上传麻醉与呼吸

麻醉与呼吸麻醉解剖基础气管：气管分叉部为隆突，体表投影在第二肋软骨水平。成人气管长度约为916cm，直径约2.02.5cm。由1620个C形软骨环构成，因此软骨环并不完全包绕气管，在气管后部是以膜性组织与食管相邻。气管轻易受外来压力影响，受压5070cmH2O即可引起气管萎陷，颈部肿瘤、血肿压迫等常引起气管狭窄。麻醉与气道管理学好麻醉解剖，走遍天下都不怕！！！处理好气道管理的问题BIG1.气道评估常规措施：张口度/Mallampati分级/甲颏距离术前内窥镜检查，表麻后电子喉镜完毕，简朴易行气道超声评估，无创，安全，还可用于确认导管位置，协助经皮气管切开术麻醉与气道管理2.困难气道预测熟知与困难气道有关的疾病，包括先天性疾病/后天性疾病。追问既往病史，曾经困难气道史需要提高警惕。主支气管：气管于第56胸椎之间，相称于胸骨角水平分叉为左右主支气管。成人，右支气管较左支气管短粗、陡直，平均长2.53cm，与气管纵轴夹角为2030度。左支气管长约45cm，与气管纵轴夹角为4050度。3岁内的小朋友左右支气管与气管纵轴夹角基本相等，约为55度。麻醉解剖基础支气管树:左右支气管经肺门进入肺内后反复分支，分别为叶、段、亚段、细支气管、终末支气管、呼吸性支气管、肺泡管、肺泡等共约23级。小支气管：肺段支气管如下，大体从第四级分支到第九级分支一般称为小支气管。小支气管越分内径越小，但其整个横断面积明显增长，通气阻力对应减小。在第七级分支如下的小支气管管壁上，软骨片逐渐消失，失去软骨支撑的小支气管易受到胸内压的压迫。临床上把内径在2mm如下的无软骨支撑的气管称为小气道。失去软骨支撑的小气道必须依托气道周围组织的放射状牵引力来维持开放。小气道的特点是极易受压，阻塞性呼吸道病变的初期即可反应在小气道的功能变化上。外呼吸内呼吸气体的运输麻醉与呼吸生理肺通气的原理：气体进出肺取决于两方面的原因的作用：前者必须克服后者，方能实现肺通气。推动气体流动的动力阻止气体流动的阻力麻醉与呼吸生理肋间外肌收缩，肋骨向前向外移动；膈肌收缩，膈向后移动。胸腔容积增大，肺被动牵引而扩张，气体进入肺内。吸气运动：呼气运动：吸气肌舒张，膈和肋回位。肺失去牵引力，由于自身弹性和肺泡表面张力而回缩，气体被压出肺外；用力呼气时呼气肌才参与。麻醉与呼吸生理呼吸胸内压（胸内负压）胸廓的弹性回位力肺的弹性回缩力胸内压为负压的生理学意义：在呼吸周期中，肺被动扩张的程度和因此产生的肺回缩力的大小不一样样，因此，胸内负压也随呼吸周期而变化。但无论是呼气还是吸气时，胸内压均为负压。（2）有助于胸腔其他组织器官生理功能的正常发挥。（1）保证肺在呼气与吸气时均处在扩张状态，以确保气体互换的顺利进行。麻醉与呼吸生理肺通气的阻力来自于两方面：①肺与胸廓的回位力——弹性阻力②呼吸道气流阻力——非弹性阻力气体与呼吸道管壁之间，气体分子之间所产生的摩擦阻力以及肺和胸廓活动时，有关组织之间的粘滞阻力。麻醉与呼吸生理顺应性（C）=1/弹性阻力（R）弹性组织在发生变形时，要产生阻止变形恢复原位的力，称弹性阻力。弹性阻力（elasticresistance）——顺应性是指在外力作用下，弹性组织的可扩展性。顺应性（compliance）——麻醉与呼吸生理肺的弹性阻力和顺应性胸廓的弹性阻力和顺应性

肺在被扩张变形时，会产生回缩力，回缩力的方向与肺扩张方向相反，因而是吸气的阻力，即肺的回缩力构成了肺扩张的弹性阻力。胸廓的弹性阻力来自胸廓的弹性成分，胸廓处在自然位置时的肺容量约相称于肺总量的67%，此时胸廓无变形，不体既有弹性阻力。呼吸运动时既也许是吸气或呼气的阻力，也也许是吸气或呼气的动力。麻醉与呼吸生理肺-胸顺应性分类顺应性又可分为静态顺应性和动态顺应性两种。前者是指在呼吸周期中，气流临时阻断测得的顺应性。后者指气流未阻断时测得的顺应性。前者不受时间限制，重要影响原因是肺组织的弹性；后者受时间的限制，重要影响原因是气道阻力。麻醉与呼吸生理顺应性的意义在于管理呼吸时，以合适的气流压力来维持满意的通气量。胸-肺顺应性的变化常与通气量成正比，与气道压力成反比，因此肺-胸顺应性减少时，也许是因压力增长而通气量不变，或通气量减少而压力不变。麻醉中应根据呼吸环路中压力及容量变化，来粗略估计肺-胸顺应性变化。麻醉与呼吸生理影响胸-肺顺应性的原因残气量或功能残气量增长时，肺-胸顺应性减少，如肺气肿或哮喘病人；吸气的流速缓慢，则动态肺-胸顺应性增长；肺弹性及扩张程度的变化，如肺组织实变或胸壁畸形肺扩张受限，使肺-胸顺应性减少；持续低潮气量呼吸时，肺顺应性逐渐下降，间断深呼吸可使顺应性恢复；麻醉与呼吸生理体位对肺-胸顺应性的变化类似肺通气量的变化，俯卧位使顺应性减少35%；反之，截石位则可使顺应性增长8%；全麻较清醒时，肺顺应性值低；外科手术过程对肺-胸顺应性较为复杂，开腹手术及开胸手术可使顺应性较术前分别减少18%和10%。麻醉与呼吸生理影响胸-肺顺应性的原因气流在发动、变速、换向时因气流和组织惯性所产生的阻止气体流动的因素；惯性阻力：呼吸时组织相对位移所发生的摩擦；粘滞阻力：气体流经呼吸道时，气体分子之间以及气体分子与气道壁之间的摩擦，是非弹性阻力的主要成分。气道阻力：影响原因：呼吸道的半径和气流的速度麻醉与呼吸生理气道阻力定义:指气体流经气道时，由气体分子之间及气流与气道管壁之间的摩擦力所形成，它占呼吸时非弹性阻力的90％。R＝ΔP（kPa）/V（L/s）

V（单位流速）ΔP（所需要的驱动压）麻醉与呼吸生理气道阻力受气流流速、气流形式和管径大小的影响。气道的阻力重要来自大气道，即大部分来自上呼吸道，包括鼻、口腔、咽喉和气管。用鼻呼吸时，鼻腔阻力占所有气道阻力的50％，用口安静呼吸时，咽喉和气管阻力占所有阻力的20％~30%。如剧烈活动而每分通气量增长时，阻力可增长50％。麻醉与呼吸生理肺容量：残气量补呼气量潮气量补吸气量潮气量（TV）补呼气量（ERV）补吸气量（IRV）残气量（RV）功能残气量（FRC）肺活量（VC）肺总容量（TLC）功能残气量肺活量肺总容量麻醉与呼吸生理肺容量的定义及解读

Volume

/

Capacity

4个基本量

潮气量组合补吸气量补呼气量余气量肺活量=VT+ERV+IRV深吸气量=VT+IRV

功能残气量=RV+ERV肺总容量=VC+RVFRC是反应气体互换功能肺容量的定义及解读肺容量-静态肺容积通气功能-动态容积弥散功能气道阻力和顺应性最大吸气压和呼气压肺功能的测定及解读

肺通气功能

所谓通气是指肺泡气体与外环境进行气体互换的过程。通气功能的测定包括每分钟通气量、肺泡通气量、最大通气量以及时间肺活量等项目。肺功能的测定及解读每分钟通气量（VE）每分钟通气量（Minuteventilation，VE）是指每分钟呼出或吸入的气量，即潮气量与呼吸频率的乘积。VE=VT＊RR在静息状态时每分钟通气量正常值为5-8升，男性约6.6升，女性约5.0升。>10L提醒通气过度，<3L提醒通气局限性。

限制性肺疾病患者体现为浅快呼吸，而阻塞性疾病则呼吸相对深缓，呼气时间延长。肺功能的测定及解读最大通气量最大通气量（Maximalvolumtaryventilation，MVV）是指在单位时间内以最深最快的呼吸所得到的最大通气量，一般以每分钟计算。最大通气量与肺容量、气道阻力、胸肺顺应性以及呼吸肌力均有关。

肺功能的测定及解读正常人MVV应≥估计值的80%以上。MVV损害分级原则：MVV%Pred60-79%——轻度减少40-59%——中度减少<40%——重度减少引起最大通气量减低的常见的原因：气道阻力增长：如支气管哮喘等。胸廓畸形或神经肌肉病变：脊柱后侧凸、格林—巴利综合征等。肺组织病变：肺水肿等。肺功能的测定及解读通气储量比例通气储量比例(Ventilationreserve%,VR%):此系通气储备能力大小的指标。通气储量比例(VR%)=最大通气量-静息每分通气量最大通气量正常值为93%以上。通气储量比例常作为能否胜任胸部手术的鉴定指标。<86%胸部手术应谨慎。肺功能的测定及解读时间肺活量时间肺活量（FVC）是指深吸气至肺总量位，然后用力迅速呼气直至残气位。所测得的肺活量称为用力肺活量，同步测定1，2，3秒时间内呼出的气量，并分别称为第一秒用力呼气量（FEV1）、第二秒用力呼气量（FEV2）、第三秒用力呼气量（FEV3）表达。FEV1/FVC称为第一秒用力呼气率。正常值范围：FVC%Pred≥80%FEV1%Pred≥80%FEV1/FVC%>75%肺功能的测定及解读三种类型通气功能障碍分型

阻塞型限制型混合型肺容量VCN或↓↓↓↓FRC↑↑↓↓不一定TLCN或↑↓↓不一定RV/TLC↑不一定不一定肺功能的测定及解读阻塞型限制型混合型通气功能FVCN或↓↓↓↓↓FEV1↓↓↓↓↓FEV1/FVC↓↓N或↑N或↓MVV↓↓↓↓↓气速指数<1>1不一定MMEF↓↓↓↓↓肺功能的测定及解读三种类型通气功能障碍分型

术前肺功能检查的适应证年龄>70岁肥胖病人胸部手术上腹部手术吸烟史任何肺部疾病史肺血流的分布

肺循环是一种低压系统，血流量在肺内的分布受重力、体位、肺泡压等多种原因的影响。在肺的最上部分为无血流灌注区，为肺泡无效腔量。肺下部为生理性分流区，是由于重力作用，肺毛细血管呈持续开放状态。两区之间的部位，肺血流量决定于肺动脉压与肺内压的差。肺静脉压对肺血流影响不大。即通气和血流匹配区。气体的互换闭合气量（closingvolume，CV）可作为初期发现小气道阻塞病变一种敏感的检测项目。正常人吸气时各部分肺泡均扩张，呼气时肺容量减小，当肺容量为肺总量的30%左右时，小气道有闭合的倾向。这是由于肺底部胸腔负压较小，在深呼吸后可变为正压，使小气道发生关闭。CV是指肺底部小支气管开始关闭后所呼出的气量。闭合气量加上残气量称为闭合容积（closingcapacity，CC）。气体的互换闭合气量闭合气量一般以闭合气量与肺活量之比即CV/VC（%）表达。健康人坐位的CV/VC（%），13-20%。闭合气量明显增高时，提醒有小气道功能障碍。初期气道闭合的使气体滞留在肺泡内，导致气体在肺内分布不均匀，通气/血流比率失调，影响肺泡与血液内的气体互换，使动脉血氧分压下降。老年人PaO2偏低即与此有关。长期滞留在肺泡内的气体可被吸取，引起肺不张，甚至产生静动脉血混合。气体的互换肺内气体互换是呼吸功能的主线所在。肺内的气体互换，有赖于肺泡各部分通气与血流比率的均衡，也有赖于肺弥散功能的良好。任何能引起影响V/Q比值失调和弥散障碍的原因，均可以阻碍肺的气体互换功能。气体的互换通气与血流比值（V/Q）正常条件下V/Q在肺内的分布也不是均匀的。V/Q比值在肺上部偏高，在肺下部偏低。这表明在肺上部相对灌注局限性，下部相对通气局限性。正常人总的V/Q比值为0.8，这是肺的不一样区域，高下不等的V/Q比值的综合成果。气体的互换肺内弥散肺泡和血液间的气体互换决定于气体的分压差、肺血流速度、肺泡-肺毛细血管壁的厚度及肺泡总面积和气体弥散能力。CO2弥散能力很高，约为氧的20倍。麻醉过程中出现呼吸克制引起潮气量局限性，只要肺泡内氧分压不低于60mmHg（8kPa）时，则氧的弥散可不受影响。但肺泡二氧化碳分压很快升高，与血中二氧化碳分压水平相差无几，使其弥散发生障碍，很轻易导致二氧化碳蓄积。气体的互换氧离曲线（oxygendissociationcurve）：氧离曲线或称氧合血红蛋白解离曲线——是表达PO2与Hb氧饱和度的关系曲线。

该曲线表达不一样PO2下O2与Hb分离状况，同样也反应了不一样PO2时O2与Hb的结合状况。氧气的运送氧离曲线的位移：Hb与氧的结合与分离受许多原因的影响。当氧离曲线的位置发生变化时，表明血红蛋白与氧的亲和力发生了变化。曲线右移：表明Hb与氧的亲和力下降。表明Hb与氧的亲和力增加。因为曲线左移后，在低氧条件下，Hb仍然有较高的氧饱和度。曲线左移：

pH值和CO2浓度的影响

温度的影响

2,3-二磷酸甘油酸

Hb自身性质的影响影响氧离曲线位移的原因气体的互换临床怎样处理呼吸有关的问题？低年资住院医/AICU护士，病人突发急性肺水肿？该怎样做？需要行气管插管，在上级医生到来之前能做哪些事？SALT准备Ssuction吸引器，清除分泌物，防止呕吐物导致误吸Aairway保证气道畅通，准备口咽通气道，给氧装置，面罩和通气球囊Llaryngoscope准备好喉镜T气管导管，准备好各型号的导管，选择合适的型号成功气管插管后进行呼吸机治疗，需要做哪些？首先听诊双侧呼吸音，然后设定呼吸机模式，包括通气模式（IMV，间断指令通气最常用）、潮气量、呼吸频率以及吸入氧浓度（开始可100%）血气分析检查血气汇报如下，下一步怎么办？pH7.5PCO230mmHgPO250mmHgSO284%可以使用PEEP吗？诊断：呼碱，低氧。需要PEEP。目的：改善氧合。PEEP也许引起的影响？减少心输出量，低血压，加重低氧血症，气压伤，颅内压升高，尿量减少麻醉与呼吸有关操作的几大误区1.预充氧究竟要怎么做每天在做，思索没？大部分是无意义的预充氧！We’dbetter手法-----紧密贴合时间------3-5分钟预给氧要做足监测------监测呼吸末氧浓度，目的是80%2.怎样设置呼吸机/麻醉机

老师是这样教导我们的:$较高潮气量可以防止肺不张和改善氧合!$10-12次/分是符合生理需要的!$高碳酸血症是有害的!InFact肺复张方略/低潮气量/低频率麻醉与呼吸有关操作的几大误区3.机械通气/肌松剂的应用常规予以肌松来维持麻醉对吗？管理气道更轻易？InFact安全气道的规定不仅限于气管插管，声门上气道是个好用的备胎加深麻醉=肌肉愈加松弛？NONONO!轻易发生术