上消化道出血诊治规范培训课件

定义上消化道出血(uppergastrointestinalbleeding，UGIB)：屈氏韧带以上的消化道出血，包括食管、胃、十二指肠、胆胰的出血及胃空肠吻合术后的吻合口附近疾患的出血1/23/202512005诊治指南急性非静脉曲张性上消化道出血（acutenonvaricealUGIB，ANVUGIB）食管胃静脉曲张出血（esophagealandgastricvaricealbleeding，EGVB）1/23/20252食管胃静脉曲张出血（EGVB）的诊治建议（草案）中华内科杂志编辑部1/23/20253概念由于门脉高压致使食管和/胃静脉曲张，在压力升高/静脉壁发生损伤时，曲张静脉发生破裂出血表现：呕血、黑便、周围循环衰竭病因：所有引起门脉高压疾病（肝硬化）1/23/20254诊断临床表现病史症状鉴别：门脉高压性胃黏膜病变、PU其他部位出血服铋剂、铁剂、动物血1/23/20255诊断（内镜检查）食管静脉曲张的分级及出血危险性分级（度）曲张静脉形态（胃镜）红色征轻（Ⅰ）直线形/略迂曲（注气消失）无中（Ⅱ）直线形/略迂曲（介于Ⅰ、Ⅲ之间）蛇形迂曲隆起有无重（Ⅲ）蛇形迂曲隆起串珠状、结节状/瘤状（堵塞管腔）有有/无1/23/20256Smallvaricesofthedistalesophagus.1/23/20257Middlesizevarices.

Slightlytortousvenoustrunksrunninglongitudinallythroughtheesophagus.1/23/20258Largesizevarices.

Bigtortuousvenoustrunkswithcorkscrewappearance.1/23/202591/23/202510治疗建立静脉通道备血血常规、凝血功能、肝肾功能、电解质监测生命体征必要时：胃管、导尿管、气管插管1/23/202511治疗治疗措施补充血容量控制活动性出血预防并发症1/23/202512一、止血治疗药物治疗内镜治疗气囊填塞放射介入手术治疗1/23/202513药物治疗血管加压素及其类似物生长抑素及其类似物适用：无法施行内镜治疗/止血失败者/与内镜治疗联用1/23/202514生长抑素及其类似物

抑制扩血管激素释放收缩内脏血管减少门脉、奇、曲张静脉血流和压力抑制肠道积血引起的胃肠充血效应

疗效=

/

>血管加压素和内镜硬化治疗（EIS）

副作用<血管加压素1/23/202515生长抑素及其类似物与内镜下曲张静脉套扎（EVL）/EIS联合优于单一药物/内镜治疗推荐给药方法：奥曲肽（如善宁）：50μg静推，25～50μg/h维持静滴，3－5天1/23/202516生长抑素（如思他宁）首剂250μg静推继以250μg/h持续静滴3－5天如仍出血，可增至500μg/h半衰期短，但起效快1/23/202517血管加压素及其类似物收缩内脏血管，减少门脉、侧支循环血流量、曲张静脉压力止血率：60－80％、不降低再出血和病死率副作用：增加外周阻力、减少心排出量、冠脉血流量、引起腹痛等硝酸甘油可提高止血有效率和耐受性1/23/202518血管加压素及其类似物推荐：0.4U/kg静推，0.4－1U/kg/min维持，联合硝酸甘油10－50μg/min国内仍可用垂体后叶素替代血管加压素1/23/202519三甘氨酰赖氨酸(可利新)血管加压素类似物止血效果优于血管加压素与生长抑素、血管加压素联用硝酸甘油、气囊压迫和内镜治疗相当与EIS联合可提高疗效1/23/202520内镜治疗EVS、EIS控制活动性出血、预防再出血的主要措施1/23/202521气囊填塞气囊压迫曲张静脉止血疗效确切，控制急性出血成功率高再出血率高临时性急救措施1/23/202522放射介入（TIPSS）可有效控制出血明显增加肝性脑病的危险适用：药物/内镜治疗无效等待肝移植1/23/202523手术治疗急诊手术仅用于：药物/内镜治疗无效无法施行TIPSSChild-PughC级不宜急诊手术必要时：肝移植1/23/202524二、综合治疗（补充血容量）积极进行液体复苏输血指征：收缩压<80/降低>30mmHgHb<50g/L，血细胞压积<25％Hr>120次/min不宜将Hb升至>90g/L1/23/202525二、综合治疗（补充血容量）大量输血：补充凝血因子、钙血小板<50X109/L：输注血小板PT延长：补充凝血酶原复合物1/23/202526二、综合治疗（预防并发症）保护气道预防感染预防肝性脑病保护肾功能防治水电酸碱紊乱1/23/202527预防初次出血的预防再出血的预防1/23/202528初次出血的预防（病死率高达50％）高危人群的筛查和识别出血危险性和预后：肝病严重程度（Child-Pugh分级）、曲张静脉大小（内镜）1/23/202529推荐以下人群行内镜检查Child-PughA级，伴门脉高压，尤其血小板<14X109/L的肝硬化PV>13mm的肝硬化Child-PughB/C级的肝硬化胆红素>20μmol/L的淤胆性疾病1/23/202530内镜检查方法初次内镜无静脉曲张：3年后复查发现细小曲张静脉：每1－2年复查酗酒、严重肝损、有红色征：每年复查1/23/202531常规预防干预Child-PughB/C级，且曲张静脉Ⅱ度曲张静脉Ⅲ度预防措施：药物为主、内镜/手术1/23/202532药物治疗（心得安）首选可有效预防和延缓曲张静脉初次出血和EGVB的病死率早期应用可延缓食管细小曲张静脉的增长速度10－20mg,2-3次/日，80mg/日1/23/202533心得安服药过程中不得突然停药Hr下降25％：有效指标停用指征：Hr<55次/min1/23/202534再出血的预防首次出血后不预防：2/3可能在2月内再出血所有曲张静脉出血，均需采取预防措施1/23/202535内镜治疗（EVL/EIS）显著降低EGVB的再出血率和病死率有效方法肝功良好：EIS肝功不佳：EVL治疗后短期内应用PPI1/23/202536药物治疗心得安：降低再出血率、提高存活率合用单硝基异山梨酯：提高疗效1/23/202537介入和手术Child-PughA/B级：可手术Child-PughC级：肝移植暂无条件肝移植：TIPSS1/23/202538拟诊EGVB补充血容量降低门脉压有效气囊/内镜有效介入/手术无效预防性内镜治疗择期手术EGVB诊治流程图1/23/202539急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南（草案）中华内科杂志编委会1/23/202540ANVUGIB（定义）屈氏韧带以上的消化道非静脉曲张性疾患引起的出血年发病率50－150/10万病死率6－10％1/23/202541ANVUGIB（诊断）急性UGIB：呕血、黑便、周围循环衰竭ANVUGIB：内镜检查无EGV，发现病灶需鉴别：其他部位出血吞入食管、药物、食物等；可有血便易漏诊：周围循环衰竭、无显性出血1/23/202542ANVUGIB（病因诊断）常见病因消化性溃疡（pepticulcer，PU）肿瘤应激性溃疡急慢性黏膜炎症1/23/202543ANVUGIB（病因诊断）少见病因Mallory-Weiss综合征血管畸形、Dieulafoy病食管裂孔疝、胃黏膜脱垂/套叠、急性胃扩张/扭转、理化/放射损伤胰腺/壶腹肿瘤、胆管结石/肿瘤全身疾病1/23/202544ANVUGIB（病因诊断）重视病史与体征内镜：关键检查（24－48h内）禁忌症：Hr>120/min,收缩压<90/降低>30mmHg,Hb<50g/L（Hb>70g/L）

危重患者：监测SO2/Bp/心电

仔细检查：贲门、胃底、胃体垂直部、胃角小弯、球后壁、球后1/23/202545Severeesophagitismaysometimesbethecauseofacuteupperg.ibleeding,asinthiscase,withdiffuseulceratedmucosaandableedingpointattheGEjunction(ForrestIbtype).1/23/202546MalloryWeisstearinhealingprocessonthelessercurvaturejustbellowthecardia.1/23/202547Mallory-Weisstearwithoozebleeding.Theinstrument'sshaftandasmallhiatalherniaarealsodepicted.1/23/202548Mallory-Weisstearextendingfromthegastroesophagealjunctionintothedistalesophagus.1/23/202549PartiallyhealedMalloryWeisstearatthecardia.1/23/202550Ulceratedneoplasiasmaybleeddiffuselyorulcerateintolargervessels.1/23/202551Largersubmucosaltumorscanulcerateatthetopandproduceprofusebleeding.1/23/202552

Antralvascularectasiawithclustersofminutetelangiectasiasalignedlongitudinallyontheantralfolds.1/23/2025531/23/202554ANVUGIB（病因诊断）内镜阴性的诊断活动性出血：选择性腹腔动脉造影出血停止：胃肠钡剂造影慢性隐性/少量出血：小肠镜剖腹探查1/23/202555ANVUGIB（严重度与预后判断）必要的化验OB试验：呕吐物、粪便Hb、Rbc、Hct凝血功能、肝肾功、肿瘤标记物1/23/202556失血量的判断大量出血（急性循环衰竭，需输血）：出血量>1000ml/血容量的20％显性出血隐性出血1/23/202557病情严重程度分级分级年龄伴发病失血量血压脉搏Hb症状轻度<60无<500基本正常正常无变化头昏中度<60无500-1000下降>10070－100晕厥、口渴少尿重度>60有>1500<80>120<70肢冷、少尿、意识模糊1/23/202558活动性出血的判断(症状、化验)呕血/黑便次数增多补液、输血后，循环衰竭未改善Hb、Rbc、Hct继续下降（不出血：输1URBC，Hb上升10g/L），网织红持续增高BUN持续/再升高胃管抽吸物有较多鲜血1/23/202559活动性出血的判断（内镜）出血性消化性溃疡的Forrest分级分级溃疡病变再出血率（％）分级溃疡病变再出血率（％）Ⅰa喷射性出血55Ⅱb附着血凝块22Ⅰb活动性渗血55Ⅱc黑色基底10Ⅱa血管显露43Ⅲ基底洁净51/23/202560ANVUGIB（治疗）80％PU出血：自行停止再出血/持续出血：病死率较高个体化分级救治1/23/202561ANVUGIB（治疗）监测（呕血/黑便、生命体征）液体复苏：GS/NS/平衡液、血浆/全血输血指征：1.收缩压<90/降低>30mmHg；2.Hb<50-70g/L，Hct<25%；3.Hr>120次/分血管活性药物（多巴胺）1/23/202562ANVUGIB（治疗）止血措施内镜下止血：首选（药物