安全经验分享：安全事故案例

案例三

山西省太原某焦化厂皮带运输机伤害事故

发生时间：2001年6月14日发生地点：山西省太原某焦化厂伤亡人数：1名死亡经济损失：0（万元）事故行业：石油化工事故性质：重大伤亡事故事故类别：机械伤害起因物：其它机械事故原因：违章指挥、违章作业、冒险作业

一、事故经过

6月14日15时，该厂备煤车间3号皮带输送机岗位操作工郝某从操作室进入3号皮带输送机进行交接班前检查清理，约15时10分，捅煤工刘某发现3号皮带断煤，于是到受煤斗处检查，捅煤后发现皮带机皮带跑偏，就地调整无效，即向3号皮带机尾轮部位走去，离机尾约5—6m处，看到有折断的铁锹把在尾轮北侧，未见郝某本人，意识到情况严重，随即将皮带机停下，并报告有关人员。有关人员到现场后，发现郝某面朝下趴在3号皮带机尾轮下，头部伤势严重，立即将其送医院，经抢救无效死亡。【案情】经现场勘察，皮带向南跑偏150mm，尾轮北部无沾煤，南部有大约10mm厚的沾煤，铁锹在机尾北侧断为3截，人头朝东略偏南，脚朝西略偏北，趴在皮带机尾轮下方，距头部约200mm处有血迹，手套、帽子掉落在皮带下。

从现场勘察情况推断，郝某是在清理皮带机尾上沾煤时，铁锹被运行中的皮带卷住，又被皮带甩出，碰到机尾附近硬物折断，郝某本人未迅速将铁锹脱手，被惯性推向前，头部撞击硬物后致死的。

【评析】二、事故原因分析

事故发生后，当地有关部门组成调查组对事故进行了分析，认为：(1)操作工郝某在未停车的情况下处理机尾轮沾煤，违反了该厂“运行中的机器设备不许擦试、检修或进行故障处理〞的规定，是导致本起事故的直接原因；(2)皮带机没有紧急停车装置，在机尾没有防护栏杆，是造成这起事故的重要原因；(3)该厂平安管理不到位，对职工平安教育不够，平安防护设施不完善，是造成这起事故的原因之一。

从外表上看，平安生产方面的资金投入与单位追求的经济效益之间是相互矛盾的；实那么不然，因为发生一起大的事故，往往给单位带来巨大的经济损失，有的甚至能将一个单位多年的经济效益毁于一旦。案例四

伤害自己

擅自上机操作

发生时间：2000年11月28日发生地点：河南省某化肥厂机修车间伤亡人数：经济损失：0（万元）事故行业：石油化工事故性质：重伤事故事故类别：机械伤害起因物：其它机械事故原因：违反劳动纪律、擅离职守或擅自开动机器设备【案情】一、事故经过

2000年11月28日，河南省某化肥厂机修车间，1号Z35摇臂钻床因全厂设备检修，加工备件较多，工作量大，人员又少，工段长派女青工宋某到钻床协助主操作工干活，往长3m直径75x3．5不锈钢管上钻直径50的圆孔。

28日10时许，宋某在主操师傅上厕所的情况下，单独开床，并由手动进刀改用自动进刀，钢管是半圆弧形，切削角矩力大，产生反向上冲力，由于工具夹(虎钳)紧固钢管不牢，当孔钻到2／3时，钢管迅速向上移动而脱离虎钳，造成钻头和钢管一起作360度高速转动，钢管先将现场一长靠背椅打翻，再打击宋某臀部并使其跌倒，宋某头部被撞伤破裂出血，缝合5针，骨盆严重损伤。二、事故原因分析

事故发生后，厂领导高度重视，对事故责任者送医院进行治疗，厂安委会组织安环处、劳资处、机修车间，成立事故调查小组，对现场工作环境进行查看，召开事故分析会，查清事故责任、原因。

【评析】(1)造成事故的主要原因是宋某违反了原化学工业部平安生产?禁令?第八项“不是自己分管的设备、工具不擅自动用〞的规定。因为直接从事生产劳动的职工，都要使用设备和工具作为劳动的手段，设备、工具在使用过程中本身和环境条件都可能发生变化，不分管或不在自己分管时间内，可能对设备性能变化不清楚，擅自动用极易导致事故。

2)宋某参加工作时间较短，缺乏钻床工作经验，对钻床平安操作规程不熟：①“应用手动进刀，不该改用自动进刀〞；②工件与钢管紧固螺栓方位不对，工件未将钢管夹紧；③宋某工作中平安观念淡薄，自我防范意识不强。

三、事故防范措施

(1)本着对事故“四不放过〞的原那么，厂安委会和机修车间及时组织职工，进行事故案例现场教育。

(2)钻床操作人员必须经过专业技能平安培训，掌握一定操作技能，并通过平安考试，持有特种工?平安作业证?才能上机操作。

(3)工件与工具夹应用扳手或专用工具紧固牢，严格按照钻床平安操作规程办事，切莫只对外表操作程序简单了解就上机操作。

(4)工段长在派人更换岗位工种时，首先交代本岗平安操作本卷须知，特别是参加工作较短的青工。

起重伤害事故

案例五

歪拉斜吊酿惨祸发生时间：2001年3月6日发生地点：鄂西山区某化工公司一分厂伤亡人数：经济损失：0（万元）事故行业：石油化工事故性质：重伤事故事故类别：起重伤害起因物：起重机械事故原因：违章指挥、违章作业、冒险作业【案情】2001年3月6日中午，鄂西山区某化工公司一分厂检修工班长严某、维修工饶某、王某3人根据车间主任殷某的安排，对二号炉检修现场进行清理，严某违章安排无证人员饶某在三楼顶端操作行车，王某和严某在二楼接放被吊运的物品(电击大套)。

当吊运第3只大套时，由于行车已经到位，但3人虽采用歪拉斜吊但仍无法使大套落到理想地点，严、王2人在没有取掉挂钩的情况下，强行推拉重达800多千克的大套，此时大套尾部着地，头部悬空使钢索已呈20度的斜拉状态，在外力的作用下，大套产生巨大的反弹力将严拍伤，被紧急送往县医疗中心接受治疗。经医院诊断，严某左大腿内侧成粉碎性骨折。事故原因

这起事故是人为违章操作所致，属责任事故，一是操作者本人违章蛮干；二是当班领导没有对平安问题进行班前安排和要求；三是现场管理人员没有进行有效监督，认真履行职责，管理有死角；四是班组现场管理工作不到位，习惯性违章操作是这起事故的根本原因。

【评析】整改措施

一、组织干部职工在事故发生地点开现场会，认真分析发生事故的原因，使干部职工吸取教训，引以为戒。

二、用一个月的时间深化安规教育，使所有一线管理人员和职工对平安规程再一次进行系统地掌握，并进行专项闭卷考试，不及格的不得上岗工作。

三、每个生产岗位职工写一篇对平安生产的认识，相互约定违规责任，使平安生产在每个人身上都得到表达和保证。

四、着重查责任制的落实情况，查运行和即将运行的设施设备、生产现场，查人的思想认识和人的操作行为，对人身和财物有较大影响和威胁的隐患，必须整改后才能生产。

五、对事故责任者和负有直接管理责任的领导及现场管理人员按照“四不放过〞的原那么由集团公司平安保卫部会同有关部门进行严肃处理。

大亚湾核电站塔吊倒塌重大责任事故案

案例六发生时间：1988年1月13日发生地点：广东省大亚湾核电站部分塔吊安装工程伤亡人数：3人死亡，6人受伤经济损失：76（万元）事故行业：工程建设事故性质：特大伤亡事故事故类别：起重伤害起因物：起重机械事故原因：违章指挥、违章作业、冒险作业一、事故概况及经过

1987年11月初，中国建筑第二工程局(深圳)一公司机械加工队，承拉广东省大亚湾核电站局部塔吊安装工程，由武某某负责具体安装指挥。1988年1月13日上午，十号塔吊的前后臂和配重块以及主要部件已根本安装完毕。塔吊回转以上局部未与塔身连接，靠爬身套架支撑，塔吊处于顶升准备状态。事故发生后，深圳市人民检察院依法立案进行侦查，并请有关专家对事故原因进行了分析鉴定。鉴定意见归纳起来，十号塔吊倒塌的原因是：

【评析】二、事故原因分析

①安装塔吊上部时，旋转台只安放在塔身标准节上端，没有把上下两端的销钉孔用销钉锁住固定，塔吊处于极不稳定状态，为事故埋下了隐患。

②塔吊前臂长29米，只伸出17．9米，臂重9．8吨；塔吊后臂长7．5米，管重6吨，加上配重22．5吨，共28．5吨。前后臂不平衡，产生了后倾力。

③塔吊处于准备顶升状态，上下局部没有用销钉连接紧，在这种情况下，塔吊只能承受压力，不能承受拉力，用9号塔吊(在上)拉10号塔吊前臂(在下)，必然产生3个力：向上的拉力使之增加后倾；作用于塔身的推力；施转力使后臂往外套架危险的开口处扭转。在这三个力的作用下，塔吊迅速向南弯折倒塌。这是由于安装的程序不对，改变了塔吊的受力状态而发生倒塌，而不是塔吊本身的质量不好而引起倒塌的。

三、对事故资任者的处理深圳市人民检察院将此案交由宝安县人民检察院依法提起公诉。鉴于案发后武某某能主动承担责任，有悔罪表现，宝安县人民法院以重大责任事故罪判处武某某有期徒刑2年，缓刑2年。

案例七

山东省龙口市东江建筑公司塔吊倾斜案发生时间：1993年9月23日发生地点：山东省龙口市东江建筑公司伤亡人数：4人死亡经济损失：0（万元）事故行业：工程建设事故性质：特大伤亡事故事故类别：起重伤害起因物：起重机械事故原因：违反劳动纪律、擅离职守或擅自开动机器设备【案情】一、事故概况及经过

1993年9月23日7时15分，山东省龙口市东江建筑公司在前宋电厂施工过程中，发生塔吊倾倒事故，造成4人死亡。

9月23日7时15分，塔吊司机柳某和刘某争开塔吊，在未把吊钩起升到一定高度脱离障碍物的情况下，即操纵吊臂右转向，致使吊钩挂住脚手架，造成塔吊东南方向地锚钩拉直，西南方向钢丝绳拉脱，塔吊向东北方向倾倒，在塔吊上的两名操作工当场摔死，正在东墙北楼处施工的两名工人被吊臂砸伤，经抢救无效死亡。二、事故原因分析

在塔吊上作业的两名操作工因急于为本队作业(两施工队共用一台塔吊)，当三队司机柳某放吊钩准备起吊时，十四队司机刘某在未把吊钩起升到一定高度脱离障碍物的情况下即操纵吊臂右转向，致使吊钩挂住了脚手架，造成三根脚手架钢管脱离，2个钢管卡子断裂，吊身严重超负荷，东南方向地锚钩被拉直，西南方向风缆绳接头拉脱，塔吊倾倒。【评析】三、对事故责任者的处理

1．刘某未经批准，擅自无证开吊，对事故的发生应负直接责任。因本人已死不予追究。

2．14队队长戚某对施工现场管理不善，应负领导责任。给予撤销队长职务处分，并罚款1000元。

3．修理工郑某，未按规程要求安装塔吊，对事故应负重要责任。给予行政记大过处分，罚款1000元。

4．3队队长万某违章指挥；安排柳某无证上岗作业，对事故应负重要责任。给予行政记大过处分，罚款1000元。

案例八业务不熟有电当没电违章作业险丢命一条

触电伤害事故发生时间：2001年5月24日9时50分发生地点：高压配电间事故行业：石油化工事故性质：轻伤事故事故类别：触电起因物：电气设备事故原因：玩忽职守、违反安全生产责任制和操作规程【案情】一、事故概况

2001年5月24日9时50分，辽宁省某石化厂总变电所所长刘某，在高压配电间看到2号进线主受柜里面有灰尘，于是就找来一把笤帚清扫，造成1Okv高压电触电事故。经现场的检修人员紧急抢救苏醒后，送住市区医院。经医生观察诊断，右手腕内侧和手背、右肩胛外侧(电流放电点)三度烧伤，烧伤面积为3％。

二、事故经过

5月24日8时40分，变电所所长刘某安排值班电工宁某、杜某修理直流控制屏指示灯，宁某、杜某在换指示灯灯泡时发现，直流接线端子排熔断器熔断。这时车间主管电气的副主任于某也来到变电所，并和值班电工一起查找熔断器故障原因。当宁某和于某检查到高压配电间后，发现2号主受柜直流控制线路局部损坏，造成熔断器熔断，直接影响了直流系统的正常运行。接着宁某和于某就开始检修损坏线路。不一会儿，他们听到有轻微的电焊机似的响声。当宁某站起来抬头看时，在2号进线主受柜前站着刘某，背朝外，主受柜门敞开，他判断是刘某触电了。宁某当机立断，一把揪住刘某的工作服后襟，使劲往外一拉，将他拉倒在主受柜前地面的绝缘胶板上，接着用耳朵贴在他胸前，没有听到心脏的跳动声，宁某马上做人工呼吸。这时于某已跑出门，去找救护车和卫生所大夫。经过十几分钟的现场抢救。刘某的心脏恢复了跳动，神志很快清醒了。这时，闻讯赶来的职工把刘某抬上了车，送到市区医院救治。

后经了解得知，刘某在宁某和于某检修直流线路时，他看到2号进线主受柜里有少许灰尘，就到值班室拿来了笤帚(用高梁穗做的)，他右手拿着笤帚，刚一清扫，当笤帚接近少油断路器下部时就发生了触电，不由自主地使右肩胛外侧靠在柜子上。

【评析】2)刘某对业务不熟。1992年，工厂竣工时，设计的双路电源只施工了1号电源，2号电源的输电线路没架设，但是，总变电所却是按双路电源设计施工的。这样，2号电源所带的设备全由1号电源通过1号电源联络柜供电到2号电源联络柜，再供到其它设备上，其中有1条线从2号计量柜后边连到2号主受柜内少油断路器的下部。竣工投产以来，2号电源的电压互感器、主受柜、计量柜，一直未用，其高压闸刀开关、少油断路器全部翻开，从未合过。(3)缺乏平安意识和自我保护意识。5月21日，总变电所已经按方案停电一天进行了大修，总变电所一切检修工作都已完成。时过3日，他又去高压设备搞卫生。按规定，要清扫，也要办理相关的票证、采取了平安措施后才可以施工检修。他全然不想这些，更不去想自己的行为将带来什么样的后果，不把自身的行为和平安联系起来考虑，足见缺乏平安意识和自我保护意识。

四、事故防范措施

(1)全厂职工要认真对待这次事故，认真分析事故原因，从中吸取深刻教训。开展一次有关平安法律法规的教育，提高职工学习和执行“操作规程〞、“平安规程〞的自觉性，杜绝违章行为，保证平安生产。

(2)在全厂开展一次电气平安大检查。特别是在电气管理、电气设施、电气设备等方面，认真查找隐患，并及时整改，杜绝此类触电事故重复发生。

(3)加强职工队伍建设，确实把懂业务、会管理、素质高的职工提拔到负责岗位上来，带动和影响其他职工，使职工队伍的整体素质不断提高，保证生产平安。

(4)要进一步落实平安生产责任制，做到各级管理人员和职工平安责任明确落实，切实做到从上至下认真管理，从下至上认真负责，人人都有高度的政治责任心和工作事业心，保证平安生产的顺利进行。

发生时间：2001年5月25日发生地点：山西某橡胶厂伤亡人数：1名员工触电死亡经济损失：0（万元）事故行业：石油化工事故性质：重大伤亡事故事故类别：触电起因物：电气设备事故原因：操作错误、忽视安全、忽视警告

违章操作触电死亡案例九【案情】一、事故经过5月25日凌晨，该企业1号胎面线在生产6．50—16胎面时，机头工刘某未及时将胎面头搭上通往三层水槽的过辊，当他登上架子准备往过辊上放胎面头时，胎面头已经超过位置约450cm左右。这时按照工艺规定，应该立即停车，将多余局部割掉后重新启动机器，但是他却在未停车情况下，割断了多余的胎面头，结果这段割断的胎面头在爬坡皮带转变下行处挤入上8号挤出机传送带之间的夹缝中，挤压转动成直径为25cm、宽50cm、重约20kg左右的胶卷。胶卷在从夹缝弹性挤落过程中碰碎了安装在千层片斜上方、爬坡皮带下方的照明汞灯(220V、250W)，掉落到两个千层片之间。

2时15分左右，刘某发现用于照明的汞灯破碎，关停了胎面联动线，踩在接取皮带上用手去拿这卷胎面。在拿取过程中，右颈肩部碰及已被撞碎汞灯的限流灯丝，发生触电，从接取皮带上摔落在地。同班组人员立即对其进行抢救并送住医院，经半小时的抢救，抢救无效死亡。经法医鉴定，为右颈肩部、左肘内侧电流击伤死亡。

【评析】二、事故原因分析

1．操作工在处理挤压在两千层片之间的胎面胶卷过程中，右颈肩部碰及已被撞碎汞灯的限流灯丝，发生触电，是造成这起事故发生的直接原因。

2．操作工在工作中违反?胎面压出(单、双层主副手)岗位工艺操作应会标准?和平安用电“十不准〞有关要求，没有及时停车处理割断留在爬坡皮带上的胎面，致使这段胎面胶夹在设备中滚动成卷掉落砸碎照明灯，同时又未及时通知电工进行更换处理，是造成这起事故发生的主要原因。

3．现场平安管理存在漏洞，对员工平安教育不够，是造成这起事故发生的管理原因。

4．作业环境不良，现场电器设备安装不合理。

三、预防事故重复发生的措施

1．向全公司各部门通报这起事故，立即组织一次平安大检查，重点检查用电平安状况，落实电器管理平安操作规程，对可能触及的照明灯具加装防护罩。

2．将原安装在爬坡皮带下方的照明灯改装在2．5m高的机架上，防止操作时将灯碰碎。

3．开展“事故反思月〞活动，以各班组、各岗位为单位，结合事故案例及可能发生的事故进行反思、讨论；修订、补充、完善岗位平安操作规程，增加设备异常情况下平安操作规程；组织平安用电知识培训；组织观看公司历年仍起工伤事故录像并认真反思；以岗位为单位开展反事故演练，增强平安操作技能，严格按标准标准操作。

发生时间：1991年7月29日8时20分发生地点：河南焦作市化工二厂伤亡人数：3人死亡经济损失：0（万元）事故行业：石油化工事故性质：重大伤亡事故事故类别：触电起因物：电气设备事故原因：设备、设施、工具、附件有缺陷案例十河南焦作市化工二厂盐库触电【案情】一、事故概况及经过

1991年7月29日8时30分，河南焦作市化工二厂储运处盐库发生一起重大触电伤亡责任事故，6人触电，3人死亡，经抢救3人脱险。

当天上午，焦作市化工二厂储运处盐库10人准备上盐，但是10米长的皮带运输机所处位置不利上盐，他们在组长冯某的指挥下将该机由西北向东移动。稍停后，感觉还不适宜，仍需向东调整。当再次调整时，因设备上操作电源箱里三相电源的中相发生单相接地，致使设备外壳带电，导致这起事故的发生。压力容器设备严重损坏事故案例

发生时间：2000年1月18日发生地点：河北省临漳县兴达制浆伤亡人数：3人死亡经济损失：19.3〔万元〕事故行业：石油化工事故性质：重大伤亡事故事故类别：灼烫起因物：压力容器事故原因：玩忽职守、违反平安生产责任制和操作规程案例十一【案情】17时40分，3号蒸球出料管伸缩节突然错位脱落，球内大量蒸汽纸浆向西方向迅速喷出，这时正在2号蒸球工作台上抢修的三名工作人员由于躲避不及〔车间门向内开〕，当场烫伤、昏迷，事故发生后，伤员当即用车送到就近的磁县医院抢救，由于伤势过重，经抢救无效，相继死亡。

二事故分析

1.事故前设备状况：

该公司4台25M3蒸球及伸缩节均由原邯郸市造纸厂搬迁安装，使用前未按规定由劳动部门锅炉压力容器检验机构进行检验，并按规定输移装手续。

2.破坏情况

事故发生后现场可见放汽头锁母脱落，放汽头管子发生错位在200mm左右。

【评析】3.事故原因分析及结论：

通过调查分析认为，此次事故的主要原因为：

1〕3号蒸球与出浆管道接合部的伸缩节内紧固销钉损坏，连接处错位脱落，是这起事故的直接原因，车间的门朝里开，致使事故发生时，人员无法逃避，也是造成人员死亡的直接原因之一。

2〕该蒸球移装前，未进行检验，也未办理移装手续，设备隐患未能及时发现并排除，是这次事故的间接原因。

三预防事故发生措施的建议：

1.要用这次血的教训，教育全体职工，增强平安意识，牢固树立平安第一的观念，切实加强对平安生产的领导和管理，健全组织，完善制度，采取有力措施，把平安生产落到实处；

2.切实加强对设备的平安管理，做好维修保养，特别要加强对压力容器和锅炉的监督和检验，彻底消除事故隐患，杜绝类似事故的发生；

3.加大平安生产宣传力度，增强全员平安意识，对特种作业人员要进行专门培训和考核，做到持证上岗，切实提高他们的平安知识和平安技能，自觉制止和消除各种“三违〞现象；

4.立即停止设备运行，由市锅检所进行检验，符合平安使要求且办理移装有关手续后，方可恢复运行。

食品蒸煮锅泄漏事故案例

案例十二发生时间：2000年1月22日凌晨6时发生地点：广西省荔浦县瑞亨食品有限公司伤亡人数：死亡2人,伤1人经济损失：11.3（万元）事故行业：轻工事故性质：重大伤亡事故事故类别：灼烫起因物：压力容器事故原因：设备、设施、工具、附件有缺陷【案情】2000年1月22日凌晨6时，广西省荔浦县瑞亨食品1台扣肉蒸煮锅门左侧密封圈处〔约50mm〕被压挤出，造成蒸汽水泄漏，当时锅内压力1.2公斤，温度120度，将在右侧包装车间的3名女工烫伤，当时6进30分左右送医院抢救，相继在23、24日早上各死亡1人，另1人仍在治疗中。直接经济损失11.3万元。

事故前设备状况：

该压力容器为快开门型，卧式，长2700mm×高1000mm，壁厚816mm，空间2m3，弹簧式平安阀一个，压力表0～0.6兆帕2个，温度表2个，玻璃管水位表1个，介质为水、蒸汽。于1996年9月从柳州市泡沫机械厂转让运回荔浦属三无产品，安装时没有报告有关部门，只请了北京市食品工业研究所工程师来指导，自行安装，调试。

事故原因分析及结论

1.造成这次压力容器蒸汽泄漏事故的主要原因是密封圈老化，锅门左侧在开关门时的磨擦磨损，造成密封圈应力不均，一处〔约50mm〕在不适应压力的时候首先泄漏。

2.该公司领导缺乏平安生产意识，对压力容器的危险性不够了解，无切实可行与压力容器运行相适应的平安生产措施及操作规程，在密封圈老化，磨损的情况下，未能及时发现和更换，存在事故隐患不能随时发现问题，导致这次压力容器汽、水泄漏造成人员伤亡的重大事故。

3.该压力容器属三无产品，该公司不报告有关部门进行检验，没有相应的平安数据。

案例十三

发生时间：1993年11月19日13时25分发生地点：深圳市葵涌镇致丽工艺制品厂伤亡人数：死亡84人，重伤20人，轻伤25经济损失：260（万元）事故行业：轻工事故性质：特大伤亡事故事故类别：火灾起因物：电气设备事故原因：设备、设施、工具、附件有缺陷【案情】【评析】该厂名义上是来料加工，实际是由港商劳某租用葵涌村厂房办的独资企业，由劳某掌握生产管理大权。黄厂长是协助劳某管理工厂，由司法部门追究劳某、黄厂长的刑事责任。

发生时间：2000年12月25日发生地点：河南洛阳东都商厦伤亡人数：309人死亡，7人受伤经济损失：275（万元）事故行业：其它事故性质：特大伤亡事故事故类别：火灾起因物：电气设备事故原因：对易燃、易爆等危险物品处理错误案例十四【案情】一、事故根本情况(一)东都商厦根本情况

东都商厦始建于1988年12月，1990年12月4日开业，位于洛阳市老城区中州东路，6层建筑，地上4层、地下2层，占地3200m2，总建筑面积17900m2，东北、西北、东南、西南角共有4部楼梯。东都商厦是洛阳市第一商业局下属全民所有制企业，现有职工1082人，固定资产5200万元。2000年11月前，商厦地下一、二层经营家具，地上一层经营百货、家电等，二层经营床上用品、内衣、鞋帽等，三层经营服装，四层为东都商厦办公区和东都娱乐城。

多年来，东都商厦由于经营不善，亏损严重，已有541名职工下岗。为摆脱经营困境，1996年经上级主管部门批准，东都商厦实行承包经营。1997年6月5日将该商厦的东都娱乐城承包给个体业主张某某，双方首次签订承包合同，承包期限自1997年7月1日至1999年6月30日；1999年6月28日双方续签合同，承包期延至2001年6月30日。东都娱乐城舞厅面积460m2，纳客定员200人，西侧以一定道相隔，另有7间KTV包房，面积100m2。

(二)事故经过

2000年11月底，东都分店在装修时已经将地下一层大厅中间通往地下二层的楼梯通道用钢板焊封，但在楼梯两侧扶手穿过钢板处留有两个小方孔。2000年12月25日20时许，为封闭两个小方孔，东都分店负责人王某某(台商)指使该店员工王某某和宋某、丁某某将一小型电焊机从东都商厦四层抬到地下一层大厅，并安排王某某(无焊工资质证)进行电焊作业，未作任何平安防护方面的交代。洛阳市通过政府救助、社会募捐和依法向肇事单位索赔等多种形式，对遇难者家属实施抚恤、经济救助。东都娱乐城业主张某某除外，政府按遇难者人均1万元拨出救助资金。社会捐助资金按每名遇难者1万元发放；向遇难者家属发放一定的丧葬补助费和抚恤金。政府救助、社会捐助和抚恤金三项相加，每名遇难者不低于25000元。丹尼斯量贩按每名遇难者5万元、受伤者每人3000元一次性赔偿。

【评析】二、事故原因

(三)娱乐城无照经营、超员纳客是事故发生的重要原因

1993年3月，东都娱乐城在洛阳市工商局注册登记；1996年4月变更登记，经营期限1996年5月16日至1999年12月31日。娱乐城1997、1998两年未参加年检，1998年2月28日前未按市工商局的要求更换新版营业执照(规定逾期更换的执照自动失效)，此后属无照经营；1999年12月31日原营业执照到期，2000年纯属无照非法经营。三、事故责任人员受到处理

案例十五辽阳市庆阳化工厂爆炸

发生时间：1991年2月9日发生地点：辽宁省辽阳市庆阳化工厂伤亡人数：造成17人死亡，重伤13人，轻伤94人经济损失：2000（万元）事故行业：石油化工事故性质：特大伤亡事故事故类别：火药爆炸起因物：化学品事故原因：操作错误、忽视安全、忽视警告【案情】一、事故概况及经过

1991年2月9日19时30分，辽宁省辽阳市庆阳化工厂二分厂梯恩梯生产线发生特大爆炸事故，造成17人死亡，重伤13人，轻伤94人，硝化房全部炸毁，附近其它厂房设施均遭到严重破坏，造成直接经济损失达2000万元。

2月9日19时15分左右，硝化工组3段2号机手牛某某送样返回机台后，发现2号机别离器压盖处往外冒烟，就将别离器雨淋阀翻开，并翻开硝化机的旁路水开关进行降温，然后到仪表室向班长张某某报告。仪表工看了一下仪表室内仪表温度不到97℃，还未到达报警温度100—105℃。张某某即同2名仪表工与牛某某一起到硝化工房南大门处，张让牛去翻开平安硫酸，并让仪表工关掉“MNT〞，停止送料。

【评析】二、事故原因分析

三、对事故责任者的处理

辽阳市人民检察院以重大责任事故罪对牛某某、张某某提起公诉。辽阳市人民法院以同罪判处牛某某有期徒刑3年，缓刑3年，判处张某某有期徒刑2年，缓刑3年。案例十六发生时间：1992年6月27日发生地点：湖北省鄂西自治州化工厂伤亡人数：22人死亡，3人受伤经济损失：40.48（万元）事故行业：石油化工事故性质：特大伤亡事故事故类别：火药爆炸起因物：化学品事故原因：对现场工作缺乏检查或指导错误【案情】1992年6月27日9时30分，鄂西自治州化工厂“84〞号车间条装工序一螺旋输动器空心螺杆在工作中断裂，被输送器上撮药的临时工黄某某发现，即向平安员李某某和车间副主任熊某某(当天代班、事故中死亡)报告，熊某某了解情况后，为了不影响生产，在生产继续进行、人员未撤出生产区的情况下，违章指挥无证焊工范某某(已死)负责焊接输送器。【评析】案例十七锅炉爆炸事故案例

发生时间：2000年11月28日4时30分发生地点：山西省文水县嘉宝酒业有限公司伤亡人数：2人死亡，2人重伤，2人轻伤经济损失：50（万元）事故行业：轻工事故性质：特大伤亡事故事故类别：锅炉爆炸起因物：锅炉事故原因：设备、设施、工具、附件有缺陷2000年11月28日4时30分，山西省文水县嘉宝酒业一台锅炉造成2人死亡，2人重伤，2人轻伤。直接经济损失30万元，间接损失20万元。

【案情】炉体骤然释放出强大气流，锅炉失稳倒落在距锅炉原地6地米外的空地上，烟囱落在距锅炉本体10余米处的空地上断为数节，锅炉底部在灰坑炸成一个1.5×4米的大坑，原炉的燃煤灰四周飞落，在声的4人2人死亡，2人重伤，距锅炉较远的2人也不同程度地受了轻伤。

3.事故破坏情况

锅炉的爆炸点是在上烟室上封头，与冲天管的角焊缝根部初裂，此后沿碟形封头两端撕开长1700MM的大口，未撕开的局部有明显的不规那么向下鼓包变形，烟囱的第一道法兰螺栓断开折成数段，炉坑下部炸出一个1.5×4m的大坑，由于没有锅炉房，没有造成建筑物的损失。【评析】4.事故的原因分析

通过事故调查了解，该锅炉是私自设计、土法制造、自行安装投入使用的非法私造锅炉，各个环节均没有任何资料与合法手续，整个制造、安装，使用过程中的人员都没有经过专业方面的培训学习，锅炉知识比较溃乏。是造成这次事故的主要原因。

从锅炉的状况看，属粗制滥造，所有材料均非锅炉专用，特别是上烟箱的两个封头，是从原废旧化工设备上割下来的，外外表有黄色漆防腐涂层内外表腐蚀比较严重，局部部位的腐蚀凹坑接近板厚的一半，从断口看，钢板已成层状断面，没有塑性变形，氢脆明显，且与冲天管直角焊口连接，结构极不合理，焊缝超宽，且有较长而深的咬边。碟形封头水平直面较大，板材较薄，在变形外向受力的情况下，鼓包变形直到从焊口根部开裂，继而向两端撕开，导致大量汽流向烟管、烟囱涌出，是形锅炉爆炸事故的直接原因。锅炉在制造完工后，在无任何科学依据的情况下，进行了两次0.7～0.9MPa的冷态水压试验，操作方法是用锅炉多级给水泵加压，也未保压，难以发现缺陷。锅炉平安阀定压与工

作压力是没有任何理论依据的情况下，随意确定工作压力，是造成这次事故的间接原因。

案例十八锅炉炉膛煤气爆炸事故案例

发生时间：2000年9月23日发生地点：山西省潞城市潞宝焦化实业总公司伤亡人数：死亡2人、重伤5人、轻伤3人经济损失：49.42（万元）事故行业：石油化工事故性质：特大伤亡事故事故类别：锅炉爆炸起因物：锅炉事故原因：玩忽职守、违反安全生产责任制和操作规程【案情】山西省潞城市潞宝焦化实业总公司所属煤气发电厂于2000年9月23日发生了一起锅炉炉膛煤气爆炸事故。此锅炉型号为SHS20-2.45/400-Q，用于发电。于1999年11月制造。此次爆炸事故造成死亡2人、重伤5人、轻伤3人，直接经济损失：49.42万元。

炸飞的烟囱砖块将正在厂房外施工的人员2人砸死，别造成５人重伤，3人轻伤。爆炸冲击波还使距锅炉房500m范围内的门窗玻璃不同程度地被震坏。

事故发生后，当地有关部门非常重视，迅速赶赴事故现场组织抢救，对死伤人员进行了妥善处置。潞城市政府责成有关部门和人员对事故进行了调查。

【评析】3、公司领导重生产、轻平安，重效益、轻管理。在平安生产方面失控，特别是在各厂的协调管理方面缺乏有效管理和相应规章制度，对各厂的平安生产工作不够重视，也是造成此将爆炸事故的原因之一。

2)进一步完善各级平安生产责任制，明确锅炉平安管理的有关事项和要求，把锅炉的平安管理工作落到实处。

(3)各有关部门要严格执行各项规章制度及操作规程，层层落实，责任到人，消除麻痹思想和侥幸心理，操作程序标准化，从组织指挥、平安措施、规章制度、操作规程上彻底堵塞漏洞，消除隐患，从而防止类似事故再次发生。

案例十九铸铁烘缸爆炸事故案例

发生时间：2000年5月24日16时25分发生地点：河北省市北京区大西良村新发造纸厂伤亡人数：２人死亡，1人轻伤经济损失：30（万元）事故行业：轻工事故性质：重大伤亡事故事故类别：受压容器爆炸起因物：压力容器事故原因：设备、设施、工具、附件有缺陷【案情】2000年5月24日16时25分，河北省市北京区大西良村新发造纸厂一台铸铁烘缸发生爆炸，造成２人死亡，1人轻伤，直接经济损失30余万元。工厂被迫停工停产，间接损失仍在扩大。

1.事故发生经过

5月24日下午，新发纸厂烘缸轴承修复后开始运行。4时25分，缸体突然发生爆炸，在缸体南侧的一操作工被爆炸物打中头部；在缸体东侧另一操作工，连同缸盖穿墙被打到东边的成品库内，头部和内脏出血；2人当场死亡。还有一操作工被爆炸气浪推出，划破头部。

2.事故现场

该烘缸直径为2500mm、宽度1350mm。断裂面根本为一平面、垂直于轴线，距东侧边缘1400mm，西侧1210mm长的缸体连同齿轮、进气管穿透240mm厚的砖墙。齿轮及两侧的铸铁支柱断裂，东侧的钢架平台被缸盖打断，车间顶的石棉瓦大局部被气浪震落，两块压力表被炸坏。

【评析】2〕不按法规规定的时间检验。断口处存在原有形裂痕迹。此次升压〔司炉工反映此时锅炉气压为0.45MPa〕过快，而烘缸的疏水阀门未翻开，只有一条3/4英寸疏水管通锅炉房蓄水池，排水不畅。烘缸内存留过多冷凝水，造成较大的温度应力，加上原有缺陷存在，最终导致烘缸由局部开裂开展为整体断裂。

3厂方对锅炉压力容器的运行参数未作规定，无操作规程以及与锅炉压力容器平安相关的管理制度，操作失控。

综上所述，超压运行是这次爆炸事故的直接原因，厂主盲目指挥，随意蛮干是导致超压运行的主要因素；操作人员无证上岗、不懂平安知识、操作不当也是事故的重要因素。

发生时间：2000年4月11日13时30分发生地点：广东鸿运电镀技术有限公司伤亡人数：2人死亡，4人受伤经济损失：21.9（万元）事故行业：机械电子事故性质：重大伤亡事故事故类别：受压容器爆炸起因物：压力容器事故原因：玩忽职守、违反安全生产责任制和操作规程【案情】经调查，1988年6月，由广州半导体材料研究所出地皮，由韶关凡口铅锌矿〔后更改为"广东韶关岭南铅锌集团"〕出资金，共同建起一栋四层楼的厂房和一栋三层生活楼。广州半导体材料研究所和韶关凡口铅锌矿以该栋四层楼的厂房为工厂合办企业，同时将企业名称定为"广州电力电子元件厂"。

1993年10月，由于广州半导体材料研究所与韶关凡口铅锌矿双方合办的广州电力电子元件厂经营困难而停产。之后以"广州电力电子元件厂"的名义陆续将四层厂房分别出租，出租的租金和租约均由韶关凡口铅锌矿与承租单位商定办理，租金由韶关凡口铅锌矿收取。其中第二、第三层租赁给广州元源电力硅元件公司；首层租赁给昆山兴业水处理。爆炸事故发生后，谢永红、刘利芬受伤自行逃出现场，陈国琅逃离现场中倒地，由广州半导体材料研究所职工救出现场，尹惠英、谢海勤被消防队员救出〔谢海勤后被送往中山医科大学附属三院证实死亡〕，蔡志彬那么在四楼洗手间准备拉水管向反响釜外表洒水降温时，反响釜突然爆炸，蔡被倒下的墙体压死。

【评析】〔4〕环氧乙烷进料控制是关键，不应用人手工操作滴加控制，应用计量泵按指定速度送料入反响釜，手工操作不平安，这次爆炸事故发生就因手工操作难以控制而发生；

〔5〕车间内电器设备没有按防爆设计和施工，仅用普通电器供电，无接地和接零，以及防静电跨接，违反甲乙类生产装置的消防规定。

案例二十一常熟凯兰集团“10．1〞重大死亡事故发生时间：1998年10月1日下午l时45分。发生地点：污水处理清水池伤亡人数：1人死亡经济损失：0（万元）事故行业：轻工事故性质：特大伤亡事故事故类别：中毒和窒息起因物：化学品事故原因：个人防护用品缺少或有缺陷中毒和窒息事故【案情】一、事故概况

l、事故发生单位：常熟凯兰集团(常熟市纬编总厂，城镇集体企业)

2、事故发生地点：污水处理清水池

3、死亡人员：徐玉芬，女，43岁，临时杂工。

宋雨观，男，49岁，常熟凯兰集团污水处理站站长，本工种工龄7年。

周荣祥，男，50岁，常热凯兰集团污水处理工，本工种工龄5年。

4、事故发生时间：1998年10月1日下午l时45分。约在下午l时45分，周荣祥发现徐玉芬没有上来，预感情况不好，当即喊叫“救命〞。这时二名租用该集团公司厂房的个体业主施荣耀、邵卫金闻声赶到现场。周荣祥即下池营救，施荣耀与邵卫金在洞口接应，在此同时，污水处理站站长宋雨观赶紧到，听说周荣祥下池后也没有上来，随即下池营救，并嘱咐施与邵在洞口接应。宋下洞后，邵跟随下洞，站在下洞的梯子上，上身在洞外，下身在洞口内，当宋挟起周荣祥约离池底50公分高处，叫上面的人接应时，因洞口直径小、(0.6m×0.6m)，邵卫金身体较胖，一时下不去，接不到，随即宋也倒下，邵闻到一股臭鸡蛋味，意识到可能有毒气。在洞口边的施荣耀拉邵一把说：“宋刚下去，又倒下，不好!快起来〞。邵当即起来，随后报警“110〞。刚赶到现场的公司保卫科长沈建中见状后即报警“119〞，请求营救，并分咐带氧气呼吸器。4—5分钟后，消防人员赶到，救出三名中毒人员，急送常熟市第二人民医院抢救。结果，抢救无效，于当天下午2时50分三人全部死亡。【评析】二、事故原因

1、直接原因：清水池内积聚大量超标的硫化氢气体(见附件二)而又未作排放处理的情况下，清理工未采取用切实有效的防护用具，贸然进入池内作业，引起硫化氢气体中毒，是事故发生的直接原因。

2、间接原因：一是清洗清水池的人员缺乏平安意识，对池内散发出来的有害气体危害的严重性认识缺乏，违反公司制订的清洗清水池的作业方案和操作规程，在未经屡次冲水排污，没有确认有无有害气体的情况下，人员就下池清洗，结果造成中毒。二是职工缺乏救护知识。当第一个人下池后发生异常时，第二个人未采取有效个体防护措施贸然下池救人。更为突出的是，当两人已倒在池内，并已闻到强烈的臭鸡蛋味时，作为从事多年清理工作的污水处理站站长，竟然也未采取有效个体防护措施，跟着盲目下池救人，使事态进一步扩大，造成三人死亡。三是公司和设备维修工程部领导对清水池中散发出来气体的性质认识缺乏，不知其危害的严重性，同时对职工节日加班可能会出现违章作业，贪省求快的情况估计缺乏，更没有意识到违章清池可能造成的严重后果，放松了教育和现场监督。四是出事故当天，气温较高(31℃)，加速池内硫化氢挥发，加之池子结构不合理(长8．3米，宽2．2米，深2米，且封闭型，上面只留有O．6m×O．6m的洞口和在边上留有的进出口管道)，硫化氢气体无法散发，造成大量积聚。

综上所述，发生这起事故的主要原因是职工违章操作。四、事故的责任和处理建议

l、直接责任：按照该公司?污水处理站污水处理治理的暂行规定?(见附件四)，周荣祥是负责污水处理的运行操作，是直接进行污水处理的操作工，周荣祥违反操作规程(见附件三)，在未经反复冲洗清水池，让临时安排清理清水池的杂工徐玉芬下池清理，致使徐中毒死亡，应负直接责任，但他在营救徐玉芬过程中也遭中毒死亡，故不予追究其责任。

3、领导责任：

＜l＞主持设备维修工程部全面工作的副主任卢锦鹤虽然按照清理清水池方案到现场向宋雨观按排任务，测算工作量，但在具体实施过程中无视现场平安管理，指导不够，催促检查不力，对这起事故应负直接领导责任。建议对卢锦鹤给予行政记过处分。

＜2＞总经理朱祖麟和分管平安生产工作的副总经理邵丽华无视节日加班期间的平安生产工作，对职工平安教育不够，管理不严，对这起事故应负一定的领导责任。建议对朱祖麟和邵丽华分别给予行政警告处分。

五、今后防范措施

l、要认真吸取深刻教训，切实加强对平安生产工作的领导，健全各项平安规章制度，修改和完善清理清水池平安操作规程。全面落实各级平安生产责任制，严格考核。对违章违纪严肃处理，决不手软。

2、加强对尘毒危害治理。今后但凡有尘毒作业的必须进行检测，达不到国家卫生标准的，要限期整改。

5、企业要添置必要的检测仪器，进入管道、密闭容器、地窑等场所作业，首先了解介质的性质和危害，对确有危害的场所要检测、查明真相，加强通风置换，正确选择、带好个体防护用具，并加强监护。

6、污水处理系统中的清水池型式要改造，将密闭型改为敞开式。

案例二十二丹阳市江苏丹化集团化工助剂厂“11．17〞重大死亡事故伤亡人数：3人死亡2人重伤经济损失：36（万元）事故行业：石油化工事故性质：事故类别：中毒和窒息起因物：化学品事故原因：对现场工作缺乏检查或指导错误【案情】一、根本情况

1、企业名称：江苏丹化集团公司化工助剂厂。

2、业别：化工

3、企业性质：镇办企业，因产品结构调整，该厂l992年与江苏丹化集国公司脱钩，但未更改营业执照，现无任何隶属关系。

4、事故发生时间和地址：l999年11月17日13时45分，丹阳市珥陵镇江苏丹化集团公司化工助剂厂硝酸铅车间新增设正在施工中的转化池内。

5、事故类别：中毒。

6、事故的伤亡情况：这起事故共造成3人死亡2人重伤。死者庄荣锁，男，27岁，丹阳市云林镇人；陆仁山，男，31岁，丹阳市云林镇人；庄武中，男，37岁，丹阳市云林镇人。伤者褚振宽，男，41岁，内蒙古突泉县人；沈江辉。男，22岁，丹阳市珥陵镇人。

7、事故的经济损失：赔偿死者各种费用27．566万元；事故抢救、招待、后事处理等费用8万元；直接经济损失达36万余元。

8、事故性质：对照有关规定，事故调查组认为这是一起责任事故为了进一步完善工艺配套设施，决定在转化车间增设一座转化池。并向丹阳市环保局提交了?关于增设一座转化池和盐析池的申请报告?，丹阳市环保局1999年10月21日批准同意增设后，该工程于10月22日即行开工，1月30日结束。转化达池的作用是：将原料烟道灰(主要成份为废铅粉末〕、自来水和炭酸氢氨搅拌成混合物。这以后一直未有人下过池，也未经任何施工。直至11月17日由车间主任褚振宽带着三名工人，对该转化池安装搅拌机减速器〔减速器安装在转化池池口平面的搅拌机上，作池内搅拌减速用〕。在安装过程当中，无任何人发观有异常情况和不良反响。13时45分时，正在安装的车间主任褚振宽不慎跌落到池底，且马上出观昏迷发抖等现象。一起工作的三人均认为他是摔伤所致，庄武忠、陆仁山两人立即下池抢救褚振宽，当他俩下到池底准备扶起褚振宽的同时也昏到并拌有发抖现象，当时三人都未能说上一句话。池上面的人此时已感到问题的严重即大喊“救人〞，很快有几人赶到现场，见池内三人的情况，又误认为是触电所至，急叫人拉下总电闸，随后单位领导及其他员工均赶到现场。庄荣锁在关总电闸后从梯子上第一个又下池底，紧跟随的沈江辉也下到池底，可当他俩下到池底后，摇晃两下又跌倒昏迷在池内。这时候池上的救援人员意识到根本不是触电所至，可能是由其它原因危及着池内五人。此时在场的领导和职工都坚决阻止其他人再下池救人，立即用钉钯将五人全部救出池外，并快速请求了外界的支援，及时向当地110、120、派出所和消防队等单位打报告，这些部门的人员立即赶赴现场协助抢救，将救出的五人急送丹阳市人民医院救治。这起事故从发生到伤员全部送到丹阳市人民医院历时40分钟，在抢救时间和措施上都尽了最大努力，不幸的是庄荣锁、陆仁山、庄武忠三人经丹阳市人民医院抢救无效死亡。褚振宽、沈江辉二人经抢救现已治愈出院。

【评析】六、整改措施建议

认真吸取教训，防止各类事故特别是这类事故的发生，建议采取以下整改措施：

1、建议丹阳市政府、安委会针对“11．17〞事故的发生，立即开展平安生产大检查，要根据各类企业、行业、设备的特点，对全市的平安生产进行全面的拉网式检查，尤其要将全市化工企业的平安生产及对化学危险物品生产许可证领取情况作为重点检查内容。

2、建议丹阳市政府及有关部门针对这起事故，采取有效措施，进一步明确新建、改建、扩建工程工程劳动平安卫生