侵袭性真菌感染诊断与评估

侵袭性真菌感染诊断与评估

1侵袭性真菌感染(IFI)系指真菌侵入人体组织、血液，并在其中生长繁殖引致组织损害、器官功能障碍、炎症反应的病理变化及病理生理过程。

2侵袭性真菌感染已变得越来越常见发病率增长：易感人群增长骨髓和实体器官移植肿瘤化疗侵袭性技术如多种留置导管肠外应用广谱抗生素；糖皮质激素和免疫克制剂支持技术使本来致死性疾病或早产儿存活HIV/AIDS流行检测或诊断技术提高肺真菌感染：CT，支气管镜与肺活检血清抗原，PCR…3ICU患者IFI的病原菌重要包括念珠菌和曲霉。目前，ICU患者IFI仍以念珠菌为主。念珠菌中白念珠菌是最常见的病原菌，但近年来非白念珠菌（如光滑念珠菌、热带念珠菌、近平滑念珠菌等）感染的比例在逐渐增长，并且病死率要高于白念珠菌。侵袭性曲霉感染的发生率亦在逐渐上升。4与其他科室的患者相比，ICU患者最突出的特点是其解剖生理屏障完整性的破坏。如往往接受多种有创性检查、治疗，在不一样程度上损伤理解剖或生理屏障功能的完整性。更多的则是发生于之前无免疫克制基础疾病的重症患者，这与疾病自身或治疗等原因导致的免疫麻痹/免疫功能紊乱有关。5念珠菌感染使用广谱抗菌药物使用中心静脉导管外周静脉高营养ICU患者接受肾脏替代治疗粒细胞缺乏念珠菌感染最常见危险因素植入人造装置和接受免疫抑制剂治疗6大家有疑问的，可以问询和交流可以互相讨论下，但要小声点7ICU念珠菌感染的菌株分布一项对意大利27个医院38个ICU进行的IFI前瞻性持续调查(-)ICU念珠菌感染中，最常见的是白念珠菌；另一方面是非白念珠菌中的近平滑念珠菌与光滑念珠菌Mycoses.Jun12.doi:10.1111/j.1439-0507..02044.x.8ICU非白念珠菌感染亦不容忽视希腊一项前瞻性观测研究(-1~-12)AnesthAnalg.;106(2):523-99肺部是侵袭性真菌感染最常见的部位刘永碧等。中华医院感染学杂志1998;8(1):31-2.老年(≥60岁)患者(n=156)中青年患者(n=124)一项对280例深部念珠菌感染患者的研究10ICU念珠菌感染的重要高危原因意大利多中心、前瞻性、观测性研究广谱抗生素的应用机械通气中央血管导管Mycoses.Jun12.doi:10.1111/j.1439-0507..02044.x.11ICU非白念珠菌感染的

危险原因及预后糖皮质激素治疗、CVC、念珠菌尿路感染和TPN的ICU患者，发生非白念感染的比例更高糖皮质激素治疗OR=45.1CVCOR=26.2念珠菌尿路感染OR=16.5TPN死亡率CVC=中央静脉置管TPN=全肠外营养治疗死亡率非白念珠菌明显高于白念珠菌CritCareMed.;36(7):1993-8.12ICU侵袭性念珠菌感染

患者死亡率高侵袭性念珠菌感染同期入住ICU患者13我国肺真菌病现实状况十年多中心回忆性研究研究组织者：中华医学会呼吸病学分会组织研究设计：多中心回忆性研究研究目的：意在理解我国重要肺真菌病的种类、临床微生物学及影像学特性等研究对象：1998年1月-12月期间，我国10个都市16个中心所有满足诊断标准的474名肺真菌病患者中华结核和呼吸杂志;34(2):86-90.14474例肺真菌病确实诊途径病人数100 50200150

0无菌组织或胸腔积液培养血培养组织病理学曲菌

12 1 174念珠菌

30 86 54隐球菌

2 2 73其他

6 9 26病人数1801627438中华结核和呼吸杂志;34(2):86-90.15肺曲霉病：空气新月征和晕征并不常见16曲霉菌属与念珠菌属位居中国肺真菌病病原菌之首中华结核和呼吸杂志;34(2):86-90.近来肺念珠菌病的构成比有所上升中华结核和呼吸杂志;34(2):86-90.肺念珠菌感染的临床预后比肺曲霉菌感染更不容乐观中华结核和呼吸杂志;34(2):86-90.诊断重症患者侵袭性真菌感染的诊断需要结合高危（宿主）原因、临床特性、微生物学检查、组织病理学进行分级诊断，分为确诊、临床诊断和拟诊。20确诊(proven)：穿刺或活检标本组织或细胞病理学或直接显微镜检见菌丝、酵母并有组织损伤的有关证据，或用无菌措施取自无菌部位标本培养真菌阳性临床诊断(probable)：符合宿主原因、临床原则和微生物学原则中各1项疑似(possible)：符合宿主原因、临床原则中的各1项，不符合微生物学原则21侵袭性真菌感染的诊断困惑血培养是目前诊断侵袭性念珠菌病的金原则，不过血培养在50%尸检确诊的患者和30%单个器官真菌感染患者中是阴性成果，敏感度不高。血培养一般需24-72h才能确定念珠菌分型。病理学诊断依赖组织培养技术，不过重症患者和免疫功能克制患者无法承受组织活检操作。即便获得活组织，组织标本镜检也可作迅速检测，不过敏感度和特异度有限。非无菌部位分泌物阳性培养成果无法鉴别是定植或是感染。22曲霉菌病诊断面临的挑战目前曲霉菌病诊断重要基于患者高危原因（免疫状态）、临床体现、影像学体现和微生物学证据综合考虑。X线体现无特异性且滞后，不适合初期诊断；胸部CT典型初期体现如“晕轮征”，非粒缺患者较粒缺患者少见。曲霉病患者往往有血小板减少倾向，组织活检受限，虽然做组织病检，辨别曲霉菌和其他丝状真菌也很困难。BAL、痰等分泌物培养敏感性不高，且曲霉菌属生长缓慢，需要几天甚至几周才能得到阳性培养成果，阳性培养结果要注意与定植辨别。23侵袭性念珠菌病确实诊率低侵袭性念珠菌病一般难以被诊断出：验尸汇报:因侵袭性念珠菌病致死的病例很难在临终前诊断出来1-2缺乏特异性的临床体现难以获得深部真菌感染的微生物培养血培养敏感性较低(55-70%)3-5因此，大部分的侵袭性念珠菌病感染未被诊断和治疗1.ChandrasekarPH,WeinmannA,,etal.BMT.1995;16:675-81.2.BrandtG.MMW-MunchenerMedizinischeWochenschrift.1976;118:1453-56.3.TelentiA,RobertsGD.EurJClinMicrobiolInfectDis.1989;8:825-31.4.MurrayPR,HollickGE,etal.JCM.1998;36:1601-3..5.HorvathLL,HospenthalDR,etal.JCM.;41:4714-17.24念珠菌血症的诊断

临床中被延误23-52小时总体估计延误时间到达:23-52小时首发症状到血培养的获得___________________________________________________________________________(无可获取数据；估计时间：0-2小时）血培养的配送及试验室操作过程______________________________________________________________________(无可获取数据；估计时间：1-8小时)培养时间_________________________________(平均:21-34小时)1革兰染色及汇报____________________________________________________________(无可获取数据；估计时间：1-8小时)需氧菌厌氧菌真菌BACTEC9240

血培养系统HorvathLL,GeorgeBJ.JCM.;42:115-8.25近年来，伴随CT，纤支镜与肺活检、血清抗原，PCR检测或诊断技术提高，以及临床医师对侵袭性真菌感染的认识不停加深，其诊断较前已经有很大提高。26可替代性标志物防止治疗患者无临床体现但具有高危原因，非培养诊断措施可在真菌初期侵入组织时检测出来，提高防止治疗的精确性。日本东京大学一项前瞻性研究显示，当肝移植患者β-葡聚糖>40pg/ml时，实行抢先治疗可减少患者死亡率。非培养诊断措施更快，敏感性更高，为各级抗真菌治疗方略提供了根据。对于经验性治疗，标志物可用来监测治疗效果，完善治疗方案。27β-葡聚糖IFI诊断β-葡聚糖存在于大多数真菌（毛霉、隐球菌除外）细胞膜中，但在哺乳动物、细菌或病毒中无体现。试剂盒：Fungitec-G(日本)，界值为20pg/mL;Glucatell(美国)，界值为60pg/mL或80pg/mL;GKT-5MSet动态真菌检测，界值为20pg/mL或50pg/mL;国内G试验参照值及提议：健康人<10pg/ml;可疑感染10~20pg/ml;深部真菌感染>20pg/mlG试验临床应用提议：明确诊断（抗真菌药物治疗前）治疗效果监测（抗真菌药物治疗后）持续2次采血进行G试验，高危患者提议每周监测1-2次2次或2次以上阳性可减少假阳性率28（95％CI）患者敏感度特异度比值比阳性似然比阴性似然比HSROC曲线下面积I²指数ProvenIFIs＆control（14studies）365/225379.1％（68.9％-86.7％）87.7％（82.4％-91.6％）27.0(13.8％-52.8％)6.4(0.16–0.37).0.24（0.16–0.37).0.91(0.88–0.93).92%(84%–99%).ProvenorprobableFIs＆control(16studies)594/238576.8%（67.1%–84.3%）85.3%（79.6%–89.7%）19.2(10.5–35.4),5.2(3.7–7.5)0.27(0.19–0.40)0.89(,0.86–0.91)95%(91%–99%).G试验的诊断精确性良好Karageorgopoulos,etal.CID:52(15March)29G试验局限性—假阳性（1）操作者处理标本时存在污染（无热源的试验器材）；（2）使用纤维素膜进行血透、腹膜透析；（3）标本或患者暴露于纱布或其他具有葡聚糖的材料（例如：外科手术）；（4）静脉输注免疫球蛋白、白蛋白、凝血因子或血液制品（5）某些细菌败血症患者（尤其是链球菌败血症）；（6）标本溶血；（7）此外，使用多糖类抗癌药物、放化疗导致的粘膜损伤 导致食物中的葡聚糖或定植的念珠菌经胃肠道进入血液 等也也许导致假阳性，抗肿瘤多糖（香菇多糖）；（8）服用多粘菌素B、厄他培南、头孢噻肟、头孢吡肟、优力欣、磺胺也会不一样程度引起假阳性。30半乳甘露聚糖半乳甘露聚糖（GM）是曲霉菌属细胞壁的成分，当真菌生长和侵入组织时释放。FDA同意半乳甘露聚糖双夹心酶联法用于侵袭性曲霉病的诊断。IDSA指南：该试验可用于曲霉菌病初期诊断，尤其是高危患者持续性监测。31检索时间：1991年1月-12月搜集文献：共纳入文献36篇（英文33篇，中文3篇，其中前瞻性研究25篇（69％），4959例患者，总体研究人的IA平均患病率为11％(532／4959）。纳入原则：(EORTc／MSG)有关原则 亚组分析包括临界值、年龄、阳性原则定义、疾病谱、患病率及临床治疗方略等，合并各亚组的敏感度及特异度进行荟萃分析。中华结核与呼吸杂志。,33：758-76532GM试验不一样临界值诊断效力均高成果显示，伴随临界值增高，GM试验的敏感度下降，而特异度升高，组间敏感度(F=1.05，P>0.05)、特异度(F=1.28，P>0.05)比较差异无记录学意义。阐明在不一样临值下，检测血清曲霉GM抗原对IA均具有较好的诊断效力。ChinJTubercRespirDis,,33：758-76533合并粒细胞缺乏发热组 筛查组 其他组1421950％，77％，74％，93％；90％；82％7％(1％-26％)14％(1％-36％)18％(3％-44％)纳入人群的原则／疾病谱 中位患病率（粒细胞缺乏患者IA筛查的有效工具） ChinJTubercRespirDis,October,Vol.33,No,1034阳性原则定义亚组分析 不考虑检测临界值时合并敏感度合并特异度单次阳性组持续2次阳性组81％56％P<0.0588％92％P>0.05 ChinJTubercRespirDis,,33：758-76535影响半乳甘露聚糖检测成果的原因1.假阳性已接受某种抗生素（哌拉西林/他唑巴坦和阿莫西林-克拉维酸）治疗的患者；某些霉菌的细胞壁中存在类似GM的构造，如青霉属、红色毛癣菌、支孢霉属和地丝菌属等，可与曲霉GM发生交叉反应，导致假阳性；肠道中定植的曲霉释放GM进入血液循环；不被高温破坏的可溶性GM可以在食物中检测出来，阳性率达79％，也许通过受损的肠道粘膜进入血液中，如奶、大米、高蛋白营养物质等，故在某些服用了大量高营养物质老年患者中假阳性率偏高；使用青霉素类、加酶克制剂、香菇多糖等；系统使用环磷酰胺的潜在影响等；血液透析；自身免疫性肝炎等。36影响半乳甘露聚糖检测成果的原因2.假阴性抗真菌药通过克制菌丝生长从而减少GM的分泌；GM检测的敏感度在局限性感染比侵袭性感染低；低真菌负荷量；非粒细胞缺乏的患者(粒细胞通过甘露糖结合受体清除GM)；高抗体滴度以及过性的抗原血症有关。37GM检测肺泡灌洗液用于初期诊断侵袭性曲霉感染一项有关肺泡灌洗液GM检测用于诊断侵袭性曲霉感染的研究。目的：评价肺泡灌洗液的GM检测作为初期诊断侵袭性曲霉感染工具的作用。成果：支气管肺泡灌洗液GM检测诊断侵袭性曲霉感染敏捷度及特异度均较高，分别为88%和87%。 MeerssemanWetal.AmJRespirCritCareMed.;177:27-34.38联合应用检测措施可提高IFI诊断的敏感性和特异性在高危的血液科患者中，G试验和GM试验都能用于IA的检测，假如联合G和GM试验，则能更有效地排除假阳性1

对于易发生真菌感染的高危患者，GM试验和PCR可作为真菌感染筛选试验，联合组织培养和CT检查可提高诊断曲霉菌感染的敏感率和特异性。39(G和GM试验)被列入真菌诊断和治疗的指南欧洲癌症治疗研究组织(EORTC)美国国家过敏症与传染病研究所霉菌病研究组(MSG)同意用于真菌诊断。中国血液病/恶性肿瘤患者侵袭性真菌感染的诊断原则与治疗原则(第3次修改版本)血清学检查措施CSF隐球菌抗原阳性——确诊GM-test，G-test——临床诊断指南对抗真菌治疗的疗效评价 G试验作为侵袭性真菌感染临床诊断的指标 G试验和PCR检测成果不能作为念珠菌感染的疗效指标 GM试验作为疗效鉴定的指标* JAntimicrobialChemotherapy,61:S1,i3 ClinicalInfectionDiseases；4640甘露聚糖抗体/抗原念珠菌病诊断甘露聚糖是念珠菌细胞壁具有高免疫原性的成分，念珠菌感染时，抗原和抗体都会升高。甘露聚糖抗原和抗体是目前唯一有念珠菌病诊断价值的抗原抗体标识物。缺陷：免疫克制患者一般产生较低的抗体滴度—假阴性，念珠菌定植抗体滴度升高—假阳性。结合抗原，抗体检测成果可提高诊断敏感度（83%）和特异度（86%）。41念珠菌有关性代谢物：D-Arabinitol念珠菌病诊断D-阿拉伯糖醇是大多数念珠菌(除光滑和克柔外