《酸相关疾病讲义》课件

酸相关性疾病内容定义GERD溃疡病Hp新的挑战内容定义GERD溃疡病Hp新的挑战系一类发病机理与胃酸密切相关的上消化道疾病包括：胃食管反流病〔GERD〕胃炎、十二指肠炎上消化道溃疡酸相关性疾病的定义内容定义GERD溃疡病Hp新的挑战GERDisaconditionwhichdevelopswhentherefluxofgastriccontentcausestroublesomesymptomsorcomplicationsGERD是一种因胃内容物反流而引起病症或并发症的疾病食管病症食管外病症病症综合征损伤综合征已证实相关可能相关典型反流综合征(NERD)反流胸痛综合征反流性食管炎反流性狭窄Barrett

食管食管腺癌反流性咳嗽综合征反流性喉炎综合征反流性哮喘综合征反流性蛀牙综合征咽炎鼻窦炎特发性肺纤维化复发性中耳炎GERD的最新定义-全球专家共识VakilNetal.AmJGastroenterol,2006;101:1900-20反流性食管炎Barrett食管出血狭窄腺癌VakilNetal.AmJGastroenterol,2006;101:1900-20GERD常见并发症胃食管反流存在的检测〔pH〕反流导致食管黏膜损伤的检查〔内镜〕典型反流病症在GERD中的诊断价值〔病人〕经验性治疗〔PPI〕对GERD的诊断〔药物〕诊断方法食管pH监测：诊断酸反流的金标准pH＜4的时间＞4%内镜诊断GERD的局限性敏感性低：大局部GERD病人无异常发现特异性高：粘膜中断〔mucosalbreaks〕得到共识Vakil,

etal.AmJGastroenterol2006Morgner-Miehlkeetal.Gastroenterol2006食管外反流性喉炎〔refluxlaryngitis〕内镜分类UninvestigatedGERDNon-erosiverefluxdisease(NERD)Refluxesophagitis(RE)GERDinprimarycare:

threemajorgroupsGERD

发生严重并发症的危险NERDLAA/BLAC/DBarrett严重并发症NoNoLA(LosAngeles)A/B:milderosiveesophagitisLA(LosAngeles)C/D:severeerosiveesophagitisCancerBleedingAnemiaStrictureFrequency?NERDLAA/BLAC/DBarrett严重并发症NoNoLA(LosAngeles)A/B:milderosiveesophagitisLA(LosAngeles)C/D:severeerosiveesophagitisCancerBleedingAnemiaStrictureFrequency???GERD危险性逐渐增加吗?NERDLAA/BLAC/DBarrett严重并发症NoNoLA(LosAngeles)A/B:milderosiveesophagitisLA(LosAngeles)C/D:severeerosiveesophagitisCancerBleedingAnemiaStrictureFrequency?Cancer0.5–1%peryear??GERD危险性逐渐增加吗?组织学改变NERD返流性食管炎Barrett食管腺癌病理学GERD治疗GERD治疗中的几个问题食管抗反流机制与胃酸的作用膈食管膜食管基础压-6－-10mmHgLES基础压15－

60mmHg横膈夹胃基础压6－10mmHg胸内筋膜腹内筋膜胃酸胃蛋白酶

重碳酸盐神经末稍123细胞紧密连接细胞间隙增宽胃酸–胃蛋白酶(1)

破坏细胞连接(2)

细胞间隙增宽，酸更易进入(3)胃酸–胃蛋白酶接触神经末稍酸是诱发GERD病症的中心环节

NERD/EE/BE与酸暴露S.D.Martinezetal,AlimentPharmacolTher，2003;17:537–545.病人%GERD治疗中要讨论的几个问题GERD治疗目的缓解病症、治愈食管炎烧心反酸治愈食管炎减少风险

Barrett

狭窄腺癌GERD治疗目的AmJGastroenterol2005,100:190-200依据循征医学GERD治疗优先等级PPIs和H2RA抑制胃酸分泌的机制抑制酸分泌壁细胞分泌小管腔质子泵抑制质子泵活化浓缩PPI(非活性)质子泵信号转导活化质子泵H+酸分泌壁细胞组胺受体组胺受体拮抗剂组胺抑制组胺受体胃腺体血流PPIH2RAH+不同抑酸剂治疗食管炎的治愈率100806040200024681012治疗时间（周）PPIH2RA对照Chibaetal,GE,1997Ameta-analysis治愈患者的百分数维持治疗

-证据等级IGERD是慢性病停药易复发，需维持治疗控制病症、预防并发症常需长期甚至终身治疗AmJGastroenterol2005,100:190-200月病症维持缓解%(Carlssonetal,1996)内镜下维持缓解%Dent(1994)Zeitoun(1989)Hallerbäck(1992)Laursen(1992)Sontag(1992)月10％25％PPI停药后GERD复发情况维持治疗评价维持剂量－PPI减量长期治疗效果欠佳－PPI足量可延长病症复发的间隔－PPI较H2RA好－理想剂量：因人而异降低食管狭窄的发生率AmJGastroenterol2005,100:190-200有效剂量3月后停药病症复发再用药标准剂量4-8周每年<3个疗程H2RA对50%以上NERD、轻度食管炎有效PPI起效快速、抑酸明显、效果可测TytgatGN.AlimentPhamacolTher2003GERD按需治疗〔on-demand〕按需治疗对缓解病症有效TalleyNjetal,EurJGastroenterolHepatol2002;14:857-63.病人比例%烧心反流上腹痛SjöstedtetalGut2004维持治疗与按需治疗对不同程度食管炎治疗效果n=470*p<0.05**p<0.01***p<0.0016月内的缓解率％936551908044******7890Geneva治疗指南推荐GERD应采用

－递减策略Step-downStep-intherapy活动性病变H2+促动力药H2RA促动力药中和胃酸药改变生活方式PPI标准剂量Stepup调整至病人需要的剂量12345Whataboutantirefluxsurgery?(Laparoscopicfundoplication)AmJGastroenterol2005,100:190-200AmJGastroenterol2005,100:190-200内镜治疗证据分级IIIAmJGastroenterol2005,100:190-200有效改善局部GERD者病症每种方式的具体适应证尚不清楚需进一步研究EndoscopictreatmentforGERDEndoscopicintraluminalantirefluxapproachesRadiofrequencyenergy(射频)Deepmuralimplantationofpolymer(聚合物植入)Full-thicknessplication〔皱壁缝合〕Johnsonetal.AmJGastroenterol.2003EndoscopictreatmentforGERDTheendoscopicimplantationofpolymerisasafeandeffectivetherapyintermsofeliminatingordecreasingtheneedfor

PPI

medicationsintermsofimprovingGERDsymptomsandpatientqualityoflifeintermsofdecreasingesophagealacidexposure

amongpatientssufferingfromGERDLong-termmanagementofGERD

EFTPNoaretal.GastrointestEndosc.2007Endoscopicfull-thicknessplicationTobeasafe,effective,anddurabletreatmentToimproveheartburnandqualityoflifeTodecreasemedicationusageduringa4-yearperiodoffollow-upEndoluminalplicationvs

polymerinjectionDomagketal.AmJGastroenterol.2006Prospective,randomizedstudyEndoluminalplication=polymerinjectionintermsofreducingthePPIdosagesintermsofimprovingsymptomsofpatientsLong-termremainingtobeevaluated内镜治疗有待解决的问题AmJGastroenterol2005,100:190-200内镜治疗的适应症尚不清楚长期的平安性和有效性有待明确LESP变化不大，65%食管内酸暴露仍异常Typicalrefluxsymptoms*(predominant)Managementofrefluxsymptoms2007Endoscopyalarmsymptoms?YesDysphagiaUnintendedweightlossSignsofbleeding*heartburn,acidregurgitationMorgner-Miehlkeetal2006Typicalrefluxsymptoms(predominant)Endoscopyalarmsymptoms?Yesriskfactors?Whitemale>50yearsSeveresymptomsformanyyearsFamilyhistoryofupperGIcancerLagergrenetal1999,Westhoffetal2005Managementofrefluxsymptoms2007Morgner-Miehlkeetal2006Typicalrefluxsymptoms(predominant)Endoscopyalarmsymptoms?riskfactors?patient´swish?YesManagementofrefluxsymptoms2007Morgner-Miehlkeetal2006Typicalrefluxsymptoms(predominant)Endoscopyalarmsymptoms?riskfactors?patient´swish?Yesinsufficientcompliance“PPIresistance“symptom-freepersistingsymptoms4weeksTreatmentwithaPPINoManagementofrefluxsymptoms2007Morgner-Miehlkeetal2006symptom-freePPIondemandafter6months:sufficientlyeffectiveEndoscopyTreatmentnoteffective(patient´sjudgement)highconsumptionofPPISuspicionof:severeesophagitisand/orBarrett´sLabenzetal2005,Lauritsenetal2003,Malfertheineretal2005symptom-freePPIondemandafter6months:sufficientlyeffectiveEndoscopyTreatmentnoteffective(patient´sjudgement)highconsumptionofPPIContinuePPIondemandMorgner-Miehlkeetal2006内容定义GERD溃疡病Hp新的挑战上消化道溃疡的定义定义：Treitz韧带以上消化道粘膜的溃烂， 深度达粘膜肌层以下。胃液胃粘液层粘液颗粒被覆上皮细胞胃粘液I黏膜屏障正常胃粘膜防御屏障攻击因子理化性：胃石、异物、强酸、强碱血管性：血管畸形〔Dieulafoy〕药物性：NSAID感染性：H.Pylori病因生理性：胃酸发病机理攻击防御发病机理八十年代以前Noacid,noulcer.AdaptedfromBerstad1970020406080100胃蛋白酶最大活性1234胃液pH〔%〕pH对人胃蛋白酶活性的影响H+H+-K+-ATPH+胃泌素受体Ach受体质子泵位于壁细胞分泌小管膜上胃酸分泌机制发病机理九十年代以后NoHp,noulcer.内容定义GERD溃疡病Hp新的挑战pH发病机理HpH.pylori的微生物学特征Gram-杆菌、螺旋状、微需氧定植于人类胃黏膜上皮黏液细胞外表的黏液层能产生尿素酶、过氧化氢酶、氧化酶等7种酶Urea2NH3+CO2+H2O为细菌产生的其它酶提供适宜的氨环境，造成进一步胃粘膜损伤胡伏莲?幽门螺杆菌感染的根底与临床?UreaseHp感染 胃窦为主胃炎 非萎缩性全胃炎 胃体为主胃炎

胃酸分泌增加 胃酸分泌正常胃酸分泌减少

十二指肠溃疡 MALT淋巴瘤 萎缩性胃炎胃溃疡 胃癌发病机理内容定义发病机理诊断治疗诊断病史上消化道病症NSAID用药史检查呼吸试验钡餐胃镜非侵入性诊断方法血清学检查尿素呼吸试验幽门螺杆菌粪便抗原检测侵入性检查组织学检查〔胃镜活检〕Hp检测钡餐胃镜内容定义发病机理诊断治疗治疗减少攻击停用NSAID药选用COX2抑制剂：昔布类NSAID铲除Hp增加防御抑制胃酸H2RAPPIpH

Hp治疗抑制胃酸铲除细菌PPI抑制胃酸治疗非高危人群NSAID+H2RA高危人群昔布类NSAIDNSAID+PPIKimM.etal.DigDisSci,2000,45(12):2436NSAID与Hp相互作用NSAID和Hp为两个独立的致病因素协同作用：消化性溃疡发生率NSAID++Hp+＝5NSAID++Hp-NSAID++Hp+＝17.5NSAID-+Hp-拮抗作用Hp上调COX2mRNA表达前列腺素NSAID++Hp+铲除Hp后溃疡愈合不良NSAID++Hp+铲除Hp后6个月内溃疡和消化不良发生率并未降低PapatheodoridisGV,etal.ClinGastroenterol

Hepatol,2006,4(2):130BhangCS,etal.Helicobacter,2002,7(1):14铲除H.pyloriH.pylori感染现状世界有近半数人口感染H.pylori兴旺国家Hp感染率：成人为30%～50% 儿童为5%～15%年龄每增长一岁，感染率平均增加1%～2%Hp感染可使消化性溃疡发生的风险增加6～8倍步晓华.中华消化内镜杂志.1999,16(5):298.沈清燕.中华消化内镜杂志.1999,16(1):44-45.任宏宇.中华消化内镜杂志.2001,17(6):362-363.姚永莉,张万岱.世界华人消化杂志.2001,9(9):1045-1049.H.pylori感染现状开展中国家Hp感染率：成年人高达80%以上10岁以下儿童感染率为50%

在成人溃疡粘膜中Hp检出率为60%～80%,其中十二指肠溃疡为80%～100%姚永莉,张万岱.世界华人消化杂志.2001,9(9):1045-1049.金建敏.中华消化杂志.1999,19(1):56-57.Hp铲除：消化性溃疡长期缓解Miehlkeetal1995,Karger,Basel1995;Axonetal1997十二指肠溃疡胃溃疡0255075100病症缓解病人%Hp已铲除Hp阳性治疗结束后年数0120.51.5治疗结束后月数0255075100病症缓解病人

%Hp已铲除Hp阳性061228104欧洲共识推荐的铲除Hp指征Hp阳性的下列疾病必须不支持消化性溃疡

第一代直系亲属有胃癌病史

低度胃MALT淋巴瘤

萎缩性胃炎

原因不明的缺铁性贫血

慢性特发性血小板减少性紫癜

不明原因儿童腹痛反复发作

Gut.2007;56(6):772-81不引起或加重胃食管反流病〔GERD〕。可以预防长期服用NSAID药所致溃疡，但预防溃疡复发不及PPI。中国共识推荐的铲除Hp指征Hp阳性的下列疾病必须支持不明确消化性溃疡

早期胃癌术后

胃MALT淋巴瘤

有症状的慢性胃炎

计划长期使用NSAID

部分FD

GERD

胃癌家族史

个人强烈要求治疗者

胃肠道外疾病

中华内科杂志.2004;43