高患者的满意度。 保护患者合法权益协调处置机制患者的权益指患者在患病就医期间所拥有的，而且能够行使的权利和应该享受的利益，为了尊重和维护患者的合法权益，为患者提供优质、高效、便捷、经济的医疗服务，体现以“患者至上、真诚关爱”的服务理念，根据《中华人民共和国侵权责任法》、国家卫生计生委《二级妇幼保健院评审标准(2016年版）》、《中国医院协会患者安全十大目标（2022版）》，特制定保障患者合法权益制度。医务人员应依法维护患者最基本的权益即有权获得适宜的医疗诊治。1.享受平等医疗权，凡患者不分性别、国籍、民族、信仰、社会地位和病情轻重，都有权受到礼貌周到、耐心细致、合理连贯的诊治服务；2.享受安全有效的诊治，凡病情需要，有助于改善健康状况的诊疗方法、治疗措施、护理条件，都有权获得；3.有权要求清洁、安静的医疗环境，并有权知道经管医生及护士的姓名；4.有权了解有关诊断、治疗、处置及病情预后等确切内容和结果，并有权要求对此作出通俗易懂的解释，从医疗角度不宜相告的或当时尚未明确诊断的，应向其家属解释；5.有权了解各种诊治手段的有关情况，如有何副作用，对健康的影响，能发生的意外及合并症、预后等。二、医务人员应尊重患者自由选择和拒绝治疗的权利。1.患者有权根据医疗条件或自己的经济条件选择医院、医护人员、医疗及护理方案；2.患者在法律允许的范围内(精神病、传染病患者的某些情况属不允许范围）可拒绝治疗，也有权拒绝某些实验性治疗，但医生应说明拒绝治疗的危害；3.在不违反法律规定的范围内，有权自动出院，但必须向医院和医生做出对其出院及后果不负任何责任的声明与签字。三、医务人员应尊重和维护患者的隐私权1.患者在医疗过程中，对由于医疗需要而提供的个人的各种秘密或隐私，有要求保密的权利，医务人员应严守私密，不随意向外人泄漏。2.患者有权对接受检查的环境要求具有合理的声音、形象方面的隐蔽性、由异性医务人员进行某些部位的体检治疗时，有权要求第三者在场。

尊重患者民族习惯和宗教信仰的相关制度与措施为了尊重患者民族习惯和宗教信仰，体现“患者至上、真诚关爱”的服务理念，根据《中华人民共和国侵权责任法》、国家卫生计生委《二级妇幼保健院评审标准(2016年版）》，特制定尊重患者民族习惯和宗教信仰的相关制度与措施。一、制度1、对待患者不分民族、职业、外貌、地位、财产状况、都应一视同仁，认真履行告知义务，充分尊重患者或家属的知情权、选择权、监督权，实施医疗行为应以尊重患者的人格为前提。2、患者有宗教信仰的自由，医务人员应尊重患者的宗教信仰。3、医务人员应尊重患者的民族风俗习惯。4、当有少数民族患者入院时，责任护士应向患者了解饮食方面的习惯和要求，并告知患者医院食堂的情况，让患者根据自己的需求进行选择。二、措施1、医院应重视宗教信仰和民族风俗知识的宣传教育工作，通过医院网站、公共授课等形式宣传少数民族风俗习惯和宗教信仰知识。临床科室每年至少组织一次少数民族风俗和宗教信仰知识要点培训，重点了解饮食和生活习惯方面的禁忌。2、医生在病史询问过程中确认患者系少数民族或宗教信仰者后，应主动了解其在生活和饮食方面的禁忌，询问患者的需求，并在病历中做好相应记录。3、在诊疗过程中，相关医务人员应做好交接工作，并通过各种途径进一步了解该民族的风俗习惯。4、食堂应为患者提供适宜的饮食。5、患者在院期间进行的宗教和民族活动，凡属国家法律允许的，医务人员要尊重和保护，在条件许可时应提主动提供相应的服务，不得嘲笑、歧视和在公共场所议论。6、当患者的宗教和民族活动已经影响医院工作秩序和其他患者的就医环境时，医务人员应做好劝导工作，劝导过程注意方式方法，避免粗暴干涉。

鼓励患者参与医疗安全管理的规定根据《中国医院协会患者安全十大目标（2022版）》要求，医疗安全是医患双方共同的责任，鼓励患者参与医疗安全管理不仅充分体现了患者的权利，也诠释了医院以患者为中心的服务理念，诊疗过程中患者参与医疗安全有助于及时发现不良因素、可有效地避免医疗缺陷、保证医疗安全，增加医疗透明度，构建和谐医患关系将起到积极促进作用，特制定以下规定。一、实施任何诊疗活动前，医务人员应亲自与患者或家属沟通，取得患者或家属的确认：其中特殊检查(治疗)、创伤性诊治活动前需知情同意签字确认，作为最后确认的手段，以确保实施操作等医疗行为的顺利进行。二、引导患者在就诊时应提供真实病情和真实信息，并向患者宣传提供真实病情和有关信息对保障诊疗服务质量与安全的重要性。三、针对患者的疾病和诊疗信息，为患者和家属提供相关的疾病和健康知识的教育协助患方对诊疗方案的理解与选择。四、主动邀请和鼓励患者参与医疗安全管理，尤其是患者在接受手术或有创操作前告知其目的和风险，并请患者参与手术部位的确认。五、需要使用设备或耗材的，为患者提供设备和材料的相关信息，让患者对操作有所了解，以确认设备及耗材和患者身份具有唯一对应性，以及和相应费用的对应性。六、药物治疗时，告知患者用药目的与可能发生的不良反应，鼓励患者主动获取安全用药知识，充分体现患者的知情权，并邀请患者参与用药时的查对。七、护士在进行护理和心理服务时，应告知患者护理操作的目的、操作的步骤、以及如何配合及配合治疗的重要性。八、对儿童、老年、孕妇、行动不便和残疾患者，用语言提醒、搀扶、请人帮助和警示标识等办法邀请患方主动参与防止患者跌倒事件的发生。九、定期向患者举行医疗健康教育讲座，宣传参与医疗安全活动。十、公开本院接待患者投诉的主管部门、投诉的方式及途径。

患者病情告知制度根据国家卫生计生委《二级妇幼保健院评审标准（2016年版）》和《病历书写基本规范》卫医政发（2010）11号文件、《中国医院协会患者安全十大目标（2022版）》要求修订。一、告知基本要求（一）告知人由本院有关职能部门和科主任、主管医师、值班医师、责任护士及相关人员担当。（二）告知方式有门诊告知、入院须知、各类知情同意书、口头告知等形式。（三）告知人在履行告知义务时，应注意采取合适的方式，避免对患者产生不利后果，并注意保护患者的隐私。（四）告知对象为具备完全民事行为能力的在本院门诊就诊和住院的患者及其相关人员(监护人、法定或委托代理人、近亲属、关系人)。（五)患者本人因各种原因授权他人行使其知情同意权时，患者必须签署《授权委托书》。（六）告知内容为患者病情、检查项目和治疗措施的目的、方法、步骤、预后及其存在的医疗风险、医院规章制度和诊疗秩序等相关医疗情况，对一些风险较大的医疗措施必须告知可能产生的不良结果及防范措施、可能的预后，若不采用此措施可能对诊疗结果的影响等。（七）如果未得到告知对象的同意并在相应病程记录或知情同意书上签字，不得实施相关医疗措施（抢救情况除外)。(八）住院患者所有的知情同意书保存在病历中。门诊患者的知情同意书由执行科室保存。在实施有关操作前，操作人员必须核验知情同意书。（九)如果患方拒绝在病危（重）、尸检等特殊情况的告知书上签名时，应有第三方（上级卫生行政部门、公安部门、律师等)有关人员在场或三名以上的医护人员共同向告知对象告知，将时间、地点、告知对象等情况作书面记录，并由医护人员联合签名。二、病情告知（一）门诊患者的诊断、诊疗计划等相关医疗情况由接诊医师口头告知。（二）新入院患者的初步诊断、主要鉴别诊断、诊疗计划、病情程度及可能预后等相关医疗情况，由主管医师或值班医师告知，并取得患者的知情同意并签字后存入病历。（三）有新的阳性体征、检查、检验结果发现，需修改诊疗计划，由主管医师或值班医师及时告知，并记录。（四）患者病情危重或病情明显加重者，其病情、诊疗计划、预后等由主管医师或值班医师及时告知患者家属，并签字。(五)危重患者因检查、治疗需要被搬动时，须在搬动前告知搬动可能产生的病情变化等相关风险，并由告知对象在病历相关记录处签字。三、有创诊疗措施告知（一）有创诊治措施是指以非药物诊治为主的各种有创的诊断、检查、治疗和手术等医疗措施，包括各种手术、各种组织器官的穿刺及活检、各种内窥镜的诊治等。（二)告知内容包括：操作的必要性、操作方案、麻醉方式、操作和麻醉时可能出现的医疗风险等。（三）有创治疗措施每次实施之前均应告知并签署知情同意书。（四）操作过程中出现需要改变操作方案、麻醉方式或切除未告知组织器官等新的情况时，医务人员必须将相关新情况告知患方，并取得其同意和签字后才能继续相应操作。（五）当出现危及患者生命安全的新情况，必须紧急采取新的抢救性有创伤治疗措施时，在告知的同时不应当停止抢救措施。四、无创诊治措施告知（一)无创诊治措施是指对人体组织器官无直接器械创伤的各种诊疗措施，包括药物治疗及各种物理治疗等。（二）使用有明显毒副作用、过敏反应，可能造成组织器官损伤的药物时必须事先告知。1、可能出现的毒副作用、过敏反应、对组织器官的损伤，并在门诊病历或住院病程记录中作记载。2、对于药典规定要做皮肤过敏试验的药物，应当详细询问患者的药物过敏史，并在病历中做记录。3、在给门诊或出院患者配药时，所配发药物必须附药物说明书，禁止给患者配发无包装及无药物说明书的药物(中药汤剂除外)。4、其它可能引起不良后果的情况。5、化疗每一疗程告知一次。6、输血等血制品治疗，须在使用前告知。7、相关护理内容和要求由责任护士在医嘱执行前告知。五、特殊情况的告知（一)18周岁以下的未成年患者，应当直接告知患者的监护人。（二)神志清楚的18周岁及以上患者，可以直接告知患者本人，也可以告知患者书面授权委托的告知委托人。（三)患恶性肿瘤等疾病的患者病情，告知患者本人可能产生不利后果，应当告知书面授权委托的告知委托人。（四）因患病等原因导致无法正确表达自己意愿的患者，应当告知患者的监护人或近亲属，并将患者无法正确表达自己意愿的有关情况作好书面记录。（五)使用自费的治疗措施、药物、医用耗材和医疗用品，须在使用前告知。（六)新技术、新疗法、新药临床试验等，在使用前告知。（七)患者死亡、死因不清，需做尸检时，须在患者死亡后六小时内告知，告知内容为：尸检的必要性、不做尸检对死亡原因判断的影响、对医疗责任判断的影响等。（八)发现患者有精神异常、自杀倾向等特殊情况时、应及时告知家属监护责任等情况。患者知情同意制度一、目的：为保护患者的合法权益，维护良好的医疗秩序，化解医患矛盾，确保医疗质量与安全。二、依据：《\t"/item/%E4%B8%AD%E5%8D%8E%E4%BA%BA%E6%B0%91%E5%85%B1%E5%92%8C%E5%9B%BD%E6%B0%91%E6%B3%95%E9%80%9A%E5%88%99/_blank"中华人民共和国民法典》、《中华人民共和国医师法》、《医疗机构管理条例》、《中华人民共和国侵权责任法》、《中国医院协会患者安全十大目标（2022版）》三、适用范围：全院四、职责：(一)医务科、护理部负责督导考核(二)各科主任护士长负责检查落实(三)全体医务人员要熟知并执行五、内容(一)病人知情同意包含下列两个方面的内容：1、知情：病人对病情，医疗措施、进修生、实习生和研究生参与的治疗范围风险益处、备用治疗方案、费用开支、临床试验、治疗方案、治疗结果(包括意外情况)等真实情况的了解、被告知的权利。2、同意：病人在知情的前提下有选择、接受或拒绝的权利。（二)知情同意分为两类1、对操作简单，无严重并发症或并发症发生率低的有创检查或治疗，在病人允许、操作者接受水平达到要求并充分准备的情况下，在向病人或其家属授权委托人交待检查治疗意义并征得病人或其授权委托人同意后，可以不履行书面知情同意手续。如周围浅表静脉穿刺、常规肌肉注射等。在留置导尿等操作之前，医务人员应向病人或其授权委托人交代其必要性、需要患者进行配合、可能出现的问题和注意事项，病人或其授权委托人理解并同意之后，在病程记录上签名。2、对操作过程较为复杂，有可能发生严重并发症或并发症发生率较高，以及治疗后果难以准确判断的有创检查、治疗，必须履行书面知情同意手续，主要包括：(1)各类手术；(2)麻醉；(3)某些创伤性和高风险的检查和治疗，如血管造影、取材活检、骨髓穿刺、纤维支气管镜检、各类内窥镜检查等；(4)输血及血液制品；(5)新业务及新技术；(6)临床试验；(7)化疗、放疗；(8)部门规定的须给予知情同意的其他情况。（三)医务人员须以简明易懂的方式和语言告知病人，在书面文件的基础上综合运用口头解释、图表和照片等方法，一般应及时告知病人或其授权委托人如下信息：疾病诊断、可能的原因、具体病情及发展情况、需采取何种治疗措施以及预期的治疗结果、备用治疗方案、治疗成功的可能性、拒绝治疗的可能后果等。2、诊疗措施、治疗方法的准确性、有无副作用、检查结果对诊断的必要性、作用等。3、手术的目的、方法、成功率、预期效果、术中可能预料到的后果、潜在危险、直接实施该手术的人员等。4、康复过程中可能发生的问题。5、参与病人治疗的医生或相关治疗小组成员。6、预计需要支付的费用。7、在治疗过程中，病人可向主管医生了解治疗和处理的结果，对治疗过程中的各种意外情况，主管医生要及时向病人或其授权委托人如实告知，并说明采取的措施，以得到其配合，同时将告知内容记入病历。（四）对患方履行知情同意人员的要求：1、由病人本人或其监护人、其授权委托人行使病人知情权。2、病人具有完全民事行为能力的，在不违反保护性医疗制度的前提下，应将告知内容直接告知其本人，必须履行书面签字手续的由其本人签字。3、对于不能完全行使民事行为能力的昏迷、痴呆、未成年人、残疾人等病人，由符合法律规定的人员代为行使知情同意权。4、在下列情况下，可由病人的授权委托人代为行使知情同意权：(1)病人虽具有完全民事行为能力，但如实告知病情、医疗措施、医疗风险后可能造成病人不安，进而影响医务人员开展诊疗工作的，由其授权委托人代为行使知情同意权；(2)病人虽具有完全民事行为能力，但不能理解或不愿了解各项诊疗措施，由其授权委托人代为行使知情同意权；(3)授权委托人由病人在法律法规规定的近亲属或代理人中选择，按照病人配偶、父母、成年子女、其他近亲属的先后依次担任。无直系或近亲属的病人，可由其所在单位、街道办事处或村民委员会指定人员担任；(4)病人以授权的方式指定委托代理人，并由双方(病人和其授权委托人)按医院规定在授权书上签名，授权书一式一份，放入病历。该授权委托人代表病人行使其在医院治疗期间的知情同意权，签署各项医疗活动同意书。(五)对急诊、危重病人，拟实施抢救性手术、有创检查、治疗、输注血液及血液制品、实施麻醉时，在病人本人无法履行知情同意手续又无法与家属取得联系，或其家属短时间内不能来院履行有关手续，且病区又不允许等待时，由主管医生提出医疗处置方案，并在病历上写明紧急处理的必要性，报医务科批准、备案后，由经管医生签字；夜间和节假日，报医院总值班批准、备案后由经管医生签字。(六)履行书面知情同意手续的要求：1、实施检查和治疗前由主管医生、手术前有主刀或一助，与病人或其授权委托人详细交代病情、检查治疗的目的、可能发生的并发症等情况，经病人本人及其授权委托人知情同意，医患双方签署同意书后，方可实施操作。2、使用血液及血液制品前，主管医生必须对病人或其授权委托人进行输血风险教育，详细交代使用血液及血液制品可能发生血源传播性疾病、输血反应等情况，经其知情同意并签署同意书后，方可安排使用血液及血液制品。3、实施麻醉前，麻醉医生亲自与病人或其授权委托详细交代麻醉方式、可能发生的麻醉并发症及意外情况，经病人或其授权委托人知情同意并签署同意书后，方可实施麻醉。4、医院首次开展的新业务、新技术，科室必须将其开展的新业务、新技术名称、风险、技术保障及病人选择情况，报医务科和医学伦理委员会论证、审核批准后，方可安排病人接受治疗。5、临床试验须经伦理委员会批准后方可开展，治疗负责人要如实向病人或其授权委托人告知所进行的治疗属于临床试验，在病人或其授权委托人知情同意的情况下，签署同意书，方可安排治疗。

患者身份识别制度依据国家卫生健康委员会《关于进一步加强患者安全管理工作的通知》（国卫办医发〔2018〕5号）、《河南省卫生健康委员会关于印发河南省持续加强患者安全管理工作实施方案的通知》（豫卫医[2019]12号）、《中国医院协会患者安全十大目标（2022版）》文件要求修订。一、严格执行查对制度，准确识别患者身份，通过核对以下信息确定患者身份：(1)询问患者的姓名、年龄、床号(2)查看患者腕带标识信息(3)查看床头卡标识信息(4)询问患者或家属不得仅以床号作为识别患者的依据。二、在进行各项诊疗操作及诊疗活动前，至少同时使用姓名、床号、年龄三种方法确认患者身份，实施者应亲自与患者（或家属）沟通，让患者或家属主动陈述患者姓名，以反问式核对作为最后识别与确认的手段，以确保正确的患者实施正确的操作。三、落实各关键环节流程（病房与急诊、手术部、ICU、新生儿科、产房交接）的患者识别措施、交接程序与记录。四、所有住院患者使用腕带标识，在进行各项诊疗操作前认真核对腕带信息，确认患者的身份。五、重点患者身份识别制度1.重点患者包括急诊抢救、手术、危重患者、意识不清、语言交流障碍、镇静期间、产妇、新生儿等患者。2.医师在对该类患者进行各类诊疗活动时，必须严格执行查对制度，必须使用腕带作为身份识别的标识和查对的有效手段，以确认患者的身份。六、无法进行身份确认的无名患者身份识别制度1.接诊人员给当时无法确认身份患者戴上腕带并注明：科室名称、姓名（无名氏）、性别（注明男女）、年龄（不详）、床号、住院号等。2.对所有身份不明患者，接诊人员要及时报告总值班或保卫科，必要时联系辖区派出所协助确认患者身份。3.确认患者姓名后，换上标有患者正确姓名、年龄等信息的腕带。4.未住院的无名患者如在离开急诊室时其身份已得到确认，急诊室医务人员应在急诊病历上记录。5．住院无名患者身份确认后医护人员要在床头卡和病历资料上完整准确记录患者信息。七、佩戴腕带标识的具体措施1.腕带上应标明患者的科室名称、姓名、床号、住院号、性别、年龄等内容，字迹清晰、信息准确。2.在使用“腕带”作为识别标识时，必须双人核对无误后方可使用，若损坏或字迹不清需更新时需要经两人重新核对。3.佩戴腕带松紧适宜，局部皮肤完整、无擦伤、局部血运良好，一经佩戴不随意取下，并由责任护士负责检查。4.患者出院、转院离开病房前，及时为患者解除腕带。医疗人员紧急替代程序与方案在确保医院各科室正常运作的情况下，为防止因出现某突发状况而出现科室医疗人员人手不足，抢救措施不到位，或出现值班人员不能及时到岗的情况，根据国家卫生计生委《二级妇幼保健院评审标准(2016年版）》，特制订我院医疗人员紧急替代程序与方案。一、方案启动条件凡遇有以下紧急情况：如：同时接收批量(5人以上)病人入院；值班医疗人员发生紧急意外情况，不能继续值班或不能满足值班要求时，方能依照本制度，实行人员替代。二、科室内部医疗人员紧急替代程序(一)门、急诊医疗人员紧急替代制度1、门诊工作人员替代制度(1)普通门诊若不能出诊，本人于开诊前及时通知本科室主任安排其他人员出诊。(2)临床医技科室值班人员若不能出诊，本人提前通知本科室主任安排其他人员出诊。(3)门诊部发现缺岗时，通知科主任及时安排相应人员到岗。2、急诊工作人员替代制度(1)值班人员在值班期间本人如遇突发情况，及时报告本科二线、三线或科主任安排相应人员到岗。(2)接班人员未到岗，交班人员不能擅自离岗。(3)8小时以外或节假日急诊会诊，受邀科室二线值班人员应及时到达，不得延误。如受邀科室因特殊情况或二线值班人员不能及时到岗时，值班人员应及时通知总值班及相关科室主任安排相应的人员到岗应诊，不得延误急诊病人的诊治工作。病房医疗人员紧急替代制度1、正常工作日，因科室工作繁忙造成人员不足、值班医疗人员因意外情况不能持续完成工作时，需向科主任报告，由其安排相应资质或上级医师替代完成；如有必要，报医务科或院领导予以协调解决。2、夜班及节假日值班，因人员不足、值班人员因意外情况不能坚持完成工作时，由二线人员接替，并报告科主任，安排相应资质人员到岗替代，二线值班人员参照替代，必要可报告医院总值班或院领导予以协调解决。3、若突然接诊病人，限于本院技术水平，需紧急转院者，则应向科主任请示报告，由二线人员接替值班，接诊人员帮助转运病人，科主任根据情况按照规定安排替代人员。4、全科医疗人员应保持通讯工具24小时畅通，三线或听班人员不得饮酒及外出本市，以便紧急需要时能及时到位。三线或听班人员如有特殊情况需离开市区内，须提前请示科主任，确认安排其他人听班后方能离开。5、各临床医技科室要结合本科室人员、床位等具体情况，合理安排科室二线、三线值班人员，确保科室人员不缺岗、不空位，保障医疗工作紧张有序进行。(三)手术人员紧急替代制度手术中若发生主刀因意外情况不能坚持完成手术，紧急情况下由第一助手暂时替代，若后者没有资质或能力完成该手术，应同时汇报其专业组长和科主任安排相应资质人员替代主刀。手术其他人员替代情况参照执行，如有特殊困难报医务科、院总值班或院领导协调解决。(四)其他岗位紧急替代制度其他医疗岗位、职能部门值班人员出现紧急或意外情况，原则上按照“谁排班、谁协调”的要求，由各部门负责人和科室主任安排替代人员，必要时由负责人向分管院领导汇报。三、全院医疗人员紧急替代程序如科室替代不能满足需要，应由科室负责人向医务科提出院内替代，医务科有权直接调配院内任何科室的医疗人员完成替代任务。全院医疗人员在院内发生重大紧急事件，开启全院医疗人员紧急替代程序时，必须听从医务科安排不得出现推诿、延误等情况。单病种质量管理制度根据国家卫生计生委《二级妇幼保健院评审标准(2016年版）》、\o"卫生部办公厅关于开展单病种质量管理控制工作有关问题的通知"卫生部办公厅《关于开展单病种质量管理控制工作有关问题的通知》要求修订。一、严格按照国家卫健委发布的单病种质量控制的通知要求，对公布的单病种质量控制指标开展单病种质量监控。二、单病种质量管理工作，由科室单病种质量管理实施小组具体实施，科室单病种质量管理实施小组由科主任、护士长任副组长，组员包括科内医疗人员、护理人员、临床药师和其他相关责任人。三、科室的单病种质量管理实施小组每月对本科室单病种质量控制指标进行评价，并将结果及时反馈给个人，督促整改落实，保证质量持续改进。四、单病种质量控制指标：(一)诊断质量指标：出入院诊断符合率、临床与病理诊断符合率；(二)治疗质量指标：治愈率、好转率、未愈率、并发症发生率、抗生素使用率、病死率；(三)效率指标：平均住院日；(四)经济指标：平均住院费用、药品费用、耗材费用。五、科室建立单病种管理登记本，详细记录患者单病种管理的相关信息。临床路径管理制度根据《河南省卫生厅转发国家卫生计生委关于切实做好临床路径管理工作的通知》（豫卫医政函〔2013〕99号）要求修订。一、临床路径是指由医疗、护理及相关人员在疾病诊断明确后，针对某种疾病或者某种手术制定的具有科学性(或合理性)和时间顺序性的整体服务计划。二、院内各科室开展临床路径均需遵守本制度。三、各科室临床路径开展应当遵循科学、安全、规范、有效、经济、符合伦理的原则，并与科室功能任务相适应，需具备符合资质的专业技术人员、相应的设备、设施和质量控制体系；各级医务人员要严格执行相关病种的诊疗护理规范、常规，优化质控病种的诊断、治疗环节质量。四、设立组织，加强督导在院长、分管院长的领导下，建立三级医疗控制体系负责开展临床路径工作，并负责该工作的管理、督导。医院成立医疗保健管理与安全管理委员会及指导评价小组。医疗保健管理与安全管理委员会隶属于医院医疗质量管理委员会，主要负责制定临床路径管理有关规章制度，对我院临床路径管理质量进行指导、监控和评估，协调临床路径实施过程中遇到的问题。指导评价小组定期对全院各临床科室临床路径实施的过程和效果进行评价、分析并提出质量改进建议。相关科室成立临床路径实施小组，由临床科室主任任组长，护士长任副组长，医疗、护理人员任成员，并设立个案管理员。临床路径管理办公室(医务科)负责相关材料的收集、记录和整理及信息上报。五、质量控制，评估改进(一)进入路径病历的选择要求1、诊断明确；2、无其他合并症、并发症和伴发病；3、病人自愿(签署知情同意书)；4、诊疗过程中未出现其他明显并发症、合并症，能够按临床路径设计流程和预计时间完成诊疗项目。(二)进入临床路径的患者出现以下情况之时，应当退出临床路径；1、在实施临床路径的过程中，患者出现了严重的并发症，需要改变原治疗方案的；2、在实施临床路径的过程中，患者要求出院、转院或改变治疗方式而需退出临床路径的；3、发现患者因诊断有误而进入临床路径的；4、其他严重影响临床路径实施的情况。(三)临床路径的变异是指患者在接受诊疗服务的过程中，出现偏离临床路径程序或在根据临床路径接受诊疗过程中出现偏差的现象。变异的处理应当遵循以下步骤：1、记录。医务人员应当及时将变异情况记录在医师版临床路径表中，记录应当真实、准确、简明。2、分析。经治医师应当与个案管理员交换意见，共同分析变异原因并制订处理措施。3、报告。经治医师应当及时向实施小组报告变异原因和处理措施，并与科室相关人员交换意见，并提出解决或修正变异的方法。4、讨论。对于较普通的变异，可以组织科内讨论，找出变异的原因，提出处理意见；也可以通过讨论、查阅相关文献资料探索解决或修正变异的方法。对于临床路径中出现的复杂而特殊的变异，应当组织相关的专家进行重点讨论。(四)临床路径实施流程临床路径一般应当按照以下流程实施1、经治医师完成患者的检诊工作，会同科室个案管理员对住院患者进行临床路径的准入评估；2、符合准入标准的，按照临床路径确定的诊疗流程实施诊疗，根据临床路径表开具诊疗项目，向患者介绍住院期间为其提供诊疗服务的计划，并将评估结果和实施方案通知相关护理组；3、相关护理组在为患者做入院介绍时，向其详细介绍其住院期间的诊疗服务计划(含术前注意事项)以及需要给予配合的内容；4、经治医师会同个案管理员根据当天诊疗项目完成情况及病情的变化，对当日的变异情况进行分析、处理，并做好记录；5、临床路径表中的诊疗项目完成后，执行(负责)人应当在相应的签名栏签名。(五)临床路径评价与改进1、实施小组每月常规统计病种评价相关指标的数据，并上报指导评价小组。指导评价小组每季度对临床路径实施的过程和效果进行评价、分析并提出质量改进建议。临床路径实施小组根据质改进建议制订质量改进方案，并及时上报指导评价小组。2、医院开展临床路径实施的过程和效果评价（1）临床路径实施的过程评价内容包括：相关制度的制订、临床路径文本的制订、临床路径实施的记录、临床路径表的填写、患者退出临床路径的记录等。（2）手术患者的临床路径实施效果评价包括：预防性抗菌药物应用的类型、预防性抗菌药物应用的天数、非计划再次手术的次数、手术后并发症、住院天数、手术前住院天数、住院费用、药品费用、医疗耗材费用、患者转归情况、健康教育知晓情况、患者满意