常州医保知识培训课件

常州医保知识培训课件汇报人：XX目录01医保基础知识02医保政策解读03医保卡使用指南04定点医疗机构选择05医保费用缴纳与查询06医保违规行为及后果医保基础知识PARTONE医保的定义和作用医保，即医疗保险，是一种社会基本保障制度，旨在减轻个人因疾病带来的经济负担。医保通过分担医疗费用，保障公民在遭遇疾病时能够得到必要的医疗服务，维护社会公平与稳定。医保的定义医保的作用医保的覆盖范围大病保险基本医疗保险常州医保覆盖了职工基本医疗保险和居民基本医疗保险，保障了各类人群的基本医疗需求。常州医保体系中包含大病保险，对重大疾病提供额外保障，减轻患者经济负担。补充医疗保险为满足不同层次的医疗需求，常州医保还包括补充医疗保险，提供更全面的保障。参保人员类别在职职工是指有固定工作单位，且单位为其缴纳医疗保险的工作人员。在职职工学生儿童包括在校学生和未满18周岁的未成年人，他们通常通过家庭或学校参保。学生儿童退休人员通常指已从工作单位退休，但仍享受医疗保险待遇的老年人。退休人员灵活就业人员指的是没有固定单位，以自由职业或临时工作为主的人群，他们可以个人名义参保。灵活就业人员01020304医保政策解读PARTTWO常州医保政策概览按时缴费享全年待遇，中断需补缴基层就医报销比例提升城乡居民及职工，覆盖广泛参保对象范围缴费与待遇衔接门诊慢性病待遇个人账户与统筹基金资金划入区别统筹账户资金多，个人账户资金少账户功能差异个人账户支门诊，统筹基金付住院0102医保报销流程异地就医等按特殊流程报销。特殊报销经办机构审核后结算支付。审核结算就医后提交材料申请报销。申请报销医保卡使用指南PARTTHREE医保卡的申领与激活市民需携带身份证至指定医保中心或通过线上平台提交申请，完成医保卡的申领。申领流程收到医保卡后，需按照卡上说明或通过医保服务热线进行电话激活，或在定点医疗机构现场激活。激活步骤激活时需验证个人信息，确保医保卡信息与个人医保档案一致，避免日后使用时出现问题。注意事项医保卡的日常使用使用医保卡时，需前往定点医疗机构，如医院或社区卫生服务中心，享受医保报销。定点医疗机构就医01持医保卡可在定点药店购买医保目录内的药品，享受相应的药品价格优惠。药店购药02在定点医疗机构进行门诊治疗后，出示医保卡进行费用结算，按规定比例报销。门诊费用结算03住院时，医保卡用于登记身份和结算费用，出院时按医保政策报销部分住院费用。住院费用报销04医保卡挂失与补办01发现医保卡遗失后，应立即通过电话、网络或前往医保中心进行挂失，防止他人冒用。挂失流程02挂失后，携带个人身份证件到指定医保服务点填写补卡申请，等待新卡制作完成。补办手续03在等待新医保卡期间，可申请临时就医证明，以确保能够正常享受医保服务。临时就医措施定点医疗机构选择PARTFOUR如何选择定点医院选择具有较高医疗水平和专业特色的定点医院，如三级甲等医院，确保治疗质量。考虑医院等级和专业特色01选择地理位置便利的医院，减少就医时的交通时间和成本，提高就医效率。评估医院地理位置02通过网络、亲友推荐等途径了解医院的服务质量和患者满意度，选择口碑好的医院。了解医院服务评价03了解不同定点医院的医保报销政策，选择报销比例高、自费部分少的医院，减轻经济负担。考虑医保报销比例04定点药店的使用规则常州医保参保人员在定点药店购药时，需遵守医保药品目录，非目录内药品不能使用医保支付。药品购买限制参保人员购买处方药时，必须出示定点医疗机构出具的有效处方，药店才能按规定售药。处方药购买流程在定点药店使用医保卡购药，每次交易有最高支付限额，超过部分需自费。购药金额限制若定点药店违规操作，如无处方售药或超范围使用医保卡，将面临医保基金追回及行政处罚。违规行为处罚转诊与异地就医常州医保参保人员在定点医疗机构无法确诊或治疗时，需按程序转诊至上级医院。01参保人员因工作、学习等原因需在常州市外就医时，应提前办理异地就医备案手续。02异地就医的报销比例通常低于本地就医，参保人员需了解具体调整后的报销政策。03在紧急情况下，参保人员可在异地医疗机构先行救治，随后按规定办理相关报销手续。04转诊流程异地就医备案报销比例调整紧急医疗情况处理医保费用缴纳与查询PARTFIVE缴费标准与方式个人缴费标准常州医保个人缴费标准根据个人收入水平和医保政策调整，确保公平合理。单位缴费比例企业单位需按照规定比例缴纳医保费用，以保障员工基本医疗需求。缴费方式选择常州医保提供多种缴费方式，包括银行代扣、网上支付等，方便市民选择。费用查询方法通过医保卡查询持医保卡至定点医疗机构或药店，通过自助终端查询个人账户余额及使用情况。使用手机APP查询下载并安装官方医保APP，绑定个人信息后，可随时查询医保账户余额和消费记录。拨打热线电话查询拨打当地医保服务热线，根据语音提示操作，获取账户信息及费用明细。登录网上服务平台查询访问医保官方网站，通过个人账户登录，查询医保费用缴纳情况和历史消费记录。个人账户余额管理通过医保卡或手机APP，参保人员可以随时查询个人账户余额，了解医保资金情况。查询个人账户余额01参保人员可设置短信或APP通知，当个人账户发生交易时，及时收到余额变动提醒。余额变动提醒设置02明确个人账户余额在参保人员去世后，其法定继承人可以依法继承并使用该笔资金。账户资金的继承问题03医保违规行为及后果PARTSIX常见违规行为案例冒名就医虚假报销某参保人员通过伪造医疗票据，骗取医保基金，最终被查处并承担法律责任。有人使用他人医保卡就医购药，造成医保基金损失，涉事人员受到相应的处罚。超量开药医生为患者开具超出治疗需要的药品数量，导致医保资金被滥用，相关医生和患者均受到处理。违规行为的处罚规定对于提供过度医疗服务的医疗机构，将根据情节严重程度，处以罚款、暂停服务或吊销执照等处罚。过度医疗处罚医生若违规开药，如开大处方、开与病情无关的药品，将受到警告、罚款或吊销医师资格的处罚。违规开药处罚个人或机构通过伪造病历、虚报费用等手段骗取医保基金的，将面临追回资金、罚款及刑事责任。骗保行为处罚010203防范与自我保护措施了解医保政策积极学习医保相关法规，了解个人账户使用规则，避免因不了解政策而违规。