智慧医保信息平台建设需求

智慧医保信息平台建设需求一、服务需求明细序号分项需求名称数量单位1智慧经办开发服务1项2智慧业务开发服务1项3智慧监管开发服务1项4智慧决策开发服务1项5新政策实施开发服务1项6医保数据中心开发服务1项7数据安全服务1项8数据治理服务1项二、技术要求（一）建设目标统筹规划智慧医保信息化建设，打通医疗保障政策规划、支付管理、医药服务管理、智能监管等各个环节，构建“横向联通、纵向融合”的医保业务全景图，以数据为医保建设赋能，用数字创新服务民生，全面提高医疗保障治理水平和治理能力，推动“三医联动”改革。初步建设集管理、决策和应用为一体的智慧医保信息平台，对分散在各平台上的医保数据进行全量汇聚和治理，打造坚实的医保数据底座；根据医保经办、服务、监管等业务需求，完善国家医保平台专区功能和建设相关应用系统，打造规范、高效的智慧经办应用体系，提升服务能力，推进监管能力创新，推动医保业务数字化转型，助力三医协同一体化发展。（二）建设内容本次建设为市“智慧医保”(一期)项目建设，重点是“夯实基础，急用先行”，在做实全省统一医疗保障信息平台的基础上，完成各业务子系统的本地化适配，同时落地一批业务的急需系统建设，包括新医保办法、长期护理保险政策落地所需的配套信息化系统建设。具体建设内容为一个医保数据中心和四大智慧应用场景。医保数据中心。充分利用业务云的计算资源建设医保云平台服务、医保数据中心等能力；夯实医保数据底座，开展数据治理建设，实现智慧医保“一体化保障”。四大智慧应用场景。结合医保治理和服务全流程要求，建设智慧经办、智慧监管、智慧业务、智慧决策业务应用，相互关联支持，实现业务“一体化运作”。智慧经办。基于省医保平台基础能力，建设市统一医疗保险经办业务。智慧监管。围绕就医购药行为，通过大数据应用等技术，打造涵盖事前、事中、事后闭环的全环节医保基金监督管理体系，构建智慧监管新模式。智慧业务。辅助日常工作的开展，提升局内外高效、便捷、开放、安全的日常工作协同联动能力，打造移动医保工作台，构建协同一体化服务环境，提升工作效率。智慧决策。深化医保数据应用、建立健全医保智能化政策决策支撑体系。通过汇聚医保各类数据，利用大数据分析技术和方法，建立各类分析模型，提供决策分析，根据数据应用场景，整合局内外部信息资源，多维度为决策提供科学、准确、及时的依据。新政策实施。根据《市医疗保障办法》及配套实施细则的实施情况，对国家医保平台专区进行政策适配升级优化改造，对相关系统进行优化升级。同时，根据国家、省有关长期护理保险制度的推进工作部署，在国家医保信息平台的基础上，结合我市实际情况进行本地化适配改造，实现定制化的资金筹集、失能评定、待遇支付、稽核监督等全过程的信息化管理。（三）总体技术要求1.基本要求（1）本项目软件产品需采用自主可控，安全可靠国产化产品，支撑国产化环境部署。（2）项目建设所需的应用中间件、消息中间件等支撑系统运行的软件由服务单位根据平台运行需要提供，可以根据需要单独报价，其价格计入投标总价。（3）服务单位定制开发的系统或功能超出本次招标内容，可以根据需要单独报价，其价格计入投标总价。（4）服务单位应在系统正式启用后向采购人移交完整的在用软件版本，其中系统底层软件以开发包的形式提供，应用层软件以源码形式提供，并同时提供完整的开发文档和代码说明文档。2.技术要求（1）服务单位应充分考虑软件应具备先进、成熟、可靠、安全、开放、实用、易扩展、性价比好的产品参加项目投标，确保软件使用的稳定性、安全性、后续升级架构可行性与扩展能力。（2）支持可分布的、可伸缩的体系结构。支持部署在主流的操作系统和硬件平台上，支持云计算技术架构。（3）服务单位提供的软件必须是模块化设计，并且保证任何软件模块的维护和更新都不影响其它软件模块，软件具有容错能力。（4）服务单位提供的软件应具有自身故障监视和诊断能力，即软件能及时发现故障并发出告警。（5）服务单位提供的软件在不同时期软件版本应能向下兼容，软件版本易于升级，且在升级的过程中不影响业务的性能与运行。（6）服务单位应承诺在供货时提供最新版本的软件，但该软件必须是经过测试正式推出，其可靠性、稳定性经过严格验证。（7）本项目运维期内，软件版本升级时，服务单位应承诺免费更新软件版本，并提供相应的新版本软件功能说明书及修改说明书。（8）服务单位产品应支持当前服务器和操作系统，支持虚拟化，支持采购人所提供的云平台等。（9）服务单位产品应支持当前数据库、中间件及云数据库，并且支持国产数据库及中间件。（10）服务单位提供的数据产品具备数据处理能力，提供分布式和跨平台的灵活配置，支持对关系型数据库的文本数据和大对象类型数据处理能力。3.性能要求（1）交易相应时间指标：一般性操作最长不超过5秒；系统响应时间不超过3秒；（2）并发处理能力指标：一般性业务支持同时在线用户数不少于10000人；并发用户数不少于2000人；医保结算业务能支持不少于6000笔/分钟的峰值交易量；（3）系统稳定性指标：系统能够连续7×24小时不间断工作；系统运行每1000小时中可用时间至少不小于999小时，故障间隔时间应大于1000小时；系统要保证数据的一致性，完整性，准确性要求达到99.99%。（四）平台功能要求1.智慧经办服务单位需支持按照标准全省统一、数据省级集中、平台省级部署、网络全面覆盖的总体架构，实现“横向到边、纵向到底”的业务协同和信息共享，涉及主要子系统（不限）：医保业务基础子系统、业务一体化子系统、综合柜员管理子系统、支付方式算法子系统等。序号功能项技术要求一医保业务基础子系统（国家医保省平台专区新建）1参保人待遇管理零星报销管理参保人员可以通过现场受理或网上预申请（包括电子票夹申请）形式向医保经办机构申请门诊/住院零星报销，参保人员需提供申报信息、银行信息、发票信息。2生育费用报销登记参保人员可以通过现场受理或网上预申请（包括电子票夹申请）形式向医保经办机构申请生育医疗费用报销，参保人员需提供申报信息、银行信息、发票信息。3家属统筹管理家属统筹人员在家属统筹医疗机构普通门诊记账时，按政策要求进行托收并打印相关证明。4医疗救助管理医疗救助对象管理主要是对医疗救助对象身份维护及医疗救助对象费用补报销。5就医定点医疗机构登记参保人员申请绑定就医定点医疗机构，医保经办机构人员对参保人进行就医定点医疗机构登记备案，登记备案成功，参保人在该医院就医时，可以享受正常的定点医疗机构就医门诊报销。6门慢门特登记参保人员申请享受门诊大病待遇，在医疗机构申请认定，经市社会保险机构核准后，凭大病诊断证明和大病门诊病历在定点医疗机构就医。7异地就医登记参保人员申请异地就医，医保经办机构人员对参保人进行异地就医登记备案，需登记异地就医地点、就医类型、时间等，完成登记审核后参保人员可异地就医报销可以享受正常待遇。8个人账户管理个人账户管理是对一档参保人员个人账户使用的管理，主要涉及内容有账号共济、个账结算、个账使用等内容。9参保人援助药品登记参保人员申请援助药品，医保经办机构人员为其进行登记，登记申请状态，选择申请的药品，登记成功后参保人购买援助药品可享受相应的待遇。10结算支付汇总现金报销业务办结或月结费用汇总后，生成拨付信息，医保经办机构人员通过结算支付汇总功能模块查询结算支付情况以及处理拨付信息。11通用查询与报表统计主要包括了人员参保信息、人员缴费信息、个人记账信息、个人报销信息等个人待遇相关信息以及月度/年度待遇信息的查询与统计。12定点医药机构管理定点医疗机构管理定点医疗机构负责人现场申请机构信息维护，并提交相关材料，医保经办机构人员维护定点医疗机构的常规信息、关键信息和银行账户，申请需经过登记、复核、审核。13定点零售药店管理定点零售药店负责人现场申请药店信息维护，并提交相关材料，医保经办机构人员维护定点零售药店的常规信息、关键信息和银行账户，申请需经过登记、复核、审核。14机构门诊管理机构门诊管理是对机构门诊相关事项的管理。对内机构挂钩对医务所进行新增、修改、暂停、删除绑定单位信息，再进行审核，审核通过，方可生效。15机构新增准入管理机构新增准入管理为两定机构新增管理提供了准入参考信息，包含准入模型、准入核查、协商谈判、专家评审、考核等流程的管理。16机构新增与签约机构新增准入管理为两定机构新增管理提供了准入参考信息，包含准入模型、准入核查、协商谈判、专家评审、考核等流程的管理。17医保医师/药师协议管理符合条件的医疗机构向医保经办机构申请成为定点医疗机构。18联盟管理医保经办机构新增/修改联盟（医院集团、结算机构、所属机构）信息。医保经办机构承办、审核，审核通过后起效。19医保目录管理药品目录维护医保经办机构维护医保药品目录的收费项目等级（甲乙类）、医疗收费项目类别（西药费、中成药费、中药饮片费）、限制使用标志、医疗使用标志等业务属性。20医疗服务目录维护医保经办机构维护医保药品目录的医疗收费项目类别（检查费、诊疗费等）、限制使用标志、医疗使用标志等业务属性。21医用耗材目录维护医保经办机构维护医保材料目录的医疗使用标志等业务属性。22药品目录业务属性信息维护医保经办机构查询医保服务项目目录，并进行限价、自付比例业务属性维护。23目录特殊属性维护医保经办机构查询医保基础目录，并进行大病药标志、预防接种启用标志、打七折启用标志等特殊属性维护。24二级目录维护医保经办机构维护地方补充医保目录、门诊大病套餐、门诊特检套餐、打包收费项目。25目录扩充属性维护医保经办机构维护维护基础目录的扩充属性，如记账标志、记账途径等信息项。26医疗服务项目业务属性信息维护医保经办机构查询医保材料目录，并进行限价、自付比例业务属性维护。27医用耗材业务属性信息维护医保经办机构查询医保材料目录，并进行限价、自付比例业务属性维护。28三目查询医保经办机构人员根据参保所属区划、医保目录编码、医保目录名称、三目类型等查询条件进行三目查询。29二级目录查询医保经办机构人员根据二级目录编码、二级目录名称、大病类别、医保目录编码、医保目录名称等查询条件进行二级目录查询。30定点机构月结管理月结业务经办主要是医保部门在办理每个月定点医药机构月结时使用的业务经办功能，共包含11个环节。31社区门诊统筹月结算医保经办机构办理完月结后，按照月结类型分别产生报表。32市属家属统筹结算医保经办机构办理完月结后，按照月结类型产生市属家属统筹结算报表。33机构费用月结算医保经办机构办理完月结后，按照月结类型分别产生机构费用结算报表。34定点机构年终清算管理年终清算业务经办是医保部门在办理每个年度定点医药机构年度清算时使用的业务经办功能，共包含8个环节。35年终清算门诊清算医保经办机构根据业务种类分别办理年终清算，其中门诊清算按照清算类别计算并分别产生年终清算报表。36年终清算住院清算医保经办机构根据业务种类分别办理年终清算，其中住院清算按照清算类别计算并分别产生年终清算报表。37定点机构偿付标准管理月结偿付标准管理机构月结在计算最终支付金额时，需根据协议偿付标准进行计算。38集中采购预付管理医保经办部门在办理集中带量采购业务时，系统提供集中采购预付款管理、年度集中采购结余留用款推送资金池功能，将集中采购预付款的付款对象、付款时间、付款用途等信息进行记录，并对集中采购预付款后续的清算结果进行登记，把结余留用款推送资金池以备用。39财务偿付补扣款医保经办部门，针对和定点医药机构月结、年终清算过程中发生的补扣、补拨等情况，通过财务偿付补扣款功能进行信息登记，并对实际执行情况进行信息登记。40医疗监督指标门诊费用监督主要是对转诊费用、特殊人员门诊费用、离休人员门诊费用、一档门诊费用、门诊人次进行统计，以及对月普通门诊较多情况、月门诊费用较高情况、年度门诊“不足自付”情况进行监控，统计门诊统筹基金使用情况，便于后续调整。同时确保门诊统筹基金的安全。41住院费用监督主要是对医疗机构记账费用、住院情况、医保费用、药品费用、开具处方情况进行查看，监控医疗机构月度记账的合理性，保障基本医疗基金的安全，对存在问题的医疗机构进行违规扣费。42待遇监管处罚是对门诊费用监督、住院费用监督的反馈，根据数据监控情况对个人或机构进行处罚，对违规的参保人员将进行个人待遇暂停并追回待遇，机构记账存在问题部分需进行稽核审查扣款，并在后续月结、年终清算进行体现。二业财一体化子系统（国家医保省平台专区新建）1业财一体化子系统收入管理对医保基金的收入进行管理，包括家属统筹单位分摊费用的托收管理、资金调拨管理等。2支出管理对医保基金的支出进行管理，包括财务拨付汇总、银行报盘回盘等功能。3账户管理对医保基金的账户进行登记和变更管理。4管控平台对医保基金的业务进行管控，包括待遇业务预警、支出银行账户管理。本项目建设总计2个功能。5交易信息交易信息提供了医保基金业务财务相关的查询功能，包括银行电子清单、账户明细等。本项目建设总计4个功能。6查询统计为医保基金各项业务提供了统计和打印功能。本项目建设总计9个功能。三综合柜员管理子系统（国家医保省平台专区新建）1综合柜员管理子系统任务分配系统提供任务自动分配功能，系统通过定时任务实时扫描在途经办任务，根据业务环节分配规则、业务环节经办权限、经办人角色权限、经办人当日待办任务量、特殊业务规则等条件进行实时任务分配。2业务查询业务办理过程的每个环节都支持增加审核意见或者办理意见。3材料补扫描提供材料补扫描功能，业务办理中，已办理的业务都可以进行材料补扫描。四支付方式算法子系统（国家医保省平台专区新建）1支付方式算法子系统（国家医保省平台专区新建）日间手术（住院打包收费）根据参保人员的病种情况选择日间手术，费用结算时以日间手术结算的方式进行结算，明确费用总额、起付线、自费金额、医保记账金额、个人缴费金额，日间手术病种打包收费按标准执行。2月结支付方式多种月结支付方式，包含业务经办、支付方式共计8个功能。3生育合并个人待遇因征缴需求的变化导致生育的险种、待遇支出项目、生育基金发生了合并，需对生育个人待遇结算重新适配，包含床位费结算、生育门诊费用结算等5个功能。4决策树对医保政策中的业务经办规则进行配置，包含的业务范围包含日间手术、生育合并、特殊补助等政策实施过程中涉及的医保业务，包含规则指标管理、规则基本信息管理等7个功能。五业务协同子系统（国家医保省平台专区新建）1定点机构信息管理机构属性变更申请定点医疗机构在业务协同子系统发起机构信息维护申请，在对应模块填写需维护的机构一般信息、主要信息、关键信息或约定状态等机构信息，并提交相关材料，申请流转医保中心机构部进行复核、审核。2机构签约管理定点医疗机构在业务协同子系统向医保经办机构发起签约申请，各分中心对签约业务进行承办，分中心、分局领导对业务进行复核、审核，审核通过通知机构线上签署协议，机构签署完成后给到市中心签署协议，双方签署后机构可以通过线上形式打印电子协议和电子证件。3医保医师/药师协议信息变更是定点医疗机构对本机构医师、药师协议和信息的维护。4机构新增准入申请定点医疗机构发起附属医疗机构新增申请，申请移交中心进行评审，中心根据准入核查反馈准入结果，定点医疗机构根据准入结果登记意见，专家评估定点医疗机构准入申请意见，评定是否允许新增机构。5待遇登记管理门慢门特登记管理参保人员可通过定点医疗机构办事窗口或市公服窗口办理门诊大病认定，有相关资质的定点医疗机构获取网上申请或前台办理门诊大病人的，登记流转中心进行复核，复核通过后即时生效。申请过程中，需填写大病认证机构编码、治疗机构编码、申请日期、特病类型、诊断科室、疾病编码、诊断名称、主要病情描述等信息。6转诊及待遇备案管理参保人员在定点医疗机构就医，当前定点医疗机构水平或设备不满足病情康复治疗，定点医疗机构需在业务协同子系统申请转诊服务，由转往本市上一级医院或专科医院进行治疗，如未满足可以申请市外转诊，转往市外可进行治疗的定点医疗机构。7机构记账管理机构记账管理功能主要是为满足参保人员绑定机构或结算机构对社区门诊费用进行报销结算，同时满足定点医疗机构对月度记账的对账工作，统计绑定社康人数、记账信息、月度报表、4小时门诊人次等后续机构清算使用数据。六公共服务子系统（国家医保省平台专区新建）1费用报销申请居民市外费用报销申请用于居民医疗参保人申请市外就医的门诊/住院医疗费用报销。参保人员登录公共服务系统进行门诊/住院医疗费用报销申请，上传就诊信息、相关材料、银行信息等内容，进行校验，确认无误，流转医保系统进行预审核。2居民生育医疗费用报销申请用于居民医疗参保人申请生育医疗费用报销。参保人员登录公共服务系统进行市外生育医疗费用核准预申请，上传生育信息、相关材料、银行信息等内容，进行校验，确认无误后，流转医保系统进行预审核。3职工生育保险医疗费用报销申请用于职工参保人申请生育医疗费用报销。参保人员登录公共服务系统进行职工生育保险医疗费用核准预审核，上传生育信息、相关材料、银行信息等内容，进行校验，确认无误后，流转医保系统进行预审核。4医保卡刷卡消费信息查询用于居民参保人查询医保卡刷卡消费信息。参保人员在公服系统进行医保卡刷卡消费查询，显示的信息主要有消费事项信息、消费时间信息、消费金额信息等。5生育保险消费记录查询用于居民参保人查询生育保险记账及报销记录。参保人员在公服系统进行生育保险（生育医疗保险）刷卡消费记录查询，显示的信息主要有消费事项信息、消费时间信息、费用信息等。6一次性定额报销记录查询用于查询职工一次性定额报销申请记录。参保人员在公服系统进行一次性定额报销的记录查询，改造内容主要有申请项目信息、一次性定额标准信息、记账信息、报销信息等。7居民生育医疗费用报销记录查询用于查询居民生育医疗费用报销情况。参保人员在公服系统进行居民生育医疗费用报销记录查询，获取内容主要有生育类别信息、分娩信息、费用信息、缴费状态信息、胎儿信息、记账及报销信息等。8居民市外费用报销查询用于居民参保人查询申请市外就医的住院/门诊医疗费用报销预审核情况。参保人员在公服系统进行市外就医的门诊/住院医疗费用报销记录查询，可以获取个人信息、就诊机构信息、机构代码、费用信息、记账及报销信息等信息。9居民参保信息查询用于查询居民医疗参保人的参保缴费信息。参保人员在公服系统进行参保人员参保信息查询，可以查询到居民参保信息及居民缴费信息。10个人账户管理个人账户活化开通申请用于居民参保人开通或关闭个人账户支付比例自付。参保人员在公服系统申请开通个人账户支付比例自付费用，选择需开通的服务项目，进行校验，确认无误后，即时生效。11人账户家庭通道绑定用于居民参保人进行家庭通道关联或取消关联。参保人员在公服系统自助绑定个人账户家庭通道，选择需开通的服务项目，进行校验，确认无误后，即时生效。12个人账户家庭通道查询用于居民参保人查询家庭通道关联情况。参保人员在公服系统进行医保账户家庭绑定查询，查看关联的家庭成员及对应开通的服务项目。13个人账户消费明细查询用于居民参保人查询个人账户消费明细记录。参保人员在公服系统进行医保个人账户消费明细查询，查看消费项目信息、消费时间信息、个账消费信息等。14就医定点医疗机构登记居民变更绑定社康用于居民医疗参保人申请新增或变更绑定社康选点。参保人员在公服系统进行个人自助变更绑定社康点，填写变更或新增绑定医疗机构信息，上传相关材料证明，确认无误后，即时办理成功。15职工一档变更绑定社康用于职工一档参保人申请新增或变更绑定社康选点。参保人员在公服系统进行职工一档自助变更绑定社康点，填写变更或新增绑定医疗机构信息，上传相关材料证明，确认无误后，即时办理成功。16职工单位变更绑定社康用于职工单位申请新增或变更绑定社康选点。单位在单位公服系统进行单位社康点绑定及变更，填写变更或新增绑定医疗机构信息，上传相关材料证明，确认无误后，即时办理成功。17门慢门特登记居民申请门诊大病认定用于居民医疗参保人申请门诊大病认定。居民医疗参保人员在公服系统进行门诊大病认定申请，填写需认定的门诊大病信息、申请信息、个人联系信息，确认无误后，流程协同平台由医疗机构进行登记。18居民申请门诊特定病种认定用于居民医疗参保人申请门诊特定病认定。居民医疗参保人员在公服系统进行门诊特定病种认定申请，填写需认定的门诊特定病种信息、申请信息、个人联系信息，选择有意向且有相关资质的治疗机构，确认无误后，流程协同平台由治疗机构进行登记。19门诊大病认定结果查询用于居民参保人查询门诊大病认定结果。参保人员在公服系统进行门诊大病认定结果查询，通过查询，获取到认定病种信息，申请时间范围信息、认定信息、认定机构信息等。20门诊特定病种认定结果查询用于居民参保人查询门诊特定病认定结果。参保人员在公服系统进行门诊特定病种认定结果查询，通过查询，获取到特定认定病种信息，申请时间范围信息、认定信息、认定机构信息等信息。21门诊特定病种治疗机构信息查询用于居民参保人查询参保人当前门诊特定病种治疗信息。参保人员在公服系统进行门诊特定病种治疗机构绑定信息查询，通过查询，获取到认定病种信息，申请时间范围信息、认定信息、认定机构信息、治疗机构信息、变更信息等信息。22异地就医登记居民临时异地就医人员备案申请用于居民医疗参保人申请临时异地就医人员备案。居民医疗参保人在公服系统申请办理临时异地就医人员备案，录入急诊信息，上传相关材料证明，进行校验，确认无误后，流转医保系统进行审核。23居民异地安置退休人员备案申请用于居民医疗参保人申请异地安置退休人员备案。居民医疗参保人在公服系统申请办理异地安置退休人员备案，录入异地就医备案信息，上传相关材料证明，进行校验，确认无误后，流转医保系统进行审核。24居民异地长期居住人员备案申请用于居民医疗参保人申请异地长期居住人员备案。居民医疗参保人在公服系统申请办理异地长期居住人员备案录入异地就医备案信息，选择申请期限，上传相关材料证明，进行校验，确认无误后，流转医保系统进行审核。25职工常驻异地工作人员备案申请用于职工医疗参保人申请常驻异地工作人员备案。职工医疗参保人在公服系统申请办理异地长期居住人员备案录入异地就医备案信息，选择申请期限，上传相关材料证明，进行校验，确认无误后，流转医保系统进行审核。26居民异地生育就医人员备案申请用于居民医疗参保人申请异地生育就医人员备案。居民医疗参保人在公服系统申请办理异地生育就医人员备案录入生育信息，选择就医地，上传相关材料证明，进行校验，确认无误后，流转医保系统进行审核。27异地就医备案信息查询用于进行异地备案申请结果查询。参保人在公服系统进行异地就医备案信息查询，通过查询，获取备案信息、就医地信息、选点机构信息、生效信息等。七两定机构接口服务（国家医保省平台专区新建）1本地接口征缴信息查询根据传入的人员资料可以查询出近1年的参保缴费记录，可以获取到缴费记录的险种类型、到账类型、费款所属期和到账时间。医院再根据参保人的缴费记录，结合本地的医保政策，判断参保人是否能够享受待遇。2社保卡信息查询会自动根据HIS机构传入的医疗机构编号、人员编号，判断参保人是否已做密码校验。如果校验结果是成功的允许结算并扣个账。如果校验失败，不允许结算。3家庭医生签约团队信息上传通过此交易上传家庭医生签约团队签约信息，主要包含：家庭医生信息，家医团队信息，签约信息等。4查询家庭医生签约团队签约信息通过此交易上传用于查询家庭医生签约团队签约信息，主要包含：家庭医生信息，家医团队信息，签约信息等。5查询家庭医生签约参保人签约信息通过此交易上传用于查询家庭医生签约参保人签约信息，主要包含：参保人信息，家医信息，签约信息等。6医药机构医保结算接口药店结算进行药店购药、药店门诊慢特病购药的结算，同时上传费用明细。7门诊挂号进行门诊挂号服务。8门诊费用明细信息上传上传门诊费用明细信息。9门诊结算医药机构上传人员信息、险种信息、就诊信息，进行待遇结算判断，符合的生成结算信息。10入院办理办理入院登记，医药机构上传人员信息、诊断信息，进行入院待遇判断，符合的可以办理入院。11住院费用明细上传进行住院费用明细上传、明细退单。12出院办理办理出院登记，医药机构上传人员信息、出院信息，进行出院待遇判断，符合的可以办理入院。13住院结算进行住院正式结算，医药机构上传人员信息、险种信息、住院信息，进行待遇结算判断，符合的生成结算信息。14医药机构管理接口医药机构费用结算对总账对账开始日期、结束日期，以医保结算返回的结算时间作为依据。15医药机构费用结算对账明细在医药机构费用结算总账对不平时，进行对明细账，对账开始日期、结束日期，以医保结算返回的结算时间作为依据，并且与对账明细的范围相符合。16医疗保障基金结算清单信息上传上传医疗保障基金结算清单信息，输入项信息按照《医疗保障基金结算清单填写规范》中的规范要求填写。八征收子系统（市五险征收系统医保子系统升级）1征收子系统个人类功能改造调整个人参保险种变更、申请补缴、信息变更、延缴登记等功能，实现对个人医疗保险参保登记、缴费等业务产生记录日志。2单位类功能改造调整单位补充信息变更、申请补缴、生成台账、险种增加、信息变更、密码重置等功能，实现对单位医疗保险参保登记、缴费等业务产生记录日志。3机关单位类功能改造调整机构事业单位的医疗年限认定、变更所属机关、特殊医疗险种增加、社保关系结算等功能，实现对机关事业单位参保登记、缴费等业务产生记录日志。4学校类功能改造调整学生参保登记、学校参保登记、学校密码重置、学校生成台账、学校信息变更等功能，实现对学校、学生参保登记、缴费等业务产生记录日志。5少儿学生类功能改造调整少儿的参保登记、监护人变更、医疗纠错性补缴、医疗纠错性退费、台账生成等功能，实现对少儿学生参保登记、缴费等业务产生记录日志。6养老类功能改造调整养老代缴医疗补缴、养老代缴医疗退费、养老代缴医疗等功能，实现对企业、机构养老方面的缴费业务产生记录日志。7医疗类功能改造调整医疗保险关系转入、医疗保险关系转出、医疗账户划拨补缴、失业代缴医疗、医疗账户划拨退费等功能，便于参保人在办理业务时能够产生记录日志。8保险基金类功能改造调整医保财政补助发放、转出基金补付、退役军人补缴医疗保险、医保基金划拨医疗专户等功能，实现办理保险基金业务时产生记录日志。9社保类功能改造调整金融社保卡确认、新社平缴费基数调整、社保关系结算等社保业务功能，实现办理社保业务时产生记录日志。10参保类功能改造针对参保类功能，产生记录日志，将业务类型、参保险种、参保日期、单位信息、业务办理时间等数据进行记录。11缴费、退费类功能改造针对缴费、退费类的功能，产生记录日志，将业务类型、参保人信息、参保单位信息、缴费比例、缴费金额、业务办理时间等数据进行记录。12批量功能改造针对补缴、回单处理、确认财务账、停止参保、申请补缴、申请调低等可以批量操作的功能，产生记录日志。13撤销类功能改造针对撤销补缴、撤销结算、撤销退费等功能，产生记录日志，将业务数据进行记录。14其它功能改造对于一些其他类的功能调整，也是要产生记录日志，将业务数据进行记录，便于追踪。九统一申办受理（市统一申办受理平台医保子系统升级）1业务经办医疗机构申请定点协议管理医疗机构申请定点协议成功后可进行正常医疗机构医保定点服务。医疗机构相关负责人在统一受理平台进行医疗机构协议申请，再申请数据专线，获取测试编码，进行医保系统联调测试，若是所有接口测试通过，机构打上联网标志，经行政确认后完成申请。2零售药店申请定点协议管理零售药店申请定点协议成功后可进行正常零售药店医保定点服务。零售药店相关负责人在统一受理平台进行零售药店议申请，再申请数据专线，获取测试编码，进行医保系统联调测试，若是所有接口测试通过，机构打上联网标志，经行政确认后完成申请。3参保人员个人账户一次性支取（出国定居）、（主动放弃）、（死亡）参保人员因出国定居、死亡、主动放弃等原因，可通过统一受理平台进行申请个人账户一次性支取，个人账户一次性支取完成后，参保人员不能再继续享受医保服务。4基本医疗保险参保人员享受门诊特定病种待遇认定基本医疗保险参保人员如患有门诊特定病种，可进行门诊特定病种认定，认定通过，在进行门诊就医时可享受相应门诊特定病种待遇。基本医疗保险参保人员在统一受理平台进行门诊特定病种待遇认定申请，认定审核通过，即可享受相关待遇门诊特定病种待遇。5临时异地就医人员备案参保人员因各种原因要到外地就医，需要进行临时异地就医人员备案，备案通过，异地就医的费用才能享受正常的待遇报销，如为进行备案，则不能享受正常的报销待遇。参保人员在统一受理平台申请临时异地就医备案，符合秒批的就自动审核，不符合秒批的，经办端需要进行审核(审核通过/不通过），审核不通过的还需补充不通过原因，审核结果和原因反馈到统一受理平台。6个人自助变更绑定社康点参保人员绑定社康成功后，方可正常享受门诊、住院的各项待遇。参保人员若想变更绑定社康点，通过统一说平台申请变更，变更完成即可。7个人账户比例自付管理一档参保人员可通过统一受理平台申请开通或关闭个人账户比例自付，开通成功后，可以根据个人账户比例来自付，关闭择停止个人账户比例自付。8自助绑定个人账户家庭通道参保人员通过统一受理平台申请绑定个人账户家庭通道，绑定成功后可正常使用。9异地安置退休人员备案对于已退休的参保人员，可以申请异地安置，申请异地安置退休人员备案成功后，退休的参保人员可享受正常的待遇。10异地长期居住人员备案对于长期居住在外地的参保人员，需要申请异地长期居住人员备案，申请成功后，长期居住在外地的参保人员可享受正常的待遇。11常驻异地工作人员备案对于常驻异地工作的参保人员，需要申请常驻异地工作人员备案，申请成功后，常驻异地工作的参保人员可享受正常的待遇。12就业创业人员来深就读学生跨省就医备案对于外来就业创业人员、来深就读学生，申请跨省就医直接结算备案，申请成功后，可实现跨省就医直接结算。13变更现金报销银行账户参保人员进行费用报销时需要填写收款的银行账户，如需要变更现金报销银行账户，在通过统一受理平台发起变更，变成成功，立刻生效。变更成功后，现金报销费用将转入变更后的银行账户。14用人单位选定绑定医疗机构单位绑定医疗机构后，该单位的参保人员可以在该医疗机构就医享受相应的待遇。15费用报销与结算医疗救助对象医疗费用手工（零星）报销主要是对参保人在外地或不能结算情况下进行的报销。参保人可通过统一受理平台进行申请报销。16基本医疗保险定点医疗机构费用结算主要是面向定点医疗机构查询核实月结费用结算、支付到账情况，便于定点医疗机构就近通过统一受理平台网点查询核实费用结算信息。17基本医疗保险定点零售药店费用结算主要是面向定点零售药店查询核实月结费用结算、支付到账情况，便于定点零售药店就近通过统一受理平台网点查询核实费用结算信息。18住院费用报销基本医疗保险参保人员如在住院发生相关费用可进行医保报销的，可在统一受理平台申请报销，提供相关资料，审核通过，拨付报销费用。19生育津贴支付单位申请生育津贴，通过统一受理平台进行申请，提供相关资料，申请审核通过，进行生育津贴费用拨付。20门诊费用报销基本医疗保险参保人员如在门诊发生相关费用可进行医保报销的，可在统一受理平台申请报销，提供相关资料，审核通过，拨付报销费用。21产前检查费支付参保人员进行产前检查发生的费用，符合报销范围的，可通过统一受理平台进行申请报销，审核通过，拨付可报销费用。22生育医疗费支付参保人员发生的生育医疗费用，符合报销范围的，可通过统一受理平台进行申请报销，审核通过，拨付可报销费用。23计划生育医疗费支付参保人员发生的计划生育医疗费用，符合报销范围的，可通过统一受理平台进行申请报销，审核通过，拨付可报销费用。24居民市外生育医疗费用核准参保人员在市外产生生育医疗费用，可通过统一受理平台申请报销，医保经办机构在综柜进行报销登记和费用核定，报销金额在三万元以下的，一次审核通过后，可进入到支付汇总审核、复审，再由财务审核、二次审核、拨付审签，银行报盘、回盘；若是报销金额在三万元以上的，要经过两次审核通过后，才能进去到支付汇总审核、复审环节，再由财务审核拨付。十多渠道对接（上线国家医保信息平台服务升级）1多渠道对接市人社公共服务系统医保子系统（升级）对原有的医保系统公共服务功能点，结合省医保医疗保障信息平台的需求与业务系统进行对接改造。2i公共服务医保子系统（升级）将现有公共服务集成到的移动门户i。3公共服务医保子系统（升级）将现有公共服务集成到移动门户上。4省平台公共服务子系统（升级）市医疗保险公共服务包括省公共服务和市公共服务两部分。5第三方渠道将现有公共服务集成到第三方服务渠道。2.智慧业务服务单位需支持构建内外部协同办公能力，基于移动终端面向定点机构提供医保通能力，并拉通与医保通（定点机构）；基于现有市业务OA系统，结合市实际情况，对相关功能进行优化。序号功能项技术要求1医保通基础功能即时消息服务建设即时消息通知服务，包括通知管理、通知订阅、通知模板、提醒设置、群发助手、机构消息局端接收等功能。2事项管理建设日常事务管理模块，包括有日历、待办管理、要事管理、日报管理等功能。3会议/培训管理根据管理要求，从立会、会前、会中、会后进行全流程管理，保证参会率及会议质量，同时对历次会议沉淀的知识资产进行管理。4通讯录管理同步统一门户子系统中的通讯录数据，包括账号、姓名、手机号、邮箱、固定电话、部门等。同步统一门户子系统中的通讯录权限数据，包括是否对上/对下公开。5基本信息管理建设基本信息管理模块，包括局内组织架构信息同步、定点机构信息同步、参保单位信息管理等功能。6个人工作台管理为用户提供直观的个人代办事项、邮件管理、文件收发、通知消息收发、通讯录管理、业务查询和监管等窗口，并可对各种业务场景的图表进行展示。7应用管理应用管理模块包括接入管理、权限管理、接口服务、应用控制等功能。8业务辅助功能单点登录对接全国统一医保信息化系统——统一门户管理子系统单点登录服务，实现通过医保通移动工作平台访问各子系统时无需二次登陆。9公文管理公文管理是通过业务微信上传公文，发送至定点机构接收公文，同时机构也可向局端发送公文。10内部直报通过业务微信内部传送报文，通过设置报送任务、报送单位及报送要求，各处室均用该渠道发布任务、催办任务、一键收取资料，各部门直接在平台查看本部门任务，并通过此功能直接报送。11医保远程音视频辅助经办医保远程音视频辅助经办平台基于医保通移动工作平台，包含：1）微信辅助经办小程序；2）医保通移动工作平台电脑端；3）医保通移动工作平台客服端；4）经办社区端；业务为：1）事项在线经办；2）政策在线咨询；3）业务远程办理；12定点协议智能管理通过电子签+视频会议的组合，基于医保通移动工作平台实现定点协议在线签署以及定点协议的高效续签和电子化管理。1）定点协议在线签署；2）定点协议续签和电子化管理；13医保智能咨询基于医保通移动工作平台，为提供管理定点机构/参保人/参保单位咨询的一站式平台。功能包括：1）多模式沟通；2）智能路由；14定点维护服务基于医保通移动工作平台，为信息化厂商提供管理定点机构/参保人/参保单位在线问题的一站式平台。15短信服务平台一站式管理端多场景下的短信发送需求。16在线信息智能收集为提供集信息收集、汇总、整理、分析于一体的在线信息智能收集平台。17面向参保人的在线直播互动为提供极速、稳定、专业的云端直播处理服务。18定点医药机构运行监测基于医保通移动工作平台，为相关管理人员构建全市的定点医药机构运行监测平台，实时掌握医保支付热力图和就医轨迹，并针对医保盗刷进行有效监管。19医保人卡核验针对医保行业业务需求定制化开发的移动医保业务智能核身平台，通过人脸识别和身份核验能力，保障医保移动业务的使用方为具备相应权限的人员，保障医保业务安全可靠开展。20基于OCR的无纸化业务受理基于本地化和线上的OCR能力，实现中心端无纸化业务受理和业务经办的同时，提升参保人或定点医药机构纸质单据和证照的数字化效率，提升经办能力和参保人服务能力。3.智慧监管服务单位需围绕基金运行、经办行为、医疗行为打造涵盖事前、事中、事后闭环的智能全面的监督管理体系，推广生物特征识别等技术应用，将人脸识别等机器视觉技术引入医疗服务行为现场监管场景，实现医疗服务的实人核验和智能监控。序号功能项技术要求1前置审核患者既往信息提醒在完成患者身份认证后，前置智能审核系统向医师推送参保患者既往就医信息。2患者诚信信息查询在患者完成身份认证后，前置智能审核系统向医师推送参保患者诚信信息，包括患者当前的诚信评分情况和医保违规情况。3医嘱处方审核提醒在医师开具处方或医嘱时，利用医保管理规则对检验、治疗、用药的合理性及合规性进行实时审核，自动筛查出医嘱或处方中不符合医保政策或医学常识的项目并及时提醒医师进行处理，并提供多种处理方式。4疑点操作内容记录在医嘱、处方审核提醒等场景中，医师根据患者的情况判断需要继续使用已提醒的违规项目并执行“继续使用”时，提示医师录入相关操作理由，为医师医疗行为分析和医保管理提供参考。5医保政策内容查询在医嘱、处方审核提醒等场景中，如果医师提系统提醒内容存在疑问，可在线查询相关医保政策。6医疗服务实时监控通过采集医嘱或处方审核提醒情况、医师操作情况和医师操作理由等内容，实时展示最新提醒情况和疑点提醒排名情况。7参保患者就诊监控通过汇聚参保人就诊位置信息和就诊结算信息，利用监控分析规则和对应大数据分析模型，对参保患者的就诊行为进行监控和分析，及时发现存在频繁就医、超量购药等违规疑点。8疑点提醒数据分析利用排名分析、对比分析、趋势分析等手段，对各医疗机构的医师违规疑点类型及分布情况进行分析，帮助医疗保障部门更好地发现医疗行为规范中存在的问题。9疑点操作行为分析采用趋势分析、排名分析以及占比分析等方式，按时间、医保类型、险种类型、医疗类别等多个维度，分析疑点提醒情况、医师遵从情况和对应医药机构、科室、医师、项目、规则的排名情况10日常审查分解收费监管通过对医药机构上传的费用明细进行审核，可自动审核一次就诊或同一天内是否同时收取了审核对象与主项目的费用，并将多收取的审核项目作为疑点数据进行处理。11超标准收费监管通过对医药机构上传的费用明细进行审核，可自动筛查出其中存在的超物价标准收费项目，分析出超标准收费的具体情况并作为疑点数据进行处理。12重复收费监管通过对医药机构上传的费用明细进行审核，可自动筛查出其中存在的重复收费的项目并作为疑点数据进行处理。13不合理诊疗监管针对诊疗项目使用的合理性进行监管，系统自动筛选出不符合支付范围的明细作为疑点数据进行处理。14不合理用药监管除了政策规定的项目使用范围，药品的使用还需要满足药品自身说明书的禁忌症与适应症，药品知识元应用于相应的药品规则库中可有效监管不合理用药行为。15单据智能审核医疗保障部门制定审核规则标准、审核流程、审核规则标准后，通过信息化技术手段，将各项政策、标准、规范转化为知识和规则，利用规则自动筛查出结算单据明细中存在的问题。16疑点单据初审智能审核系统完成结算单据自动审核后，将疑点单据信息进行汇总并提醒经办人员进行处理。17疑点单据申诉医院收到疑点单据后，可查看疑点相关信息，如果对疑点存在意义，可填写申诉理由，上传医嘱、病历等证明材料，并向医疗保障部门发起申诉。18疑点申诉复核医疗保障部门经办人员收到医院发起的申诉后，可以在线查看医院申诉的具体内容，包括申诉的理由和证明材料，并对申诉内容进行复核。19三方专家评审如果医院对复核结果仍存在异议，可以邀请三方专家参与疑点单据评审，由专家给出专业评审意见并作为单据审核最终结果。20终审扎账处理疑点处理完成后，通过扎账操作将单据审核结果信息通过接口反馈给医保业务系统，由业务系统根据审核结果进行相关处理。21总控监管通过年初总控额度设定，对实行总额的医疗机构开展总控监管，监管医疗机构发生费用与总额的拟合度，识别费用使用过快、疑似服务不足等现象。22实库监管采购票据上传根据医保管理部门对重点药品和耗材的监管要求，定点医药机构在采购相应药品或耗材后将采购票据上传到医保管理部门进行存档，为医疗保障部门稽查盘库等提供参考。23监管规则管理按监管规则名称、监管规则类型、生效状态等条件快速查询监管规则情况，并提供对各项实库监管规则的管理，包括监管规则的启用、停用、删除以及阈值维护等。24监管模型管理按监管模型名称、监管类型、生效状态等条件快速查询监管模型情况，并提供对各项实库监管模型的管理，包括监管模型的启用、停用、删除以及参数维护等。25异常情况预警通过监管规则和监控模型对定点医药机构进行实时监控，及时发现其中包括串换药品、耗材及其他违规行为，并生成违规预警信息；通过与稽核管理系统对接，实现违规信息统一推送到稽核管理系统进行稽查处理。26实库数据查询按照时间、统筹区、医药机构名称、机构类型、药品名称、耗材名称等条件快速查询定点医药机构的采购、销售和库存情况。27考核管理考核指标管理提供对考核评价指标进行添加、删除、指标分数维护、指标权重维护以及对考核等级维护等，不断优化考核评价体系，提高考核评价结果参考价值。28定点医院考核利用定点医院考核评价模型，从医院服务质量、违规情况等角度，自动完成对定点医院的评价分析，系统考核评价结果经医保部门审核确认后正式生效。29定点药店考核利用定点药店考核评价模型，从药店服务质量、违规情况等角度，自动完成对定点药店的评价分析，系统考核评价结果经医保部门审核确认后正式生效。30医执人员考核利用医执人员考核评价模型，从医疗服务质量、违规情况等角度，自动完成对医执人员的评价分析，系统考核评价结果经医保部门审核确认后正式生效。31考核结果查询按照统筹区、医药机构、科室、医执人员、零售药店等条件，快速查询医药机构、医执人员、零售药店的考核评价结果。4.智慧决策服务单位需以深化医保数据应用、建立健全医保智能化政策决策支撑体系为目标，通过汇聚医保各类数据，利用大数据的分析技术和方法，建立多样的分析模型，提供全方位、多角度的医保数据主题分析。序号功能项技术要求1业务运行监测门诊特殊疾病分析基于医保结算信息和疾病诊断信息，采用排名分析、占比分析、对比分析、趋势分析等方式，从患者年龄与性别、费用占比情况、年费用占比、病种（人次或总费用）等维度，对全区门诊特殊疾病进行多维分析。2重点项目监控根据监管业务需要配置个性化重点监控清单，并实现对全区重点监控清单中的重点药品、重点耗材和重点诊疗项目的总体情况、分类占比、医院使用排名情况以及近期住院费用占比情况进行统计和分析，并支持对指定重点监控项目进行深入分析，包括具体项目排名和费用申报趋势等。3定点机构分析统计全区定点医药机构基本情况（医院数量、医院类别、医院性质及占比）和执业人员情况，并从医保结算的视角，对全区定点医院和定点药店的情况进行分析，包括医保结算费用分布及占比、医院申报费用排名、药店购药支出排名、药店结算趋势等。4医疗救助分析全面监测并统计全区医疗救助工作开展情况，统计全区医疗救助整体情况，包括救助对象认定、救助人次、补偿金额、补偿比等，并采用趋势分析、占比分析等方式，对救助对象构成情况、医疗救助补充人次趋势、扶贫资金筹集情况、报销补偿方式和报销费用构成（住院、门特、门诊）进行分析，优先重点扶贫政策，总结医保扶贫主要成果。5可视化展示医保总体情况面监控医保主要监控指标情况，分析重要指标占比情况、基金支出情况及趋势、各统筹区基金支出情况等。6异地就医监测从就医地、参保地两个视角（手动切换），实时监控并统计全区异地就医情况。7住院疾病分析基于医保结算信息和疾病诊断信息，采用排名分析、占比分析、对比分析、趋势分析等方式，从患者年龄与性别、费用占比情况、年费用占比、病种（人次或总费用）等维度，对全区住院疾病谱和制定疾病进行多维分析。8监管成效展示按月、季度、年等时间维度，采用占比分析、趋势分析等方法，从智能审核规则及规则运行情况、医院申诉情况、年度扣款情况和终审扣款等方面对智能审核成效进行分析。9全量数据采集监控针对住院、门诊、药店等不同场景实时检测医保全量数据采集情况，统计各维度数据采集人次、金额、指标个数等等。10大数据模型监控全面检测大数据模型运行情况，疑点产生情况以及模型成效情况。11场景监控全面展示场景监控各医疗机构各场景中摄像头实时信号，基于场景监控的人脸比对情况，人像反查情况，病人就诊轨迹等等。12数据数质监控基于数据质量分析规则和评价模型，采用评分的方式，对全区各统筹区定点医药机构上传的医保数据质量进行全方位监控，并从数据的完备性、完整性、有效性、逻辑性和一致性等维度对数据质量进行量化评估。13信用监控包含服务人次信息管理、授信金额信息管理、履约金额信息管理等信用运行状态。14信用指数分析包含用户画像信息管理、资金动态信息管理、履约状态指数信息管理、医疗机构接入情况信息管理等分析展示。15医保定点机构管理一张图基于CIM平台，建立医保定点医疗机构、医保定点零售药店、医保经办机构的三维数字地图，实现医保相关机构可视化、一张图管理，提高协调调度效率。16医保刷卡结算热力图分析从医保定点机构、参保人、医保基金、参保单位等四个方向梳理多维度的医保业务预警指标，结合CIM空间城市信息，建设医保业务监测预警一张网。17医保业务监测预警一张网建设全市医保就医结算热力分布图，通过结算量热力分析，对全市参保人分布情况与医疗资源分布情况的契合度进行监测研究，助力医保资源调度和医保基金流动监管。18医保基金欺诈骗保空间轨迹与聚类分析依托CIM技术和人工智能算法，通过碰撞医保就医购药的结算信息和城市空间信息，勾勒医保基金欺诈骗保人群的城市空间转移轨迹，并对具有相似高维特征信息的欺诈骗保行为进行空间聚类，助力医保基金监管。5.新政策实施服务单位需根据审批通过后的新版《市医疗保障办法》，提供信息化升级支撑实施，需要对现有的专区的相关业务系统进行升级。同时，根据国家、省有关长期护理保险制度的推进工作部署，在国家医保信息平台的基础上，结合我市实际情况进行本地化适配改造，实现定制化的资金筹集、失能评定、待遇支付、稽核监督等全过程的信息化管理。5.1国家医保信息平台专区（升级）服务单位需支持国家医保信息平台专区改造，涉及主要子系统（不限）：医保业务基础子系统、业务一体化子系统、综合柜员管理子系统、支付方式算法子系统、公共服务子系统等。序号功能项技术要求1医保业务经办子系统（升级）零星报销登记包括居民零星报销门诊结算受理、居民零星报销门诊结算、居民零星报销住院结算受理、居民零星报销住院结算、居民零星报销(生育)预审核、居民现金报销查询统计等功能。2异地就医登记包括居民异地备案登记、居民异地备案登记审核等功能。3生育医疗费用报销包括职工二档生育医疗费用报销受理、职工二档生育医疗费用报销核定、职工二档生育费用报销统计等功能；包括居民生育医疗费用报销受理、居民生育医疗费用报销核定、居民生育费用报销统计、居民生育待遇历史信息查询等功能；包括居民异地备案撤销、居民异地就医备案业务统计等功能。4就医定点医疗机构登记包括居民就医/职工一档定点医疗机构登记、居民就医/职工一档定点医疗机构登记撤销、居民就医/职工一档定点医疗机构登记变更等功能；包括居民个人绑定社康信息查询、职工一档个人绑定社康信息查询、职工单位绑定社康信息查询、社康绑定人数查询等功能。5个人账户管理包括职工账户共济授权、职工账户共济解绑、职工个人账户活化、个人账户家庭关联查询、个人账户一次性支取等功能。6综合查询包括居民信息查询、居民医疗信息查询、居民消费信息查询、业务办理量统计、统计报表（居民）、居民门诊大病查询等功能。7医疗监督包括医药机构居民记账费用查询、家庭病床居民费用查询、机构转诊信息查询、门诊人次统计、参保人门诊费用查询、月普通门诊就诊次数累计15次以上的参保人信息、连续3个月内普通门诊就诊次数累计30次以上参保人信息、普通门诊累计医疗费用过高的参保人信息、门诊年度超支参保人信息、门诊特定病种记账查询等功能。8监管处罚包括医师协议管理、稽核审查扣费、违规扣款查询等功能。9结算汇总管理包括结算支付汇总、支付汇总初审、支付汇总复审等功能。10基金财务支付管理包括财务拨付汇总、居民财务报表打印等功能。11业财一体化子系统（升级）基金支出包括待遇追回财务确认、零报财务分账表打印、财务拨付汇总、银行报盘、银行回盘、退票重拨数据处理与查询等功能。12查询统计包括业务跟踪查询、银行回盘数据查询、支付状态查询、打印汇总单、打印核定汇总单等功能。13业务协同子系统（升级）就医定点医疗机构登记包括居民就医定点医疗机构登记、居民就医定点医疗机构登记变更、职工一档就医定点医疗机构登记、职工一档就医定点医疗机构登记变更、社康绑定人数查询等功能。14门慢门特登记包括居民门慢门特登记、居民门慢门特登记变更、居民门慢门特登记撤销、门慢门特查询等功能。15机构记账管理包括居民个人记账查询、医药机构居民记账查询、居民社区门诊统筹金报销、社区门诊统筹查询等功能。16机构转诊管理包括本地转院登记、市外转诊申请、本地转院受理查询等功能。17支付方式管理子系统（升级）待遇享受规则包括居民待遇享受判断配置、少儿医保待遇享受判断配置、居民中断缴费待遇享受判断配置、新生儿待遇享受判断配置等功能。18诊查费政策包括职工一档绑定社康待遇维护、职工一档非绑定社康待遇维护、职工二档绑定社康待遇维护、居民医疗绑定社康待遇维护等功能。19药店购普通药品包括职工一二档有个人账户、职工一二档无个人账户、居民医疗有个人账户、居民医疗无个人账户等功能。20药店购大病药品包括大病审批时间大于等于20140101且连续缴费月数小于12个月、大病审批时间大于等于20140101且连续缴费月数大于等于12个月小于36个月、大病申请时间大于等于20140101且连续缴费月数大于等于36个月、大病审批时间小于20140101的等功能。21购重疾药管理包括职工一档药店购重疾药品待遇维护、职工二档药店购重疾药品待遇维护、居民医疗药店购重疾药品待遇维护、居民医疗门诊购重疾药品待遇维护等功能。22普通门诊包括职工一档绑定机构就医待遇维护、职工一档非绑定机构就医待遇维护、职工一档市内转诊待遇维护、职工一档支付限额配置、职工二档绑定社康就医待遇维护、职工二档非绑定社康就医待遇维护、职工二档市内转诊待遇维护、职工二档支付限额配置、居民医疗绑定社康就医待遇维护、居民医疗非绑定社康就医待遇维护、居民医疗市内转诊待遇维护、居民医疗支付限额配置等功能。23异地门诊包括居民医疗异地门诊待遇维护、异地门诊支付限额配置、异地门诊交叉就医规则、备案转诊门特待遇配置、异地门诊自行就医等功能。25门诊大病（一类）包括门诊大病支付范围配置、门诊大病支付比例配置、居民医疗门诊大病待遇维护等功能。26门诊慢病（二类）包括职工一档门诊慢病待遇维护、职工二档门诊慢病待遇维护、居民医疗门诊慢病待遇维护等功能。27门诊特定病种（三类）包括职工一档门诊特定病种待遇维护、职工二档门诊特定病种待遇维护、居民医疗门诊特定病种待遇维护等功能。28健康检查包括居民医疗门诊特检待遇维护、居民医疗健康体检待遇维护、居民医疗预防接种待遇维护等功能。29门诊输血包括职工一档门诊输血待遇维护、职工二档门诊输血待遇维护、居民医疗门诊输血待遇维护等功能。30普通住院包括起付线规则调整、二次住院规则配置、一二档离退休住院支付比例配置、一二档在职住院支付比例配置、居民医疗住院支付比例配置、居民参保市内转诊待遇维护、居民参保市外转诊/市外备案待遇维护、居民参保市外自行就医待遇维护等功能。31个人账户管理本次建设调整个人账户支付累计额、购买医疗器械和医用耗材限额、参保人个人账户支付范围等。32基金支付管理包括连续缴费月数配置、更换参保规则配置、基本医疗目录配置、大病保险基金支付比例配置、医疗救助对象支付比例配置、基本医疗保险基金支付限额配置、大病保险基金支付限额配置、大病保险基金支付范围配置等功能。33公共服务子系统（升级）费用报销申请接口包括居民市外费用报销申请接口、居民生育医疗费用报销申请接口、职工生育保险医疗费用报销申请接口、医保卡刷卡消费信息查询接口、生育保险消费记录查询接口、一次性定额报销记录查询接口、居民生育医疗费用报销记录查询接口、居民市外费用报销查询接口、居民参保信息查询接口等功能。34两定机构接口服务（升级）个人账户管理接口包括个人账户活化开通申请接口、个人账户家庭通道绑定接口、个人账户家庭通道查询接口、个人账户消费明细查询接口等功能。35就医定点医疗机构登记接口包括居民变更绑定社康接口、职工一档变更绑定社康接口、职工单位变更绑定社康接口等功能。36门慢门特登记接口包括居民申请门诊大病认定接口、居民申请门诊特定病种认定接口、门诊大病认定结果查询接口、门诊特定病种认定结果查询接口、门诊特定病种治疗机构信息查询接口等功能。37异地就医登记接口包括居民临时异地就医人员备案申请接口、居民异地安置退休人员备案申请接口、居民异地长期居住人员备案申请接口、职工常驻异地工作人员备案申请接口、居民异地生育就医人员备案申请接口、异地就医备案信息查询接口等功能。38本地接口包含征缴信息查询、社保卡信息查询、家庭医生签约团队信息上传、查询家庭医生签约团队签约信息等。39其他类接口服务（升级）医药机构医保结算接口包含药店结算、门诊挂号、门诊费用明细信息上传、门诊结算、入院办理等。40医药机构管理接口包含医药机构费用结算对总账、医药机构费用结算对账明细、医疗保障基金结算清单信息上传等。41省公服服务集成包含参保情况、医疗保险、生育保险、生育津贴申领记录查询、一次性定额报销记录查询、居民生育医疗保费报销记录等。42统一受理平台服务集成包含参保缴费数据查询、居民生育缴费数据校验、缴费数据查询校验等。5.2征收子系统（市五险征收系统医保子系统升级）序号功能项技术要求1个人参保登记管理【职工】企业职工参保登记包括参保档次调整、基本医疗保险一档缴费基数计算规则调整、基本医疗保险二档缴费基数计算规则调整等功能。2驻深单位人员参保登记包括参保档次调整、缴费起始年月计算规则调整等功能。3灵活就业参保登记包括参保险种调整、参保档次调整、基本医疗保险一档缴费基数计算规则调整、缴费起始年月计算规则调整、缴费人员类别规则调整等功能。4农成化人员参保登记包括参保险种调整、基本医疗保险一档缴费基数计算规则调整、基本医疗保险二档缴费基数计算规则调整等功能。5单位职工达到退休条件后申请继续缴费包括基本医疗保险一档缴费基数计算规则调整、基本医疗保险二档缴费基数计算规则调整、缴费人员类别规则调整等功能。6延缴登记(单位职工身份延缴人员)包括基本医疗保险一档缴费基数计算规则调整、基本医疗保险二档缴费基数计算规则调整、缴费人员类别规则调整等功能。7延缴登记（个人身份延缴人员）取消个人身份延缴人员参保登记参保医疗，将延缴登记功能改为只允许延缴养老保险。

此类人员参保关系会拆分为两条记录，一条为主职养老参保关系，一条为医疗参保关系，医疗参保关系职工性质新增。82022年12月前退休的养老退休后继续缴纳医疗人员（104）退休一档以基本养老金或退休金作为缴费基数，缴费比例为11.7%（含地补0.2%）。退休二档以上年市社平作为缴费基数，缴费比例为0.8%（含地补0.1%）。92022年12月后达龄达到退休年龄继续缴纳医疗人员（131）一档和二档人员均以本市上上年度全口径城镇单位就业人员月平均工资作为缴费基数。一档单位缴费比例为6%，个人缴费比例为0，不入个账。二档单位缴费比例为1.5%，个人缴费比例0.5%，不入个人账户。10特殊群体参保登记包括重点优抚对象、随军家属、遗属（109）、无军籍退休退职（123）、军休所920051（121）、一至六级残疾军人（112）等功能。11失业基金代缴包括参保档次调整、基本医疗保险一档缴费基数计算规则调整等功能。12工伤基金代缴包括参保档次调整、基本医疗保险一档缴费基数计算规则调整等功能。13领取病残津贴人员参保登记包括参保险种、参保档次、基本医疗保险一档缴费基数计算规则、基本医疗保险二档缴费基数计算规则、缴费起始年月计算规则、缴费人员类别规则等功能。14个人参保登记管理【居民】包含超龄前入户居民参加医疗保险、居民参加医疗保险、居民停止参加医疗保险等。15存量数据初始化包含个人参保登记管理【职工】、个人参保登记管理【居民】的初始化。6.医保数据中心服务单位需实现外部数据采集，形成统一数据资源湖，技术手段包含但不限于ETL同步、接口定时采集、数据文件接入等方式。以人、单位、电子材料等实体数据构建基础数据资源库，按照各大业务领域构建业务应用库。利用数据工具，实现数据资产的目录管控、数据共享安全管控。借助数据资源中心的建设实现对数据管理的赋能，使数据资产可查、可看、可管、可控。序号功能项技术要求1分布式文件系统分布式文件系统，实现大规模数据可靠的分布式读写。2实时数据湖存储提供一个集中式安全管理框架，提供统一授权和统一审计能力。3分布式消息队列分布式的、分区的、多副本的消息发布-订阅系统。4统一资源管理调度引擎，针对融合资源池，多租户业务的调度器。5分布式批处理引擎用于大规模数据集的并行运算。6分布式内存计算引擎通用的分布式集群计算引擎。7交互式SQL引擎分布式高性能的计算引擎，用于Hadoop集群的Hive、Spark数据源的交互式快速查询场景。8流处理引擎批处理和流处理结合的统一计算框架，提供流处理能力。9实时精确查询存储海量非结构化数据或半结构化数据的、具备高可靠性、高性能、可灵活扩展伸缩的、支持实时数据读写的分布式存储系统。10数据共享开放数据包括：机构违规数据、行政处罚数据、企业违法、违规、违约数据、行政处罚数据等11项数据；市职工社会医疗保险缴费比例及缴费基数、市非营利性医疗机构医疗服务价格、市定点医疗机构名单、市定点零售药店名单等28项数据；市欺诈骗保举报电话、基金收支余模块数据、市职工社会医疗保险缴费比例及缴费基数、市糖尿病门诊专项用药目录等52项数据。11与市政数局大数据中心的集成本次项目将与市政数局大数据中心对接，利用统建能力，包括数据治理工具、数据分析工具、数据管理工具等，对数据湖中数据进行管理。同时共享数据同步到市政数局大数据中心实现共享开放。（五）系统业务运营服务要求1.数据治理服务服务单位需对市原有老医保系统中的医保待遇经办子系统及人社五险征收系统中的医保数据进行数据抽取、治理。由于核心经办业务由省平台专区的业务系统办理，数据也按照省要求集中在省平台。本地没有实时的经办业务数据。本地在做业务处理和数据治理及分析时，需要将省平台上的增量数据按照一定的时限同步至本地。序号服务名称服务要求一治理方案1数据治理体系规划依据组织架构，规划规章制度、管理规范、数据治理组织架构。二数据探查1市原有老医保系统探查(IBM400)医保待遇经办子系统业务探查对业务管理办法、业务流程、业务规划的探查和梳理。2医保待遇经办子系统数据探查数据收集格式清单、数据字典整理、样本数据采集。3医保待遇经办子系统探查分析根据探查情况，形成分析报告，包含数据字典整理和分析报告、样本数据采集和分析报告、数据质量评估报告等。4市原有老医保系统探查(x86)医保待遇经办子系统业务探查对业务管理办法、业务流程、业务规划的探查和梳理。5医保待遇经办子系统数据探查数据收集格式清单、数据字典整理、样本数据采集。6医保待遇经办子系统探查分析根据探查情况，形成分析报告，包含数据字典整理和分析报告、样本数据采集和分析报告、数据质量评估报告等。7人社五险征收系统探查人社五险征收系统业务探查对业务管理办法、业务流程、业务规划的探查和梳理。8人社五险征收系统数据探查数据收集格式清单、数据字典整理、样本数据采集。9人社五险征收系统探查分析根据探查情况，形成分析报告，包含数据字典整理和分析报告、样本数据采集和分析报告、数据质量评估报告等。三标准解析1数据标准化设计数据标准化设计报告、数据管控体系设计报告。2数据标准国家医疗保障15项信息业务编码标准进行基础标准、指标标准提取。拆解提取数据元及其属性，形成基础类数据元、指标类数据元，包括参与方、系统、事件、公共数据、条件、风险控制、指标编号、指标维度、指标类型、数据提供者等。3《公民身份号码》进行基础标准、指标标准提取。拆解提取数据元及其属性，形成基础类数据元、指标类数据元，包括参与方、系统、事件、公共数据、条件、风险控制、指标编号、指标维度、指标类型、数据提供者等。4《中医病证分类与代码》进行基础标准、指标标准提取。拆解提取数据元及其属性，形成基础类数据元、指标类数据元，包括参与方、系统、事件、公共数据、条件、风险控制、指标编号、指标维度、指标类型、数据提供者等。5《中药饮片和医疗机构制剂统一编码》进行基础标准、指标标准提取。拆解提取数据元及其属性，形成基础类数据元、指标类数据元，包括参与方、系统、事件、公共数据、条件、风险控制、指标编号、指标维度、指标类型、数据提供者等。6《医疗保障基金结算清单填写规范》进行基础标准、指标标准提取。拆解提取数据元及其属性，形成基础类数据元、指标类数据元，包括参与方、系统、事件、公共数据、条件、风险控制、指标编号、指标维度、指标类型、数据提供者等。7《医疗器械国家标准》进行基础标准、指标标准提取。拆解提取数据元及其属性，形成基础类数据元、指标类数据元，包括参与方、系统、事件、公共数据、条件、风险控制、指标编号、指标维度、指标类型、数据提供者等。8技术标准医疗保障信息平台电子凭证技术规范进行基础标准、指标标准提取。拆解提取数据元及其属性，形成基础类数据元、指标类数据元，包括参与方、系统、事件、公共数据、条件、风险控制、指标编号、指标维度、指标类型、数据提供者等。9业务标准市医疗保障信用评价管理办法进行基础标准、指标标准提取。拆解提取数据元及其属性，形成基础类数据元、指标类数据元，包括参与方、系统、事件、公共数据、条件、风险控制、指标编号、指标维度、指标类型、数据提供者等。10《经济特区养老服务条例》2020进行基础标准、指标标准提取。拆解提取数据元及其属性，形成基础类数据元、指标类数据元，包括参与方、系统、事件、公共数据、条件、风险控制、指标编号、指标维度、指标类型、数据提供者等。11市医疗保障办法进行基础标准、指标标准提取。拆解提取数据元及其属性，形成基础类数据元、指标类数据元，包括参与方、系统、事件、公共数据、条件、风险控制、指标编号、指标维度、指标类型、数据提供者等。12医疗保障基金使用监督管理条例进行基础标准、指标标准提取。拆解提取数据元及其属性，形成基础类数据元、指标类数据元，包括参与方、系统、事件、公共数据、条件、风险控制、指标编号、指标维度、指标类型、数据提供者等。13医疗保障基础业务标准进行基础标准、指标标准提取。拆解提取数据元及其属性，形成基础类数据元、指标类数据元，包括参与方、系统、事件、公共数据、条件、风险控制、指标编号、指标维度、指标类型、数据提供者等。14报告编制数据标准和数据架构分析报告文档、典型业务流程清单、数据类型转换清单。四数据采集1市原有老医保系统历史数据采集(IBM400系统)医保待遇经办子系统数据采集对医保及生育相关数据进行区别抽取。2市原有老医保系统历史数据采集(X86系统)医保待遇经办子系统数据采集对医保及生育相关数据进行区别抽取。3人社五险征收系统实时数据采集对医保及生育相关数据进行区别抽取。五数据清洗1市原有老医保系统历史数据清洗(IBM400系统)医保待遇经办子系统数据清洗依据业务、数据探查报告，对采集的数据进行异常数据、重复数据、逻辑错误、数据缺失等维度的多次清洗检查。2市原有老医保系统历史数据清洗(X86系统)医保待遇经办子系统数据清洗依据业务、数据探查报告，对采集的数据进行异常数据、重复数据、逻辑错误、数据缺失等维度的多次清洗检查。3人社五险征收系统实时数据清洗依据业务、数据探查报告，对采集的数据进行异常数据、重复数据、逻辑错误、数据缺失等维度的多次清洗检查，形成固定的清洗流程配置于数据平台中，配置数据异常告警，以便提示出现新的异常情况数据。4数据清洗情况分析依据实际清洗情况，输出清洗报告。5数据质量分析对清洗后的数据进行整体资质分析，输出数据质量报告。六数据设计1元数据设计对姓名、年龄、费用、名称、期限、厂商、使用说明、剂量等信息进行元数据设计。2主数据设计人员信息类数据人员信息类数据包括人员基本信息、人员证件信息、人员多地关联信息、人员生物特征信息、人员编号关系、人员证件图像地址信息等。3医疗目录信息类数据医疗目录信息类数据包括西药中成药信息、医疗服务项目、耗材信息、中草药信息、民族药信息、自制药剂等。4单位信息类数据单位信息类数据包括法人信息、学校基本信息、参保单位信息、医保系统单位、医疗机构信息、零售药店信息、银行基本信息、生产配送代理企业信息等。5疾病信息类数据疾病信息类数据包括疾病诊断目录、中医疾病诊断、中医证候分类、医保门慢门特病种目录、医保按病种结算目录、医保日间手术治疗目录、手术操作分类