美容整形手术风险免责书

美容整形手术风险免责书合同编号：__________甲方（医疗机构）：名称：____________________法定代表人：____________________地址：____________________联系方式：____________________乙方（患者）：姓名：____________________性别：____________________身份证号码：____________________联系方式：____________________地址：____________________一、引言1.合同背景鉴于乙方有美容整形的需求，甲方具备相关的医疗资质和技术能力，双方经友好协商，达成美容整形手术的合作意向。2.合同目的本合同旨在明确双方在美容整形手术过程中的权利和义务，规范手术流程，降低手术风险，保障双方的合法权益。二、定义与解释1.相关术语定义（1）“美容整形手术”指通过外科手术或其他医疗技术手段，对人体容貌和身体各部位形态进行的修复和再塑。（2）“手术风险”指在美容整形手术过程中或术后可能出现的各种不良后果，包括但不限于感染、出血、瘢痕形成、效果不理想等。2.解释规则本合同的解释应遵循以下原则：（1）本合同的条款应按照其通常的含义进行解释。（2）如本合同的条款存在歧义，应按照有利于实现合同目的的方式进行解释。三、患者信息1.患者基本信息乙方应如实提供以下个人基本信息：（1）姓名、性别、年龄、身份证号码、联系电话、联系地址。（2）职业、婚姻状况（如有需要）。2.健康状况披露乙方应如实向甲方披露自己的健康状况，包括但不限于：（1）过往病史，如心脏病、高血压、糖尿病、传染病等。（2）过敏史，包括药物过敏和食物过敏等。（3）正在服用的药物，包括处方药和非处方药。（4）是否有吸烟、饮酒等不良习惯。乙方承诺以上信息真实、准确、完整，如有隐瞒或虚假陈述，乙方应承担相应的法律责任。四、手术信息1.手术名称与描述甲方应向乙方详细说明拟进行的美容整形手术的名称和具体描述，包括手术的部位、方法、步骤等。例如：（1）双眼皮手术：通过切开或埋线的方法，使上眼睑形成褶皱，增加眼睛的立体感。（2）隆鼻手术：采用假体植入或自体软骨移植等方法，垫高鼻梁，改善鼻部形态。2.手术预期效果甲方应根据乙方的需求和实际情况，合理评估手术的预期效果，并向乙方进行详细说明。例如：（1）双眼皮手术预期效果：使眼睛看起来更加明亮、有神，双眼皮线条自然流畅。（2）隆鼻手术预期效果：使鼻梁挺直，鼻头圆润，鼻部整体形态更加美观。甲方应告知乙方，手术效果可能会因个体差异而有所不同，不能完全保证达到乙方理想的效果。五、手术风险告知1.一般手术风险甲方应向乙方详细告知美容整形手术可能存在的一般风险，包括但不限于：（1）感染：手术过程中或术后可能发生感染，导致伤口红肿、疼痛、发热等症状，严重时可能需要进一步治疗。（2）出血：手术中可能会出现出血情况，如出血量较大，可能需要进行输血或其他紧急处理。（3）瘢痕形成：手术后伤口愈合过程中可能会形成瘢痕，瘢痕的大小和程度因人而异，可能会影响手术部位的外观。（4）麻醉风险：手术需要进行麻醉，麻醉过程中可能会出现过敏反应、呼吸抑制、心跳骤停等风险。2.特殊风险及并发症除一般手术风险外，甲方还应根据乙方的具体手术项目，告知可能存在的特殊风险及并发症，例如：（1）双眼皮手术可能出现的特殊风险及并发症：双眼皮不对称、眼睑下垂、眼睑外翻等。（2）隆鼻手术可能出现的特殊风险及并发症：假体移位、排斥反应、鼻部皮肤坏死等。甲方应向乙方详细解释每种风险及并发症的发生原因、症状、治疗方法及预后情况，使乙方充分了解手术的风险。六、患者的权利与义务1.患者的权利（1）乙方有权了解手术的相关信息，包括手术名称、手术方法、手术风险、手术预期效果等。（2）乙方有权选择手术医生和医疗机构。（3）乙方有权在手术前提出自己的意见和建议，甲方应予以充分考虑。（4）乙方有权要求甲方提供优质的医疗服务，包括手术过程中的安全保障和术后的护理指导。（5）乙方有权对手术过程和术后效果进行监督和评价，如发觉问题，有权要求甲方及时解决。2.患者的义务（1）乙方应如实向甲方提供自己的个人信息和健康状况，不得隐瞒或虚假陈述。（2）乙方应遵守甲方的术前准备要求，如按时进行术前检查、停止吸烟饮酒等不良习惯、按照要求服用药物等。（3）乙方应按时到达手术地点，配合甲方进行手术。（4）乙方应按照甲方的术后护理指导进行护理，如保持伤口清洁、避免剧烈运动、按时服药等。（5）乙方应按照合同约定支付手术费用及其他相关费用。七、医疗机构的权利与义务1.医疗机构的权利（1）甲方有权根据乙方的健康状况和手术需求，制定合理的手术方案。（2）甲方有权要求乙方如实提供个人信息和健康状况，如发觉乙方提供的信息不实，有权拒绝为其进行手术。（3）甲方有权按照合同约定收取手术费用及其他相关费用。（4）甲方有权对乙方的手术过程和术后恢复情况进行监督和管理。2.医疗机构的义务（1）甲方应具备相应的医疗资质和技术能力，为乙方提供安全、有效的美容整形手术服务。（2）甲方应向乙方详细告知手术的相关信息，包括手术名称、手术方法、手术风险、手术预期效果等，使乙方充分了解手术情况。（3）甲方应根据乙方的需求和实际情况，制定个性化的手术方案，并在手术前与乙方进行充分沟通，征得乙方的同意。（4）甲方应严格按照手术操作规程进行手术，保证手术过程的安全和顺利。（5）甲方应在术后为乙方提供详细的护理指导和随访服务，及时了解乙方的术后恢复情况，如发觉问题，应及时处理。八、术前准备1.术前检查项目甲方应根据乙方的手术项目和健康状况，确定术前检查项目，包括但不限于：（1）血常规、尿常规、凝血功能、肝肾功能等实验室检查。（2）心电图、胸部X线等影像学检查。（3）手术部位的特殊检查，如眼部检查、鼻部检查等。2.术前注意事项甲方应向乙方详细告知术前注意事项，包括但不限于：（1）手术前一周内应停止吸烟、饮酒。（2）手术前应避免服用影响凝血功能的药物，如阿司匹林、华法林等。（3）手术前应保持手术部位的清洁，避免感染。（4）手术前应注意休息，保持良好的精神状态。九、手术过程1.手术时间与地点（1）手术时间：双方商定的具体手术时间为____________________。（2）手术地点：手术将在甲方指定的医疗机构内进行，具体地址为____________________。2.手术流程与操作（1）甲方应在手术前再次与乙方确认手术方案和手术风险，征得乙方的同意后，方可进行手术。（2）手术过程中，甲方应严格按照手术操作规程进行操作，保证手术的安全和顺利。（3）如在手术过程中出现意外情况，甲方应及时采取相应的措施进行处理，并及时告知乙方。十、术后护理与随访1.术后护理指导（1）甲方应在手术后为乙方提供详细的术后护理指导，包括伤口护理、饮食注意事项、休息与活动等方面的内容。（2）乙方应严格按照甲方的术后护理指导进行护理，如发觉问题，应及时与甲方联系。2.随访安排（1）甲方应在手术后为乙方安排定期的随访，以了解乙方的术后恢复情况。随访时间为手术后的第1周、第2周、第1个月、第3个月、第6个月。（2）乙方应按照甲方的随访安排按时到医院进行随访，如因特殊原因不能按时随访，应提前与甲方联系。十一、免责条款1.一般免责事项在下列情况下，甲方不承担责任：（1）乙方未如实提供个人信息和健康状况，导致手术风险增加或手术效果不理想的。（2）乙方未遵守甲方的术前准备要求、术后护理指导或随访安排，导致手术并发症或手术效果不理想的。（3）因不可抗力因素，如自然灾害、战争等，导致手术无法正常进行或手术效果不理想的。2.特定情况下的免责（1）在手术过程中，如出现难以预见、难以避免的医疗风险，甲方应尽力采取措施进行救治，但不承担因此导致的不良后果的责任。（2）对于手术效果的评价，应基于医学科学的客观标准，如乙方对手术效果的主观评价与医学客观标准不符，甲方不承担责任。十二、争议解决1.协商解决双方在履行本合同过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决。协商不成的，任何一方均可向合同签订地的人民调解委员会申请调解。2.仲裁或诉讼选择（1）若协商或调解不成，双方同意将争议提交至合同签订地的仲裁委员会进行仲裁，仲裁裁决是终局的，对双方均有约束力。（2）若双方未达成仲裁协议，任何一方均可向合同签订地有管辖权的人民法院提起诉讼。十三、法律适用与管辖1.适用法律本合同的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。2.管辖法院如双方在本合同履行过程中发生争议，应向合同签订地有管辖权的人民法院提起诉讼。合同签订地为____________________。十四、其他条款1.合同的变更与解除（1）本合同的任何变更或解除须经双方书面协商一致，并签署相关的变更或解除协议。（2）在履行本合同过程中，如因法律法规的变更或其他不可抗力因素导致本合同无法继续履行或部分无法履行，双方应根据实际情况协商解决。2.通知与送达（1）双方在本合同中填写的联系地址和联系方式为双方履行本合同的有效通知地址和联系方式。一方变更通知地址或联系方式的，应提前______日以书面形式通知对方，否则视为未变更。（2）本合同项下的通知应以书面形式作出，包括但不限于信函、传真、邮件等。通知以邮寄方式送达的，以邮件签收之日为送达日期；以传真、邮件方式送达的，以发送之日为送达日期。