变更烟草专卖零售许可证申请书

编号:

变更烟草专卖零售许可证申请书

（企业）

企业名称:

法定代表人/负责人签字:

（单位公章）

上海市烟草专卖局制

-00四年七月

变更烟草专卖零售许可证申请表

许可事项原许可事项申请变更事项

企业名称

法定代表人/负责人

经济性质

地址：地址：

经营场所

所属街道/乡镇：所属街道/乡镇：

□连锁超市/便利店类；口综合□连锁超市/便利店类；口综合

经营业态经营商店类；□小型商店类；经营商店类；□小型商店类；

□其他业态类□其他业态类

供货单位

许可范围本经营场所内从事卷烟、雪茄烟的零售

本企业郑重承诺：

本企业在申请变更烟草专卖零售许可证中所提交的文件、证件以及

有关材料全部真实、有效，复印件与原件一致，并保证依法经营。如果申

请过程中存在虚假、欺骗等不法行为，本企业愿承担由此引起的一切法律

责任，直至取消烟草专卖经营资格。

法定代表人（负责人）签字：

（单位公章）

年月日

各注：1、本表由企业法定代表人/负责人或法定代表人/负贵人授权的代理人用钢笔或圆珠笔填写：2、表格填写时

字迹应当浙晰、工终、规范；3、申请企业只须填写涉及变更的许可事项，没有变动的事项无需填写，用“一”表

明；4、经济性质分为：国有企业、有限啧•任公司、股份制（合作）企止、个人独资企业、集体企业、股份有限公司、

外商投资企业、合伙企业：如果属企业分支机构，根据设立该企业的法人经济性质填写：5、办理变更的，应当符合

合理布局标准；6、企业跨原发证机关辖区改变经营场所应当持许可证正、副本到原发证机关办理注销手续并按规定

重新申领许可证：7、上述经营业态由申请人对照上海市烟草专卖局设定的经营业态标准根据自身情况选择。

申请商店经营场所地理位置简图

（涉及经营场所变动的企业填写）

耋K,

ME

三-

11

方向指示图中：“E”代表“东方”、“S”代表“南方”、“W”代表“西方”、“N”代表“北方”

拟摆放卷烟、雪茄烟经营专柜或设施位置简图

备注：：1、本页由企业法定代表人/负贲人或法定代表人/负责人授权的代理人填写；2、绘制图表时应当使用钢笔,或

圆珠笔；3、绘制申请企业经营场所地理位置时应当标注周边路名和商店名称，并将申请企业所在位置用五角星标明;

4,绘制拟摆放卷烟、雪茄烟经营专柜或设施住宜.时应当标注摆放大致方位或楼面层次；5、申请人粘贴地理位先简

图或摆放住里.简图的，应当在物贴处签字或盖章：6、如果申请事项不涉及地址变更的，可不侦写本页，位应务向烟

草专卖行政管理部门说明。

受理情况记录表

受理机构受理时间_________年—月—日

受理意见：

1、申请人提交资料是否齐全：□齐全□不齐全

2、申请人申请是否符合权限要求：□符合口不符合

3、口予以受理，受理号为______________________________________,并移交审查

□不予受理，原因：_____________________________________________________

受理人签名：_____________

审查情况记录表

审查机构审查时间_________年—月一日

审查情况：

1、申请人提交的材料是否真实：口其实口不真实

2、申请人提交的商店经营场所地理位置简图是否正确：□正确□不正确

3、申请人申报的经营业态是否正确：□正确□不正确

4、申请人经营场所所在地乡镇、街道该类经营业态现有零售点数量：__________个

5、其他情况说明：____________________________________________________

审查人签名：___________、____________

审批意见记录表

□符合_____________________________________________________的规定，同意变更

供货单位:__________________________:有效期限：至______年—月________日

□因____________________________________________________________________

_________________________________________________________,不予变更

负责人签名:_______________

（加盖烟草专卖许可证审批专用章）

___________年______月______日

发放、归档情况记录表

姓名证件类型

领证人

日期证件号

发证人姓名日期

归档情况,材料共页。

归档人归档日期

备注：本页内容由烟草专卖行政管理部门根据受理、审查、审批、发放、归档情况填写

申

请

材

料

粘

贴

单

备注：当申请企业提交的申请材料小于A4纸张时，应当使用此粘贴单。

企业基本情况信息采集表

»业名称

一

法法定代表人

定出生年月

（负责人）姓名

代M

表

本性另I」身体状况文化程度

人

(情身份证号码联系电话

负

况

责户籍所在地邮政编码

人

)住所邮政编码

经营场所

所属区、县所属街道（乡、镇）

基所属居委会、村邮政编码

本

企房屋属性□自有房屋口租借房屋

业

情

况商店面积经营场所面积

仓储地点仓储面积

车辆类型车辆牌号

车辆吨位车辆颜色

石

工

本执照注册号证照编号

商

情

管企业标识有效期限

况

理

发证日期一是册资金

开户银行

银行帐号