医院精神科住院患者知情同意书

1、精神科非自愿住院确认书患者姓名:

性别:

年龄：

科别:

住院号:

一、医方声明患者目前患严重精神障碍，并有下列情形之一的，依据《中华人民共和国精神卫生法》第三十、三十一，三十二、三十五条，对其实施住院治疗：1、已经发生伤害自身的行为。

□有

□无2、有伤害自身的危险。

□有

□无3、已经发生危害他人安全的行为。□有

□无4、有危害他人安全的危险。

□有

□无二、患方声明1、患方确认目前患者存在以上4项情形之第1□2□3□4□项，同意医院对患者实施住院治疗。法定监护人/送诊人签名：

与患者关系：

身份证号码：

日期：

年

月

日2、患方确认目前患者存在以上第1、2项情形之第1□2□项，但不同意医院对患者实施住院治疗。监护人能对在家居住的患者做好看护管理，医疗风险及相关法律责任由患方承担。法定监护人/送诊人签名：

与患者关系：

身份证号码：

日期：

年

月

日3、患方确认目前患者存在以上第3、4项情形之第3□4□项，但患者或者其监护人对需要住院治疗的诊断结论有异议，不同意对患者实施住院治疗的，可以要求再次诊断；如对再次诊断结论有异议的，可以自主委托依法取得执业资质的鉴定机构进行精神障碍医学鉴定。但在相关机构出具再次诊断结论、鉴定报告前，依据《中华人民共和国精神卫生法》第三十二条、第三十五条，医院应当按照诊疗规范的要求对患者实施住院治疗。

患方同意医院暂时对患者实施住院治疗，但要求作再次诊断。患者或法定监护人签名：

与患者关系：

身份证号码：

日期：

年

月

日4、目前患者存在以上第3、4项情形之第3□4□项。（1）监护人不办理住院手续的，可由患者所在单位、村民委员会或者居民委员会办理住院手续，对患者实施住院治疗。临时监护人签名：

与患者关系：

身份证号码：

日期：

年

月

日（2）监护人阻碍实施住院治疗或者患者不配合治疗、或擅自脱离住院治疗的，可以由公安机关协助医疗机构采取措施对患者实施住院治疗。公安机关人员签名：

工作证件：

证件号码：

日期：

年

月

日

医师签名：

日期:

年

月

日（本确认书在入院时签署，情形确认需医方、患方各在方框中打勾，签字后存于病历，出院时随病历归档）

二、精神科住院知情同意书姓名:

性别:

年龄：

科别:

住院号:

一、医方声明患者因患精神异常需入院治疗，院方本着对患者认真负责态度对其进行治疗和护理，根据我国现行的有关法律、法规，向患者及其承担医疗看护责任的监护人（以下简称监护人）作以下说明：（一）我院是精神病专科医院，医院本着对患者极端负责的态度，全心全意为住院患者提供优质服务。根据我国的法律规定，医院不是病员住院期间的监护人，只履行基本医疗机构工作责任，与近亲属和病员之间基于侵权而产生的法律意义上的监护责任具有本质的区别。医院与患者之间的关系是治疗与委托治疗之间的关系。

（二）我院提供的住院设施、诊疗手段等符合国家对精神病医院应达到的标准，医护人员严格遵守各项规章制度和操作常规，使各项治疗工作和服务质量达到规范化标准。

（三）由于精神疾病的特点，患者人院初期或病情需要可能要暂时入住监护病房；病情需要时要进行保护性约束，或／和需家属陪护，需要家属理解与配合。在保护性约束过程中患者的身体某部位可能会发生损伤或其他意外情况。

（四）住院期间，患者在精神病病态的支配下，可能发生难以预防和制止的自伤、自杀、伤人、逃跑、毁物等行为，可能会受到其他住院精神病人在病态支配下攻击而致伤害。

（五）由于患者无自知力，不安心住院，住院期间可能擅离医院和在出走过程中可能会发生危及自身或他人的安全问题，由此产生的问题双方按照该协议和法律程序进行协商。如患者返回家中或家属知其下落，家属应有责任通知医院并协助送回或办理出院手续。

（六）由于某些检查和治疗要离开病区到有关部门进行，在此期间患者在病态支配下可能会发生上述的意外事件或其他问题。有家属陪同的病人在进行检查特别是贵重仪器的检查时，陪同的家属应承担看护责任，侵犯到他人利益或损坏他人和医院的财物时，亲属应承担赔偿责任。

（七）精神科药物本身的药物副作用可能会出现下列情况：所有的药物都可能存在不良的副反应，由于已知或无法预见的原因，无法保障其结果和疗效，加之每个病员对药物的耐受性或敏感性程度不一、个体差异很大，在正常治疗期间，抗精神病药及精神药物或其它药品均有可能发生不良反应，如白细胞减少或缺乏、5-羟色胺综合征、咽反射减弱导致进食呛咳甚至呼吸窒息死亡、恶性综合征、迟发性运动障碍、心脏骤停、跌倒、癫痫样发作、严重的过敏反应、迟发性运动障碍等，有些甚至是不可预料或难以避免的严重副反应。长期服用还可能出现肥胖、糖尿病等。有时精神症状会掩盖躯体疾病或者病人不能叙述而影响躯体疾病的诊疗等等。家属应对上述情况予以充分了解并不追究相关责任。

（八）因控制病情急需作MECT（无抽搐电休克治疗）或CT、MRI等检查而无法及时通知监护人时，经治医师请示上级医师同意后有权做出决定。

（九）家属探视患者请按照我院规定执行。特别提醒探视人不准携带刀具、绳子、布条、火种、玻璃器皿等可能带来安全隐患的物品。

（十）患方有权同意或拒绝已拟定的治疗方案并承担相应的风险和责任。当病员病情发生变化，不适合继续住院时，亲属应配合院方办理转院或出院手续。

（十一）由于精神疾病治疗的特殊性，某些药物、治疗项目、检查项目、康复项目不属于公费医疗或省、市医保医疗范围，需要自费的，须签署知情同意书。患者住院期间需要使用“一次性医用耗材”，单件300元及以下的“一次性医用耗材”院方有权使用，在此先行告知。

（十二）住院期间，精神科药物使用的监测、精神科量表评定及相关护理监护记录、心理治疗、康复治疗等自费项目是临床处理的重要措施，医师有权酌情做出选择。二、患方声明

（一）以下签字人的签名已经表达患方的真实意愿。患方已仔细阅读并理解了以上内容的全部意思，获得了充分的知情同意权；

（二）医方已经履行了基本的说明义务；

（三）同意履行自己应尽的义务以及相关法律责任。

（四）如因上述原因而发生任何意外和事故，院方不承担本协议之外的法律责任。如发生上述事项以外的其他医患纠纷将依据中华人民共和国现行法律解决。住院期间如需要更改交费性质到院方办理相关手续，此前所发生费用交费性质不变。

法定监护人/送诊人签名：与患者关系：

日期：

年

月

日医师签名：

日期：

年

月

日（本知情同意书在入院时签署，签字后存于病历，出院时随病历归档）三、精神科保护性约束知情同意书患者监护人及家属：

因患者：

出现□兴奋躁动☑冲动伤人□自杀自伤□倾向出走□不配合治疗□其他

。

为了保障患者、他人及环境的安全，确保治疗护理工作顺利进行，需对患者实施医学保护性约束，但由于保护性约束是违背精神疾病患者本人当时意志的，患者往往会产生较强烈的抵

抗行为，甚至有时会发生直接或间接躯体损伤或其他不可预知的意外情况，依据《精神卫生法》相关条款的要求，需征得您的同意，请予配合。另外，开放病区患者约束期间请不要擅自解除约束带，否则因陪护人擅自解除约束带造成的后果由陪护人承担。上述内容本人已详细阅读知晓，并已理解清楚，□同意/□不同意接受并承担风险。法定监护人/送诊签名：

与患者关系：

日期：

年

月

日医师签名：

日期：

年

月

日（本知情同意书在入院时签署，签字后存于病历，出院时随病历归档）四、精神障碍诊断与治疗告知书患者姓名：性别：年龄：住院号：尊敬的患者或患者监护人：根据患者目前的病情，目前考虑诊断：

1、目前自杀风险评估：①低风险；②中等风险；③高风险；2、肇事肇祸危险性评估：①低风险；②高风险；3、擅自离院风险：①低风险；②中等风险；③高风险。现制定如下检查、诊疗方案：□完善相关检查如：血常规、肝肾功能、心电图、脑电图等评估躯体情况。□视病情需要短时间肌注或静滴抗精神病药，以控制急性症状。□口服精神科药系统治疗：如：

□监测药物不良反应，及时对症处理；躯体疾病对症治疗，必要时专科诊治。□长效针剂治疗

□MECT治疗

□抗精神药物监测治疗

□物理治疗

□康复治疗

□行为矫正治疗

□心理治疗上述检查、诊疗方案的目的如下：1、控制精神疾病症状2、促进患者社会功能康复等。上述检查、诊疗可能存在下列后果：

患者是否会出现药物毒副反应、以及反应的严重程度有较大的个体差异，医师事前无法预料。常见头晕、乏力、心慌、困倦、流涎、便秘、内分泌异常等药物毒副反应；其他严重的毒副反应或后果包括：1、药物过敏、休克；2、粒细胞减少或缺乏；3、咽反射减弱导致噎食、进食呛咳甚至呼吸窒息死亡；4、体位性低血压导致晕厥、跌倒；5、癫痫样发作；6、恶性症状群；7、迟发性运动障碍；8、锥体外系副反应；9、代谢综合征、体重增加等；10、肝肾功能损害；11、心血管系统副作用等；12、在对患者实施诊治的情况下仍出现如自伤、自杀、伤人、毁物等意外；13、其他罕见的、不可预知的药物毒副反应或后果其他可供选择的检查、诊疗方案还包括：□长效针剂治疗

□MECT治疗

□其他精神科药物治疗上述供选检查、诊疗方案可能存在下列后果：1、患者对选用的药物效果不佳甚至无效

2、治疗过程中病情反复波动

3、症状未能完全控制4、初治期间病情发展，仍进一步加重。医师陈述：我已经将患者目前的病情与诊断、拟采取的检查、诊疗方案与目的、可能产生的后果以及可供选择的替代方案等信息向患者详细告知。医师签字：

签名日期：

年

月

日患方意见：患者现在我医院接受检查、诊疗。医师已向患方充分告知患者的病情、检查、诊疗的理由和可能的后果，我已理解并同意接受上述检查、诊疗等各项处理，会尽力配合住院治疗。并同意医师根椐病情做出相应调整。患者或患者监护人/送诊人签名：

与患者关系：

联系电话：

签名日期：

年

月

日（本知情同意书在入院时签署，签字后存于病历，出院时随病历归档）五、精神康复治疗知情同意书姓名:

性别:

年龄:

科别:

床号:

住院号:一、疾病诊断：二、康复治疗目的：通过各种治疗、训练、教育等方式，如社交训练、职业训练、认知训练、作业疗法等提高患者自我照顾能力，改善患者认知功能，社会功能，以降低精神疾病复发率，为患者回归社会奠定基础。三、康复治疗内容1、主要评估项目有：日常生活能力评定量表、社会功能缺陷筛选量表、临床康复疗效量表、认知知觉功能检查、职业能力评定、康复评定等。2、康复治疗与训练项目有：特殊工娱治疗、正念放松训练、作业疗法、职业功能训练、书法绘画心理治疗、音乐治疗、团体活动等。

四、拟定康复治疗方案

病情阶段康复治疗与训练内容急性期1、适应性康复为主，2、参加部分特殊工娱治疗，3、健康知识讲座病情稳定期1、特殊工娱治疗，2、作业疗法，3、正念放松训练，4、院内花园开放活动等。康复期1、以作业疗法、职业训练为主，2、适合病情稳定期的所有康复治疗与训练内容。

五、拟实施康复治疗及其风险和注意事项：以下的临床状况可能增加康复治疗的风险：1、病情不稳定或突发反复；2、躯体疾患：如不稳定心血管疾患如心肌梗塞、不稳定心绞痛、供血不足性心力衰竭以及瓣膜性心脏病等，脆弱性血管动脉瘤等，心肌缺血、未控制的高血压、糖尿病、甲状腺功能亢进、骨质疏松的病人、肥胖病人等；3、药物副反应；4、体位性低血压；5、癫痫病人等。

拟实施康复治疗注意事项：1、在实施康复治疗过程中将对患者采取安全预防措施，但因患者病情或躯体情况等因素，患者仍有但不限于发生跌倒、私逃、猝死的可能；2、个别康复治疗属于自费项目。医师声明：1、康复治疗是一种安全有效的治疗手段，是促进恢复健康的必经阶段，根据患者的病情，建议患者进行上述康复治疗，但由于康复治疗具有意外风险性，因此医师不能向患者保证杜绝安全意外，一旦发生上述风险或其他意外情况，医院将从维护患者利益出发积极采取应对措施。2、我已经尽量以患者（家属）所能了解之方式，解释该治疗的相关信息，特别是下列事项：□实施康复治疗的目的、方案、风险。□意外处理方式□不实施康复治疗对疾病可能发生的后果影响3、我已经给予患方充足时间，询问有关拟实施康复治疗的问题，并给予答复（如无请填写无）（）。医师签名：

签名日期:

年

月

日

时

分

患方声明1、医师已向我解释，并且我已经了解康复治疗的必要性、步骤、风险之相关信息；2、医师已向我解释，并且我已经了解康复治疗对恢复健康的影响；3、医师已向我解释，并且我已经了解实施康复治疗过程中因患者病情或躯体情况等因素可能出现的风险。4、针对我（我的家属）的情况，能够向医师提出问题和疑虑，并已获得说明。5、我了解康复治疗是目前精神疾病功能恢复最适当的选择，但仍然存在意外风险且无法保证一定能够达到预期目的。6、我已经向医师如实介绍了病史，尤其是与本医疗措施有关的病史。基于上述声明，我

（填同意或不同意）实施康复治疗。患方签名：

与患者关系：

电

话：

日

期：

（本知情同意书在入院时签署，签字后存于病历，出院时随病历归档）6、参加严重精神障碍社区管理治疗服务知情同意书姓名：性别:年龄：科室：床号：住院号：

患者诊断：_______________________

患者姓名：

性别：

出生年月(公历):

年

月；

患者现住址：

省

市

县

镇(街道)

村。知情同意书签字人姓名：

与患者关系：患者本人

监护人

亲属

其他：

知情同意书签字人联系电话：

知情同意书签字人现住址：

省

市

县

镇(街道)

村。(注：为方便社区管理，请填写地址时需精确至门牌号码)本人(代表患者)同意下列事项：1、为有利于今后得到连续性的治疗和康复服务，根据《国家基本公共卫生服务规范》和《严重精神障碍管理治疗工作规范》的规定，同意将本人(患者)在医院就诊的诊疗情况、治疗方案及康复措施建