抗菌药物管理：从指标到内涵

抗菌药物管理：从指标到内涵提纲成绩与当前问题；国家卫健委政策；上海市的行动与设想；抗菌药物管理7年的成绩抗菌药物合理应用得到空前重视；体系建立：全国抗菌药物与耐药监测网；医院多学科管理团队；感染医师、药师培养和临床微生物室建设得到重视；各种培训项目（星火、烽火、监测网、培元计划、培英计划、培微计划、SHIP）；许多相关指标明显改善；4门诊处方抗菌药物使用率中心成员单位与全部入网单位

2011年～2017年来自2017年1月抗菌药物临床应用监测网统计数据5住院患者抗菌药物使用率2011年～2017年中心成员单位与全部入网医院（综合医院）来自2017年1月抗菌药物临床应用监测网统计数据3年专项整治活动6住院患者联合使用抗菌药物比率2006年～2017年中心成员单位（综合医院）来自2017年1月抗菌药物临床应用监测网统计数据3年专项整治活动3年专项整治活动7住院患者预防用药率2006年～2017年中心成员医院手术组和清洁切口手术预防用抗菌药物（综合医院）来自2017年1月抗菌药物临床应用监测网统计数据3年专项整治活动82005～2017年中心成员单位抗菌药物使用强度变化来自2017年1月抗菌药物临床应用监测网统计数据上海市药品集中采购总量年份招采总额（亿元）抗菌药总额（亿元）抗菌药比重（%）2009216.438.417.82010244.440.816.72011266.036.613.82012305.737.212.22013350.238.811.12014339.537.511.0林海，上海市医学情报所，待发表资料问题与挑战多数医院仍习惯以行政干预为主，专业队伍建设与团队合作仍是短板；抗菌药物使用强度的下降主要是减少了预防用药；治疗性应用不合理仍极为多见，如：β内酰胺类药物给药方案；万古霉素+碳青霉烯类治疗草绿色链球菌心内膜炎；棘白菌素治疗中枢感染；抗菌药物使用结构不合理；广泛耐药菌（XDR)革兰阴性菌传播给控制抗菌药使用强度、成本带来极大挑战；CARSS（2017）

:不同地区CRE分离率CRE大肠埃希菌1.5%（

0.3%-2.8%）CRE

肺炎克雷伯菌9%（

0.3%-26.9%）CR

铜绿假单胞菌20.7%（8.7%-30.2%）CR鲍曼不动杆菌56.1%（

23.3%-80.4%）132016—2017年各类抗菌药物消耗累计DDD数构成比情况（中心成员单位）来自2017年1月抗菌药物临床应用监测网统计数据142017年抗菌药物消耗累计DDD数构成比列前20位情况（中心成员单位）来自2017年1月抗菌药物临床应用监测网统计数据监测数据152017年各类抗菌药物消耗累计DDD数构成比情况（中心成员单位）来自2018年1月抗菌药物临床应用监测网统计数据来源：ECDC.SummaryofthelatestdataonantibioticconsumptioninEU:2016.2015年欧洲30国门诊（社区）抗菌药消费水平：均数为22.4DID最高的希腊为36.1DID最低的荷兰为10.7DID结构：青霉素类占主导（最低德国32%，最高丹麦、斯洛文尼亚66%）头孢菌素类（最低丹麦0.2%，最高德国2%）大环内酯类（最低瑞典5%，最高斯洛文尼亚25%）喹诺酮类（最低英国2%，最高匈牙利16%）2015年欧洲27国住院病人抗菌药消费水平：平均2.0DID最低：荷兰1.0DID最高：马耳他2.9DID结构：多数国家青霉素类仍占主导地位头孢菌素类（包括碳青霉烯类），最低英国7%，最高保加利亚54%大环内酯类，最低瑞典4%，最高爱尔兰17%喹诺酮类，最低英国4%，最高马耳他19%来源：ECDC.SummaryofthelatestdataonantibioticconsumptioninEU:2016.18碳青霉烯类自2010年以来碳青霉烯类药物使用逐年递增，各品种增幅在5.69%～42.98%尤其是2015年、2016年和2017年分别涨幅是17.0%、22.6%和25.2%来自2017年1月抗菌药物临床应用监测网统计数据19碳青霉烯类抗菌药物使用情况来自2017年1月抗菌药物临床应用监测网统计数据自2010年以来碳青霉烯类药物使用逐年递增，各品种增幅在5.69%～42.98%尤其是2015年和2016年分别涨幅是17.0%和22.6%替加环素近年使用情况监测数据20来自2018年1月抗菌药物临床应用监测网统计数据21糖肽类抗菌药物使用情况来自2017年1月抗菌药物临床应用监测网统计数据近年以来糖肽类抗菌药物中的万古霉素及替考拉宁消耗量维持明显的上升趋势，2015年万古霉素的消耗量虽有减少，但2016年又有明显增加22含酶抑制剂类药物名称DDDs（万）环比DDDs排序使用金额（万元）金额排序金额排序/DDDs排序比金额/DDDs总

体构成比同类药物构成比头孢哌酮/舒巴坦455.9015.14183386.4211.00182.906.6134.33哌拉西林/他唑巴坦206.0210.83267384.1921.00327.072.9915.51头孢哌酮/他唑巴坦162.83-4.52336899.2231.00226.612.3612.26美洛西林/舒巴坦130.01-8.27419339.4161.50148.751.899.79哌拉西林/舒巴坦95.05-4.92534747.6640.80365.571.387.16头孢曲松/他唑巴坦92.55-1.41613776.1771.20148.851.346.97头孢噻肟/舒巴坦83.8214.66720626.4450.70246.071.226.31阿莫西林/克拉维酸71.18-27.6083784.0081.00246.071.517.54阿莫西林/舒巴坦12.31-61.569676.33101.1054.940.180.93氨苄西林/舒巴坦10.0814.2910485.03121.2048.110.150.76头孢曲松/舒巴坦4.811018.6011775.7890.80161.390.070.36替卡西林/克拉维酸2.730.0012545.78110.90200.040.040.21头孢唑啉/舒巴坦0.520.001377.42131.00149.600.010.04来自2017年1月抗菌药物临床应用监测网统计数据改进方向深度（形式-----内涵）：行政办法→科学（指导原则、临床指南）；指标→合理（仍是漫漫长路）；专业团队建设；优化品种；优化使用结构，减少特殊使用级用量；广度：二级、一级医院、民营医院；非中心城市、县城和农村；持久性（如何制度化、常态化）；提纲成绩与问题；国家卫健委政策；上海的行动与设想；遏制细菌耐药国家行动计划（2016-2020年）国卫医发（2016）43号国家卫生计生委2016年8月25日26来自2017年1月抗菌药物临床应用监测网统计数据加强技术支撑体系的建设切实加强感染性疾病科的建设和发展关于持续做好抗菌药物临床应用管理有关工作的通知发布时间：2018-05-10国卫办医发〔2018〕9号

各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团卫生计生委：

为贯彻落实党的十九大精神和习近平新时代中国特色社会主义思想，按照《“健康中国2030”规划纲要》和《遏制细菌耐药国家行动计划（2016-2020年）》要求，进一步加强抗菌药物临床应用管理，针对当前存在的问题，提出以下工作要求：加强建设多学科抗菌药物管理和诊疗团队建设转变管理模式：行政部门干预→以多学科专业协作管理为主；持续完善多学科诊疗体系：感染病、临床微生物、临床药学和院感防控学科建设，再提[2016]1281文，强调细菌真菌诊疗能力建设；发挥临床微生物室作用；抗菌药物合理应用及管理支撑体系感染病科临床微生物临床药学抗菌药物管理与应用的核心专业管理团队多部门合作，：感染、呼吸、ICU等专业医师（后两者非长远之计）；临床药学；临床微生物；医院感染防控；信息科；质控办、医务处、护理部、教育处；多学科协作各尽所长，分散压力：许多医院多学科协同差；行政支持与专业决策；专家为管理部门出谋划策；行政尊重、支持专业决定；专业队伍建设是关键普及教育作用有限（不可能各专科医生都精通感染病诊治和抗菌药物合理应用）；感染专业临床医师：目前多数从事肝炎等诊治；从事细菌、真菌感染诊治医师严重缺乏；需要转型，能力建设极为紧迫（培元计划）；其他专业医生（呼吸、重症等）负责全院感染病诊治有不足；细菌真菌感染诊治培训(培元计划)国家卫生计生委医政医管局委托；医院管理研究所组织；理论（1周，已9期，今年4期）和实践（3-6个月，8个基地）培训；网站

；微信公众号“培元计划”；33八个培元实践基地基地基地主任复旦大学附属华山医院王明贵第一批中国医学科学院协和医院刘正印第一批首都医科大学朝阳医院曹彬第一批中国医科大学附属第一医院陈佰义第一批四川大学附属华西医院宗志勇第一批浙江大学附属邵逸夫医院俞云松第一批复旦大学附属中山医院胡必杰第二批安徽医科大学附属第一医院李家斌第二批培元的现状理论课程以系统性、讲者水准和严格管理获得好评，相关专业人员参加踊跃；实践学员也逐步增多；不足：理论班中感染科医生比例偏低；一线医院感染科医生较少参加实践培训；部分接受培训医生未能发挥作用；36对培元学员及其领导的期待期待培元学员：如星火燎原，主动带动本院、本地区提高；在感染病MDT、学术沙龙、专门微信群等期待学员所在医院领导：了解本院参加培元理论、实践学习医师名单；安排更多医生（尤其感染科）参加培元培训；给予这些医生参与感染病会诊、承担感控、抗菌药管理的权责；37专业队伍建设是关键感染专业临床药师：培训体系已建立，学习热情高；知己知彼，扬长避短（以药为着力点）；培英计划；临床微生物专业人员：数量和水平；服务临床、与临床沟通意识；培微计划；感控专业队伍（SHIP项目）；培英计划临床药师细菌真菌感染诊治理论培训项目；国家卫计委医院管理研究所主办；培元姊妹项目，强大讲师队伍；系统感染病诊治、临床微生物知识培训，临床和抗菌药物管理实践讨论；辉瑞支持：去年已2期，今年4期（已办1期）；多学科合作提高诊疗水平MDT团队：感染专业医师（感染、呼吸、重症等）；临床微生物专家；感染专业药师；机制：会诊；定期病例讨论；微信群；润物细无声，发挥示范作用；重点环节管理抗菌药物专档管理；目录调整和备案管理要求：优化抗菌药物品种结构；β内酰胺皮试；提高青霉素类药物使用比例；抗菌药物分级管理：科学合理，不作为地位、权力象征；规范管理：提倡指南、临床路径，预防用药关注拓展到Ⅱ类切口；重点人群管理儿童：背景：儿童分离菌耐药形势严峻；加强监测和评价；感染科建设；老年人、孕产妇；其它加强抗菌药物监测评价和公众宣传：科学分析；定期通报；公众宣传；开展阶段性评价，树立先进典型；提纲成绩与当前问题；国家卫健委政策；上海的行动与设想；三网联动成立专委会多学科专家协同：医政、感染、