常见急危重症的快速识别要点及药物的使用方法课件

江文龙

常见急危重症的

快速识别要点与处理技巧前言：急诊医学是处理和研究各种急性疾病、各种疾病的急性阶段和危重病人的临床医学，是临床医学的一门新兴的独立学科。急诊医学涉及范围广范，包括各科的急诊、院外各种环境下的医疗救护、灾害和灾难医学、创伤医学、中毒急救学、危重病医学、危重症监护、急诊医学管理和科学研究等，内容极其丰富，急诊医学是在传统医学根底上形成和开展的，它涉及各科疾病，是临床各科的前沿和边缘学科。急诊医学实践主要有三块阵地，即医院外发病现场、医院急诊科和危重症监护病房，通常把在上述场合下进行的院前急救、急诊室处理和急救室救治、危重症监护病房的加强治疗有机地联系起来，称为急诊医学体系。一、常见急危重症的范畴急危重症通常指病人的脏器功能衰竭，包括“六衰〞，即脑、心、呼、肝、肾及各种休克。衰竭的脏器数目越多，说明病情就越危重〔两个以上称多脏器功衰竭〕，而最危重的情况莫过于心跳骤停。

1、脑功能衰竭：如：昏迷、中风、脑水肿、脑疝形成，严重脑挫裂伤、脑死亡等。2、心功能衰竭：如急性左心衰竭〔肺水肿表现〕、慢性右心衰竭、全心衰竭和泵衰竭〔心源性休克〕等。3、呼吸衰竭：包括急性与慢性呼吸衰竭，根据血气分析结果又可以分为I型呼吸衰竭〔单纯低氧血症〕和II型呼吸衰竭〔同时伴有二氧化碳潴留〕。

4、肝功能衰竭：表现为肝昏迷，包括急性肝坏死和慢性肝硬化。5、肾功能衰竭：可分为急性肾衰和慢性肾衰〔尿毒症〕。6、各种休克〔循环功能衰竭〕：由各种原因所引起的循环功能衰竭，最终共同表现为有效循环容量减少、组织灌流缺乏、细胞代谢紊乱和功能受损的一组综合征。休克常见的原因可分为创伤性、失血性、失液性、感染性、心源性、过敏性、神经源性和内分泌性等。二、有生命危险的急危重症五种表现A.：Asphyxia:窒息及呼吸困难---常见的有胸部穿透伤、气胸和上呼吸道梗阻；B：Bleeding:大出血与休克---短时间内急性出血量>800ml；C：C1：Cardiopalmus心悸C2：Coma昏迷D：Dying(die)正在发生的死亡〔心脏停搏时间不超过8--10分钟〕。三、急危重症的快速识别要点要点——生命“八征〞〔T、P、R、BP，C、A、U、S〕体温T〔temperature〕、脉搏P〔pulse〕、呼吸R〔respiration〕、血压BP〔bloodpressure〕、神志C〔consciousness〕、瞳孔A〔appleofone'seye〕、尿量U〔urine〕、皮肤粘膜〔skin&membrane〕。通过对生命“八征〞的重点体格检查，来快速识别病人是否属于急危重症——T、P、R、BP，C、A、U、S。1、体温〔T〕：正常值为36~37℃；体温超过37℃称为发热，低于35℃称为低体温。2、脉搏〔P〕：正常60--100次/分、有力；同时听诊心音，心律整齐、清晰有力，未闻及杂音。3、呼吸〔R〕：正常14~28次/分、平稳；同时听诊双肺，呼吸音清晰一致，未闻及干湿罗音。

4、血压〔BP〕：正常收缩压＞100mmHg或平均动脉压＞70mmHg〔平均动脉压＝舒张压＋1/3脉压差〕一旦血压低于此数值，即应考虑休克的可能性；而舒张压如果超过90mmHg，那么称之为高血压。5、神志〔C〕：正常神志清楚、对答如流，采用格拉斯哥评分≥9分；如果病人烦躁、紧张不安，往往提示休克早期；而神志模糊或嗜睡，说明即将发生昏迷；各种急危重症的晚期都会出现昏迷，分为浅昏迷〔刺激无睁眼反响〕、中度昏迷〔无应答反响〕与深昏迷〔无肢体反响〕三种程度。格拉斯哥昏迷量表体动项目评分语言项目评分睁眼项目评分遵嘱运动6回答切题5自主睁眼4疼痛定位5回答错误4呼唤睁眼3疼痛躲避4语言混乱3疼痛刺激睁眼2刺激后反常屈曲3仅能发声2无反应1刺激后四肢过伸2无反应1无法评价0无反应1无法评价0轻度：14--15分，仅需密切观察；中度：9--13分，通常转归存在较大的差异；重度：≤8分，需要ICU治疗。

四、急危重症的处理技巧急危重症的医学专业特点：突发性、不可预测，病情难辨多变；救命第一，先稳定病情再弄清病因；时限紧迫，病情进展快、预后差，应争分夺秒、强化时间观念，赶在“时间窗〞内尽快实施目标治疗；注重器官功能，防治多器官功能障碍，必须全身综合分析和支持治疗。1、最重要的专业思路与对策——对有生命危险的急症者，必须先“开枪〞、再“瞄准〞，即：®判断、但暂不诊断®对症、但暂不对因®救命、但暂不治病

所谓先“救人〞、然后再“治病〞，而不遵循“治病→救人〞的常规！患者病情按轻重缓急分为五类A、可根据当时急诊抢救情况适当延时给予诊治非急诊患者B、30分钟至1小时予急诊处理普通急诊C、30分钟内急诊检查及急诊处理暂无生命危险急症D、5～10分钟内接受病情评估和急救措施有生命危险急症E、刻不容缓地立即抢救，心肺复苏生命垂危者

急诊科120急诊分区：红区：生命危重患者；黄区：有生命危险的患者；蓝区：无生命危险的患者；黑区：死亡患者先“开枪〞，再“瞄准〞A、呼吸困难〔Asphyxia〕—端坐体位—立即开放气道—给予有效吸氧B、大出血〔Bleeding〕—立即彻底止血—建立静脉通路—快速补液扩容C1、心悸〔Cardiopalmus〕—端坐体位—有效吸氧—建立静脉通路C2、昏迷〔Coma〕—开放气道—有效吸氧—建立静脉通路D、濒死状态〔Dying〕—立即呼救、仰卧位—尽快徒手心肺复苏—电击除颤+复苏药物

2、最根本的五项急救首要措施——适用于任何急危重症：〔1〕体位——仰卧、侧卧或端坐位〔2〕开放气道——保持呼吸道畅通〔3〕有效吸氧——鼻导管或面罩〔4〕建立静脉通路——应通畅可靠〔5〕纠正水电酸硷失衡——酌情静脉输液〔多项选择平衡盐液和糖水〕

常见的水电酸硷失衡之类型：水失衡——如脱水〔绝食、腹泻等原因〕、血容量缺乏〔各种休克都可引起〕，或者相反为水中毒〔稀释性低血钠〕、血容量过多〔急性肾功能衰竭、急性左心衰竭〕；电解质失衡——如低/高钠血症、低/高钾血症、低血钙、低血镁等；酸硷失衡——如代谢性酸/硷中毒、呼吸性酸/硷中毒、混合性酸中毒3、广义的ABCD“万用〞急救流程：适用于任何急危重症A.判断+气道：快速判断，确定病人昏迷后开放气道B.呼吸：给氧+人工呼吸C.循环：心脏+血管+血液D.评估：抢救过程中不断检查和床旁持续监测生命八征万用的急诊施救措施与流程第一步判断(贯穿)Assessment是否昏迷？开放气道Airwayopen如果昏迷或者呼吸道阻塞、立即开放气道第二步呼吸Breathing有效吸氧或人工呼吸第三步循环Circulation心脏〔心力、心律〕血管〔有无出血〕血液〔量和质〕第四步评价Diagnoses〔生命八征、心电监护和脉氧饱和度〕4、狭义的ABCD急救流程：仅适用于心肺复苏——®A判断+气道：徒手开放气道®B呼吸：口对口人工呼吸®C循环：胸外心脏按压®D电击除颤+复苏药物〔高级〕急危重症常用药物药物分类

临床常用药物1.抗心功能不全药物

2.抗心律失常药物

3.抗心绞痛药物5.抗休克活性药物4.降压类药物共16个药物抗心功能不全药物

几个概念：2.常用药物：西地兰、地戈辛、米力农、硝酸甘油硝普钠、速尿、HCT、安体舒通1.分类：〔1〕强心类〔2〕扩血管类〔3〕利尿药西地兰机理用法速效强心苷；机理：增加心肌收缩力、减慢心率、抑制传导用于：心衰、室上性心动过速房纤、房扑药动：静推时5－15min起效，

1－2h达最大效应用法：0.9％NS20ml

西地兰0.2－0.4mgiv

极量＜1.2mg/d相对平安地戈辛

机理用法中效强心苷；机理：增加心肌收缩力、减慢心率、抑制传导药动：口服1－2h起效，有效浓度：0.8－2.0ng/ml用法：多口服，0.125－0.25mg/d本卷须知定期监测血药浓度，防止洋地黄中毒！！洋地黄中毒：处理：临床表现：心外：1.胃肠道反响2.神经系统3.其它心内：1.突发心衰加重2.心律失常3.其它即刻停用药物2.停用利尿及排钾药物3.营养心肌4.抗心律失常等对症处理米力农机理用法分类：非苷类强心药；磷酸二酯酶抑制剂；功能：增加心肌收缩力、血管扩张，对心率影响小用于：顽固性心衰、难治性心衰用法：0.9％NS20ml

米力农7.5mgiv0.9％NS250ml

米力农10mgVD本卷须知1.只用于顽固性心衰2.血压低时慎用3.极量：1.13mg/kg/dICU常用药物抗心律失常药物利多卡因Ib类抗心律失常药物降低心脏的自律性、兴奋性，降低传导性，延长有效不应期，提高室颤阈用于：室性心律失常：室早、室颤、室扑用法：首用：原液50－100mg，iv，20分钟后可重复，利多卡因1000mg+5%GS250ml，用量1－4mg/min注意：房室传导阻滞慎用

可

达

龙心律平I类抗心律失常药物降低心脏的兴奋性，应激性、降低传导性，延长有效不应期用于：室上性、室性心律失常及预激综合征用法：口服：150mgtid维持量150mgqd

注射：70mg＋0.9％NS20mliv210mg＋0.9％NS250mlVD

用量1－5mg/min注意：严重心衰、病窦综合征及严重慢阻肺禁用

ICU常用药物抗心绞痛药物硝酸甘油硝酸酯类，扩张动、静脉，以扩张全身静脉为主，降低心室充盈压，扩张冠脉，降低血压。用于：心绞痛、心肌堵塞、高血压、心功能不全用法：舌下含服：0.5mg10分钟后可重复静脉：NG25mg＋5%GS250mlVD5－30mg/min本卷须知：1.防止低血压2.防止受体疲劳：间断停药，小剂量维持

单硝酸异山梨酯

区别：对降低肺毛细血管契嵌压优于NG,故尤适用于以肺充血病症为主的心功能不全患者，且对血压影响平和，较平安用法：静脉：40mg＋5%GS250mlVD5－30mg/min本卷须知：1.防止低血压2.防止受体疲劳鲁南欣康ICU常用药物降压类药物利喜定/压宁定α1受体阻断剂，兼有中枢性降压作用，改善心衰的血流动力学，不引起心动过速用于；重度高血压、充血性心衰用法：口服：60mgBid静脉：25mg＋0.9％NS20mliv100mg＋5%GS250mlVD6mg/mi