乳腺癌放疗进展

乳腺癌放疗进展1中华放射肿瘤学会重要会议第七届中华放射肿瘤学会全国会议CSTRO/ASTRO/ESTRO,北京,.9.14-16投稿截止日期：-7-30早注册，少交费；有计划，节省成本和资源2乳腺癌放疗的新概念旧观念新概念放疗主要目的为局部控制局部区域放疗影响远处转移，因此可治愈乳腺癌.放疗效果评价根据局部区域复发率低估了放疗对全身疾病和乳腺癌治愈的影响,放疗的作用应以全身复发率评价.全身复发来源于局部区域复发局部区域复发仅是全身复发的标记。局部区域和全身复发都来源于深部的肿瘤克隆；放疗可影响局部区域和全身复发。放疗可能仅在使用不适宜的(中低剂量)化疗剂量时有效不论化疗强度如何，放疗均能减少复发；放疗绝对有效率和化疗强度相关；放疗相对有效率比较稳定放疗可能仅在不适宜的腋窝清扫术有效腋窝清扫不彻底时，放疗绝对有效率增加；腋窝完全或不完全清扫，放疗相对有效率相同3乳腺癌的放射治疗现代放疗技术提高了乳腺癌生存率分子分型年代放疗的个体化治疗局部治疗改善转移性乳腺癌的生存延迟放疗减少局部控制和生存可以替代腋窝淋巴结打扫4局部区域复发率—放疗vs未放疗

Meta-Analysis91.5%72.9%70.4%ActuatialestimateandSE:-allocatedRADIO.-allocatedCONTROLProportionalreductioninlocalrecurrenceisofsimilarsize(about2/3)inallmajorstudies,oldornew.10080604002001020year90.4%EBCTCG，NEJMWhelanetal.JCO5乳腺癌有关生存率—放疗vs未放疗

Meta-Analysis064.9%52.9%61.7%48.0%ActuarialestimateandSE-allocatedRADIO-allocatedCONTROL806040200%01020yearsEBCTCG，NEJMWhelanetal.JCO乳腺癌有关生存率放疗未放疗73.3%89.9%88.9%69.1%总生存率放疗未放疗6EBCTCG.Lancet,366:2087-2106,放疗对局部复发率和生存率的影响—EBCTCG:MetaAnalysis开始的随机对照研究78个RCT,4人放疗vs无放疗:23500人大手术vs小手术:9300人大手术vs放疗:9300人7EBCTCG.Lancet,366:2087-2106,放疗对局部复发率和生存率的影响—EBCTCG:MetaAnalysis手术手术+放疗绝对值PBCS5年局部复发率

15年乳腺癌死亡率

15年总死亡率26%35.9%7%30.5%19%5.4%5.3%0.00020.005全乳切除+AC+LN+5年局部复发率

15年乳腺癌死亡率

15年总死亡率23%60.1%64.2%6%54.7%59.8%17%5.4%4.4%0.00020.00098EBCTCG.Lancet,366:2087-2106,6097例腋窝淋巴结阴性:BCSvsBCS+RTBCT放疗对局部复发率和生存率的影响—Metaanalysis:10trials局部复发率乳腺有关死亡率9BCT放疗对局部复发率和生存率的影响—Metaanalysis:10trialsEBCTCG.Lancet,366:2087-2106,1214淋巴结阳性:BCSvsBCS+RT局部复发率乳腺有关死亡率10EBCTCG.Lancet,366:2087-2106,7311例BCS+腋淋巴结打扫(17%淋巴结阳性):BCT放疗对乳腺有关和总生存率的影响—Metaanalysis:10trials乳腺有关死亡率总死亡率BCSvsBCS+RT11EBCTCG.Lancet,378:771,BCS放疗对局部复发和生存的影响—EBCTCG:MetaAnalysis前17项RCT保乳手术放疗vs无放疗:10801人低危和高危病人象限切除或部分切除12EBCTCG.Lancet,378:771,BCS放疗对局部复发和生存的影响—EBCTCG:MetaAnalysis13EBCTCG.Lancet,378:771,BCS放疗对复发和生存的影响—EBCTCG:淋巴结阴性病人手术手术+放疗10年复发(%)31.015.615年乳腺死亡20.517.214EBCTCG.Lancet,378:771,BCS放疗对复发和生存的影响—EBCTCG:淋巴结阳性病人手术手术+放疗10年复发(%)63.742.515年乳腺死亡51.342.8复发乳腺癌死亡15Giordano,JNCI,97:419-424,27283例病人，中位随诊111个月放疗病人缺血性心脏病死亡率—SEERData-Base治疗时间RightLeft升高1973-197910.2%13.1%2.9%1980-19848.7%9.4%0.7%1985-19895.2%5.8%0.6%16乳腺癌放射治疗的进步应用高能X线和电子线照射野靶区的改善不做内乳区和腋窝照射更好地保护心脏大血管17乳腺癌保留乳房术后放疗技术18乳腺癌根治术后化疗后局部区域失败部位局部区域失败部位(占复发病人的%)作者研究组时间治疗复发例数胸壁锁骨上下腋窝内乳WallgrenIBCSGI-VII1978-1986MRM

化疗,未做放疗113853%26%13%1%TaghianNSABP15,16,18,22.251984-1994MRM

化疗,未做放疗115756.9%22.6%11.7%1%KatzMDACC1975-1994MRM+CMF,未做放疗12468%47%14%8%占所有病人的比例10-30%18%0-3%0-4%19乳腺癌根治术后放疗—靶区20经典病人胸壁解剖-中国医学科学院肿瘤医院Wang,etal.PRO,21乳腺癌改良根治术后放疗的成果中国医学科学院肿瘤医院:-例数手术/化疗(%)手术/化疗+放疗(%)PT1-2/N1-3+397

无局部区域复发生存率89.596.90.0259

无病生存率80.782.20.8022

总生存率85.287.80.4316T1-2/N≥4+或T3-4454

无局部区域复发生存率7794<0.001

无病生存率50.471.7<0.001

总生存率62.380<0.001WangSL,etal.PRO,2:106-113,22VeronesiU,etal.EurJCancer35:1320-5,意大利美兰:内乳打扫成果乳腺癌内乳打扫术未改善生存率总生存率扩大根治(342)根治(374)复发类型

局部远处局部+远处对侧4413018446131242死亡原因

乳腺癌其它肿瘤非肿瘤不明1945521320114532623乳腺癌改良根治术后放疗现实状况WangSL,etal.PRO,Accepted适应证选择T3-4orN2T1-2N1T1-2N024乳腺癌改良根治术后放疗现实状况WangSL,etal.Submitted照射部位胸壁锁骨上下内乳区腋窝25放疗设备Tomotherapy中国医学科学院肿瘤医院26乳腺癌放射治疗初期乳癌保乳术后改良根治术后≥3个腋窝淋巴结T3-4适应证改良根治术后T1-2N0M0初期乳癌保乳术后>70岁,T1N0,ER/PR+不需要放疗27保乳手术+放疗优于单纯乳腺根治术？三阴乳腺癌-初期28初期三阴乳腺癌保乳治疗和根治术比较AbdulkarimBS,etal.JCO,29:2852-2858,浸润性乳腺癌T1-3N0-2M0三阴乳腺癌保乳术后或根治术-:768例AlbertCancerRegistry:入组条件29初期三阴乳腺癌保乳治疗和根治术比较AbdulkarimBS,etal.JCO,29:2852-2858,AlbertCancerRegistry:T1-2N0临床特性BCT(n=233)MRM(n=235)No(%)No(%)P年龄(岁)中位53550.2范围26-8327-89肿瘤分级I-242(18)47(20)0.723191(82)188(80)LVI47(20)52(22)0.73辅助化疗81(35)80(34)0.9030初期三阴乳腺癌保乳治疗和根治术比较AbdulkarimBS,etal.JCO,29:2852,AlbertCancerRegistry:T1-2N0成果BCTMRMP5年无LRR生存率(%)96900.0275年OS(%)8768<0.001未配对配对31初期三阴乳腺癌接受保乳手术+放疗优于单纯全乳切除？保乳手术+放疗=乳腺根治术的观点：不适于所有病人(不合用于三阴乳腺癌病人)侵袭性乳腺癌(如三阴乳腺癌)倾向于更强治疗如乳腺癌根治术的观点也许是错误的初期腋窝淋巴结阴性的病人不做放疗：过于简朴32高危乳腺癌(T3-4或N2-3)根治术后放疗WangSL,etal.IJROBP,80:1095,中国医学科学院肿瘤医院TN(n=141)Rec-/HER2+(n=99)Rec+/HER2+(n=157)Rec+/HER2-(n=438)P5年LRFS(%)87.687.085.293.60.0185年DMFS(%)72.364.875.179.80.0005年DFS(%)68.863.668.677.60.0005年OS(%)72.770.284.284.20.00033高危乳腺癌(T3-4或N2-3)根治术后放疗WangSL,etal.IJROBP,80:1095,中国医学科学院肿瘤医院LRFSDFS34高危乳腺癌(T3-4或N2-3)根治术后放疗WangSL,etal.IJROBP,80:1095,中国医学科学院肿瘤医院DMFSOS35三阴乳腺癌根治术后放疗DatafromDBCG82b/cJClinOncol201926:1419复发率总生存入选病例：接受全乳切除+腋窝清扫、激素受体情况已知的患者36局部治疗对转移性乳腺癌生存的影响37转移性乳腺癌局部治疗的作用分组5年生存率(%)PFields2019手术:184观察:2223215<0.0001回顾性单中心Generlich2019手术:4575观察:51593621<0.001SEER数据Ruitercamp2009手术:291观察:4373114<0.0001国家多中心LeScodan2009放疗:320观察:26143.4(3)26.7(3)0.0002多中心38放疗改善转移性乳腺癌的生存LeScodanR,etal.JCO,全组内脏转移骨转移放疗未放疗

P全组3年生存率43.4%26.7%0.0002内脏转移组3年OS34.2%17.8%0.0005骨转移组3年OS56.0%49.1%0.5439延迟放疗与否会影响局部复发HuangJ,etal.JCO,21:555-563,化疗

RTRT

化疗RR局部复发率16%6%2.3乳腺癌:系统分析11个研究,1927例乳腺癌40延迟放疗对生存率的影响OlivottoIA,etal.JCO,27:16-23,T1-2N0-1M0乳腺癌接受保乳手术和放疗未接受化疗BritishColumbia:1989-6428例病人41延迟放疗对生存率的影响OlivottoIA,etal.JCO,27:16-23,未调整生存率10年局部复发率(%)4-8周5.68-20周2.0-4.220-42周10≥20vs<20P=0.1510年DFRS(%)4-8周91.220-42周76.9≥20vs4-8P=0.0210年BCSS(%)4-8周93.520-42周82.2≥20vs4-8P=0.00942延迟放疗对生存率的影响OlivottoIA,etal.JCO,27:16-23,配对调整生存率10年局部复发率(%)4-8周0.820-42周10.0≥20vs4-8P=0.00710年远转率(%)4-8周7.220-42周23.1≥20vs4-8P=0.0210年BCSS(%)4-8周95.620-42周82.2≥20vs4-8P=0.00720-42weeks4-8weeks20-42weeks4-8weeks43化疗和放疗次序对预后的影响作者时间入组条件手术化放疗顺序

(分组)局部复发率

%(年)生存率

(%)RechtBellon20192019I-II期BCS+ACCMF→RT:122RT→CMF:122(序贯)16(10)11(10)P>0.0528(死亡)33P>0.05Rouesse(法国)2019T1-4,LN+1-7个,18-75岁BCS65%根治35%FNC+RT:324(同步)FEC→RT:314(序贯)3(5)7(5)P=0.04790(DSS)91P>0.05Arcangeli(意大利)2019pT1-2,18-75岁,切缘阴性BCS+ACCMF+RT:106(同步)CMF→RT:100(序贯)97.9(无复发)94.7(无复发)

P=0.9797.2(5)93.9(5)P=0.5644化疗和放疗次序对预后的影响作者时间入组条件手术化放疗顺序

(分组)局部复发率

%(年)生存率

(%)Toledano(ARCOSEIN)2019I-II期BCSMCF+RT:352(同步)CMF→RT:343(序贯)95(5年LRFS)92(5年LRFS)P=0.769190P=0.7645腋窝淋巴结的处理腋窝LN临床阴性放疗可取代打扫SLN阴性不需要腋窝打扫或照射SLN1-2阳性不做腋窝打扫或照射低危乳腺癌不需要做腋窝处理46腋窝LN阴性:ALND和放疗比较时间入组条件例数随机分组腋窝复发DFS(年)OS(年)Louis-Sylvestre2019T<3cm,cN0M0,<70岁,BCT326332腋窝照射vsALND3%1%P=0.0464.3%(15)65.5%(15)NS75.5%(15)73.8%(15)NSFisherB(NSABPB-04)19852019可切除TcN0M0无全身治疗362365352全乳切除+ALND全乳切除全乳切除+RT18.6%47%(10)42%(10)48%(10)P=0.258%(10)54%(10)59%(10)P=0.9FisherB(NSABPB-04)19852019可切除TcN+M0无全身治疗292294全乳切除+ALND全乳切除+RT29%(10)25%(10)P=0.2038%(10)39%(10)P=0.7NSABPB-04照射范围(RT):胸壁+内乳+锁骨上+腋窝47NSABPB-32:入组条件5611例浸润性乳腺癌临床腋窝淋巴结阴性KragDN,etal.LancetOncol,11:927-33,SNB和腋窝淋巴结打扫随机对照研究保乳治疗87%-48NSABPB-32:随机分组KragDN,etal.LancetOncol,11:927-33,SNB和腋窝淋巴结打扫随机对照研究5611例腋淋巴结阴性829前哨LN阳性或不明2807例SNR+腋打扫2804例前哨活检(SNR)1978前哨LN阴性793前哨LN阳性或不明前哨LN阴性腋窝打扫49NSABPB-32:治疗KragDN,etal.LancetOncol,11:927-33,SNB和腋窝淋巴结打扫随机对照研究腋窝清扫(n=1975)N,%前哨活检(n=2019)N,%P全身辅助治疗1680,85%1694,84%>0.05放疗1618,82%1650,82%>0.05保乳手术1735,87.7%1755,87.3%>0.0550NSABPB-32:治疗成果KragDN,etal.LancetOncol,11:927-33,SNB和腋窝淋巴结打扫随机对照研究腋窝清扫(n=1975)前哨活检(n=2019)P5年总生存率OS96.4%95.0%0.128年总生存率OS91.8%90.3%0.125年无病生存率DFS89.0%88.6%0.548年无病生存率DFS82.4%81.5%0.5451NSABPB-32:治疗成果KragDN,etal.LancetOncol,11:927-33,SNB和腋窝淋巴结打扫随机对照研究OS DFS52SLN阳性与否需要做腋窝打扫53腋窝淋巴结临床阴性的处理时间入组条件例数随机分组腋窝