学生请假安全协议书（2篇）

学生请假安全协议书甲方（学生）：____________________

乙方（家长/监护人）：____________________

丙方（学校）：____________________

鉴于甲方因特殊情况需要请假，为确保甲方在请假期间的安全，经甲、乙、丙三方协商，特制定本安全协议书。

一、请假事由

甲方因以下原因需要请假：

1.______________________

2.______________________

3.______________________

二、请假时间

甲方请假时间为：____年__月__日至____年__月__日，共计____天。

三、安全责任

1.甲方在请假期间应遵守国家法律法规，不得参与任何违法活动。

2.甲方在请假期间应遵守交通规则，确保自身安全。

3.甲方在请假期间应妥善保管个人物品，防止丢失或被盗。

4.甲方在请假期间应保持良好的生活习惯，注意饮食卫生，预防疾病。

5.乙方作为甲方家长/监护人，应对甲方在请假期间的安全负直接责任，确保甲方按时归校。

6.丙方作为学校，应在甲方请假期间加强对甲方的安全教育和管理，协助乙方确保甲方安全。

四、请假手续

1.甲方应在请假前向班主任提出书面申请，说明请假原因、时间及联系方式，并提交相关证明材料。

2.乙方应在甲方请假期间与班主任保持联系，了解甲方动态。

3.甲方请假结束后，应及时向班主任销假，并提交书面报告，说明请假期间的学习、生活等情况。

五、违约责任

1.如甲方在请假期间违反本协议规定，造成安全事故，甲方、乙方应承担相应责任。

2.如丙方未能履行本协议约定的管理责任，导致甲方发生安全事故，丙方应承担相应责任。

六、其他事项

1.本协议一式三份，甲、乙、丙三方各执一份。

2.本协议自甲、乙、丙三方签字（或盖章）之日起生效。

3.本协议未尽事宜，可由甲、乙、丙三方另行协商解决。

甲方（学生）签字：____________________

乙方（家长/监护人）签字：____________________

丙方（学校）签字（盖章）：____________________

签订日期：____年__月__日学生请假安全协议书（二）甲方（学生）：________________

乙方（监护人/家长）：________________

鉴于甲方因特殊情况需要请假，为确保甲方在请假期间的人身安全，甲乙双方经充分协商，自愿签订本协议，共同遵守以下条款：

一、请假事项

1.甲方请假时间为：____年__月__日至____年__月__日，共计____天。

2.请假原因：______________________________。

3.请假期间，甲方需保持通讯畅通，随时与乙方及学校保持联系。

二、安全责任

1.甲方在请假期间，应遵守国家法律法规，自觉维护社会秩序，确保自身人身安全。

2.甲方应遵守交通规则，注意交通安全，不乘坐非法营运车辆。

3.甲方应遵守公共秩序，不参与任何违法活动，不接触危险物品。

4.甲方应加强自我保护意识，预防溺水、火灾、触电等意外事故的发生。

5.甲方应按时返回学校，不得擅自延长请假时间。

三、监护人/家长责任

1.乙方应密切关注甲方在请假期间的活动，确保甲方的人身安全。

2.乙方应协助甲方合理安排请假期间的学习、生活，确保甲方按时返校。

3.乙方应保持与学校的沟通，了解甲方的请假情况，配合学校做好甲方安全教育及管理工作。

四、违约责任

1.甲乙双方应严格按照本协议约定履行各自的责任。如一方违反协议，另一方有权要求违约方承担相应的法律责任。

2.甲方在请假期间发生意外事故，乙方应承担相应责任。

五、其他事项

1.本协议一式两份，甲乙双方各执一份。

2.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，至甲方请假结束返校之日终止。

甲方（学生）：________________

签名：________________

日期：________________

乙方（监护人/家长）：________________

签名：_______