一例肾功能不全合并肺部感染的冠心病患者的病例讨论培训课件

基本信息患者周某，女，81岁，病历号：617698身高152cm，体重48kg，BMI:20.78kg/㎡体表面积：1.39㎡病情：反复胸闷、气促3年余，再发加重4天入院时间：2018-07-18出院时间：2018-07-311一例肾功能不全合并肺部感染的冠心病患者的病例讨论1/23/2025现病史患者3年前始出现活动后胸闷、气促，心前区稍有不适，休息后可缓解，无胸痛，无头晕、头痛，无恶心、呕吐，无呼吸困难，无反酸、烧心，无腹痛、腹胀等不适，一直不规则治疗，病情反复发作，1年前患者出现活动后胸闷、胸痛，病情较前加重，2017-4-6于广州华侨医院确诊为“冠心病急性前间壁心肌梗死心尖室壁瘤泵功能II级”，予行“CAG+LAD支PCI术”，术后规律服用抗血小板、降脂等药物治疗，间有胸闷发作。4天前患者再次出现胸闷、气促，气促不能平卧，伴心悸、双下肢浮肿，伴畏寒、发热，最高体温达39.0℃，无恶心、呕吐，无胸痛、咯血，无头痛、头晕，无咳嗽、咳痰，遂至连平县人民医院内科住院，予抗感染、纠正心衰、抗血小板聚集、调脂、升压及对症支持治疗，患者仍有胸闷、气促，为求进一步诊疗，转至我院，门诊拟“冠心病、肺部感染？”收入心血管一区。入院以来，患者精神、睡眠、胃纳欠佳，大小便正常，近期体重无明显改变。2一例肾功能不全合并肺部感染的冠心病患者的病例讨论1/23/2025既往史既往体质一般，自幼有“过敏性鼻炎”，多年便秘；30多年前因“胃溃疡出血”胃十二指肠部分切除术；8年前因“脑中风”入住我院，好转出院。否认“高血压”、“冠心病”等病史。个人史、家族史无特殊。3一例肾功能不全合并肺部感染的冠心病患者的病例讨论1/23/2025体格检查T38.3℃，P108次/分，R20次/分，BP114/41mmHg。听诊双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心率100次/分，心界正常，心音正常4一例肾功能不全合并肺部感染的冠心病患者的病例讨论1/23/2025入院诊断1、冠心病不稳定型心绞痛LAD支PCI术后心功能Ⅳ级2、肺部感染？3、心脏瓣膜病：二尖瓣前后叶对合错位并返流（中-重度）、三尖瓣关闭不全（轻度）4、慢性肾功能不全（CKD3a期）5、双侧颈动脉粥样硬化并双侧多发斑块形成6、左侧颈办动脉起始段狭窄、双侧颈外动脉起始段狭窄7、高尿酸血症8、胸廓畸形5一例肾功能不全合并肺部感染的冠心病患者的病例讨论1/23/2025出院诊断1、腹腔干近段、脾动脉及左侧髂外动脉不完全栓塞2、肠系膜上动脉近段狭窄3、肠系膜下动脉近端动脉瘤4、癫痫（失神发作）5、冠心病陈旧性型心肌梗死LAD支PCI术后心功能Ⅳ级6、肺部感染7、慢性阻塞性肺疾病右肺肺大泡8、2型糖尿病糖尿病周围神经病变糖尿病病足9、胃十二指肠部分切除术后10、重度骨质疏松11、腰1椎体压缩性骨折12、右第4、5前肋局部陈旧性骨折6一例肾功能不全合并肺部感染的冠心病患者的病例讨论1/23/2025初始治疗方案抗感染利尿改善循环抗血小板降血脂升压7一例肾功能不全合并肺部感染的冠心病患者的病例讨论1/23/20252018-07-19（D2）病情：患者精神状态差，仍诉胸闷、气促，气促不能平卧，伴心悸，进食时伴恶心、呕吐。偶有咳嗽，无明显咳痰。双肺呼吸音清，双中下肺可闻及细湿罗音。昨日10小时出量：2350ml；入量：1248ml。体温37.4℃，脉搏109次/分，呼吸20次/分，血压106/61mmHg。相关检查：血糖(空腹):9.94mmol/L↑，糖化血红蛋白(HbA1c):6.8%↑；B型钠尿肽前体:4304.00pg/mL↑；白蛋白:29.7g/L↓，总胆固醇:2.64mmol/L↓，甘油三脂:2.84mmol/L↑，高密度脂蛋白胆固醇:0.32mmol/L↓，低密度脂蛋白胆固醇:1.86mmol/L↓，脂蛋白(a):48.26mg/dL↑，尿酸:525.2umol/L↑，游离三碘甲状腺素:3.28pmol/L↓，三碘甲状腺原氨酸:0.34nmol/L↓，甲状腺激素:76.28nmol/L↓；D二聚体(ELISA法):9445ng/mlFEU↑；降钙素原检测(荧光定量法):4.56ng/mL↑；醛固酮_卧位:410.965pg/mL↑；CYP2C19_2:*1/*2(636GG,681GA)示中等代谢。8一例肾功能不全合并肺部感染的冠心病患者的病例讨论1/23/20252018-07-19（D2）药物治疗方案调整：（新增护肾、促胃动力、改善循环）9一例肾功能不全合并肺部感染的冠心病患者的病例讨论1/23/20252018-07-20（D3）病情：患者今晨8:40突然呼之不应，双眼向上凝视，瞳孔对光反射存在，直径约3.5mm，伴四肢强直，伴抽搐，血压为77/50mmHg，双肺听诊呼吸音稍粗，可闻及少量湿罗音，未闻及明显干啰音，心率83次/分，律齐，未闻及心脏杂音，主管医生考虑患者为血压过低，脑灌注不足引起的癫痫，对症治疗后，至8:45患者神志转清，对答切题，瞳孔对光反射存在，直径2.5mm，血压150/90mmHg，生命体征平稳。昨日摄入液量2474mL，尿量2240mL。辅助检查：血常规白细胞:8.32×10^9/L，中性粒细胞比率:63.6%，淋巴细胞比率:34.1%，中性粒细胞数:5.3×10^9/L，淋巴细胞数:2.8×10^9/L，红细胞:2.90×10^12/L↓，血红蛋白:91g/L↓，血小板:43×10^9/L↓；乳酸:3.20mmol/L↑；葡萄糖:13.53mmol/L↑，尿素氮:7.4mmol/L↑，肌酐:121.00umol/L，钾:3.46mmol/L↓，钠:130.8mmol/L↓，氯:93.7mmol/L↓；红细胞:42.80/uL（尿）；D二聚体(ELISA法):8459ng/mlFEU↑；B型钠尿肽前体:4194.00pg/mL↑。[肺动脉造影重构,平扫+增强]示：考虑腹腔干近段、脾动脉及左侧髂外动脉不完全栓塞。10一例肾功能不全合并肺部感染的冠心病患者的病例讨论1/23/20252018-07-20（D3）药物治疗方案调整：（新增方案：抗凝、护胃、抗癫痫、补钾、补钠）11一例肾功能不全合并肺部感染的冠心病患者的病例讨论1/23/20252018-07-21（D4）病情：患者精神状态一般，偶有咳嗽，无明显咳痰。昨日患者出量：2050mL；入量：2661mL。体温36.7℃，心率78次/分，呼吸20次/分，血压108/62mmHg。药物治疗方案调整：（新增方案：镇静催眠）12一例肾功能不全合并肺部感染的冠心病患者的病例讨论1/23/20252018-07-22（D5）病情：患者精神状态一般，较前稍有好转，家属诉其无明显胸闷、胸痛等不适，偶有咳嗽，无明显咳痰，昨日24小时出量：3900mL；入量：2780mL。查体：体温36.6℃，血压98/60mmHg，心率98次/分。辅助检查：血气分析（11:00）示pH值（测定）:7.504↑，碳酸氢根浓度:28.0mmol/L↑；静脉血细胞分析示：白细胞:10.40×10^9/L，中性粒细胞比率:54.2%，淋巴细胞比率:39.7%，中性粒细胞数:5.6×10^9/L，淋巴细胞数:4.1×10^9/L，红细胞:3.02×10^12/L↓，血红蛋白:92g/L↓，血小板:133×10^9/L；CX3生化八项（11:20）示：葡萄糖:9.60mmol/L↑，尿素氮:3.9mmol/L，肌酐:104.00umol/L，钾:2.94mmol/L↓，钠:131.8mmol/L↓，氯:94.2mmol/L↓，钙:1.95mmol/L↓，二氧化碳:29.6mmol/L↑；血乳酸：1.16mmol/L；凝血五项示：活化部分凝血活酶时间:79.4秒↑，凝血酶时间:47.9秒↑；D二聚体(ELISA法):1792ng/mlFEU↑；血气分析（20:19）示pH值（测定）:7.477↑，碳酸氢根浓度:24.7mmol/L；CX3生化八项（20:22）示：葡萄糖:13.16mmol/L↑，尿素氮:3.9mmol/L，肌酐:110.00umol/L，钾:5.44mmol/L↑，钠:131.5mmol/L↓，氯:95.4mmol/L↓，钙:1.98mmol/L↓，二氧化碳:30.5mmol/L↑。13一例肾功能不全合并肺部感染的冠心病患者的病例讨论1/23/20252018-07-22（D5）药物治疗方案调整：14一例肾功能不全合并肺部感染的冠心病患者的病例讨论1/23/20252018-07-23（D6）病情：患者精神状态一般，较前稍有好转。昨日24小时出量：2900mL；入量：3181mL。查体：血压138/63mmHg，心率98次/分。辅助检查：血糖（2小时）：9.02mmol/L，BNP：4980pg/mL。药物治疗方案调整：15一例肾功能不全合并肺部感染的冠心病患者的病例讨论1/23/20252018-07-24（D7）病情：患者昨日多巴胺波动在11-13ml/h，血压波动在105-138/50-63mmHg，无诉胸闷、胸痛，无头痛、头晕等不适，精神状态一般，较前明显好转，昨日24小时出量：2200mL；入量：2735mL。查体：血压105/52mmHg。体查：（下午16:00）静脉血细胞分析示：白细胞:8.86×10^9/L，中性粒细胞比率:40.4%，红细胞:3.00×10^12/L↓，血红蛋白:88g/L↓，血小板:200×10^9/L；CX3生化八项示：葡萄糖:17.72mmol/L↑，尿素氮:4.8mmol/L，肌酐:94.00umol/L，钾:3.75mmol/L，钠:129.0mmol/L↓，氯:93.0mmol/L↓，钙:1.87mmol/L↓，二氧化碳:30.8mmol/L↑；凝血五项示：活化部分凝血活酶时间:54.8秒↑，凝血酶时间:43.2秒↑；D二聚体(ELISA法):767ng/mlFEU。16一例肾功能不全合并肺部感染的冠心病患者的病例讨论1/23/20252018-07-24（D7）药物治疗方案调整：17一例肾功能不全合并肺部感染的冠心病患者的病例讨论1/23/20252018-07-25（D8）病情：患者间有咳嗽，咳少量白粘痰，无明显气促。昨日24小时出量：2430mL；入量：3000mL。体温36.5℃，血压117/64mmHg，心率74次/分。药物治疗方案调整：18一例肾功能不全合并肺部感染的冠心病患者的病例讨论1/23/20252018-07-26（D9）病情：患者无诉胸闷、胸痛，无头痛、头晕，无恶心、呕吐等不适，精神状态较前明显好转，睡眠、胃纳可，昨日24小时出量：1550mL；入量：2498mL。查体：体温36.6℃，血压115/57mmHg，心率63次/分。辅助检查：D二聚体(ELISA法):695ng/mlFEU；CX3生化八项示葡萄糖:6.46mmol/L↑，尿素氮3.0mmol/L，肌酐:73.00umol/L，钾:3.50mmol/L，钠:134.2mmol/L，氯:99.1mmol/L，钙:2.08mmol/L；肝功一组示：谷丙转氨酶:45.7U/L↑，白蛋白:24.0g/L↓，谷草转氨酶:92.3U/L↑，超敏CRP:17.70mg/L↑；降钙素原检测(荧光定量法):0.35ng/mL↑；B型钠尿肽前体:1251.00pg/mL。药物治疗方案调整：19一例肾功能不全合并肺部感染的冠心病患者的病例讨论1/23/20252018-07-27（D10）病情：患者无诉胸闷、胸痛，无头痛、头晕，无恶心、呕吐等不适，精神状态较前明显好转，睡眠、胃纳可，昨日24小时出量：1430mL；入量：2100mL。查体：体温36.5℃，血压110/59mmHg，心率74次/分。辅助检查：丙戊酸血清药物浓度：46.67ug/mL↓；CX3生化八项示：葡萄糖:11.13mmol/L↑，尿素氮:2.4mmol/L↓，肌酐:101.00umol/L，钾:3.49mmol/L↓，钠:135.4mmol/L，氯:97.3mmol/L，钙:1.95mmol/L；凝血五项示：活化部分凝血活酶时间:45.1秒↑，凝血酶时间:36.9秒↑；D二聚体(ELISA法):597ng/mlFEU。药物治疗方案调整：20一例肾功能不全合并肺部感染的冠心病患者的病例讨论1/23/20252018-07-28（D11）病情：昨日24小时出量：2500mL；入量：2248mL。查体：体温36.4℃，血压85/40mmHg，心率63次/分。药物治疗方案调整：21一例肾功能不全合并肺部感染的冠心病患者的病例讨论1/23/20252018-07-29（D12）病情：昨日24小时出量：3200mL；入量：2216mL。查体：体温36.3℃，血压89/53mmHg，心率61次/分。药物治疗方案调整：22一例肾功能不全合并肺部感染的冠心病患者的病例讨论1/23/20252018-07-30（D13）病情：患者无诉胸闷、胸痛，无头痛、头晕，无畏寒、发热，精神状态较前明显好转，睡眠、胃纳可。昨日24小时出量：2200mL；入量：2066mL。查体：体温36.5℃，血压111/67mmHg，心率76次/分。药物治疗方案调整：23一例肾功能不全合并肺部感染的冠心病患者的病例讨论1/23/20252018-07-31（D14）病情：患者精神状态较前明显好转，睡眠、胃纳可。昨日24小时出量：2100mL；入量：2066mL。查体：体温36.4℃，血压111/67mmHg，心率76次/分。患者病情好转，多巴胺已成功撤去，血压平稳，予今天带药出院。24一例肾功能不全合并肺部感染的冠心病患者的病例讨论1/23/20252018-07-31（出院）出院诊断：1、腹腔干近段、脾动脉及左侧髂外动脉不完全栓塞2、肠系膜上动脉近段狭窄3、肠系膜下动脉近端动脉瘤4、癫痫（失神发作）5、冠心病陈旧性型心肌梗死LAD支PCI术后心功能Ⅳ级6、肺部感染7、慢性阻塞性肺疾病右肺肺大泡8、2型糖尿病糖尿病周围神经病变糖尿病病足9、胃十二指肠部分切除术后10、重度骨质疏松11、腰1椎体压缩性骨折12、右第4、5前肋局部陈旧性骨折25一例肾功能不全合并肺部感染的冠心病患者的病例讨论1/23/20252016-05-30（出院）出院带药：止呕降血脂利尿护肾利尿抗凝利尿抗血小板26一例肾功能不全合并肺部感染的冠心病患者的病例讨论1/23/2025讨论1、该患者抗感染方案是否合理？2、该患者升压应选择多巴胺还是去甲肾上腺素？3、该患者血糖高，输注葡萄糖注射液是否合理？27一例肾功能不全合并肺部感染的冠心病患者的病例讨论1/23/2025讨论1、该患者抗感染方案是否合理？

7.18～7.247.25～7.31拉氧头孢2gbid头孢呋辛1.5gq8h28一例肾功能不全合并肺部感染的冠心病患者的病例讨论1/23/2025辅助检查辅助检查WBCTPCT肌酐7.1814.30*10^9/L↑37.3℃171umol/L↑7.194.56ng/mL↑7.208.32*10^9/L36.2℃121umol/L7.2210.40*10^9/L↑36.4℃104umol/L7.248.86*10^9/L36.5℃94umol/L7.266.93*10^9/L36.4℃0.35ng/mL↑73umol/L7.275.78*10^9/L36.6℃101umol/L29一例肾功能不全合并肺部感染的冠心病患者的病例讨论1/23/2025讨论1、该患者抗感染方案是否合理？1.1患者入院后PCT高，白细胞高，畏寒发热，有感染指征，经抗感染治疗后，白细胞下降，PCT下降，抗感染方案有效。1.2患者第一阶段抗感染方案为拉氧头孢2g/次，每天两次。患者入院诊断慢性肾功能不全，查血肌酐171umol/L，肌酐清除率17.21mL/min。拉氧头孢主要经肾脏排泄，根据《抗菌药物临床应用指导原则》，肾功能减退患者使用拉氧头孢需减量应用。患者肌酐清除率<20mL/min，剂量应调整为0.5gq12h。30一例肾功能不全合并肺部感染的冠心病患者的病例讨论1/23/2025讨论1、该患者抗感染方案是否合理？1.3患者第二阶段抗感染方案为头孢呋辛1.5gq8h。患者7.24查血肌酐94umol/L，肌酐清除率31.31mL/min。根据《抗菌药物临床应用指导原则》，患者肌酐清除率>20mL/min，可采取正常给药剂量。

综上所述，第一阶段选用拉氧头孢，给药剂量和给药时间需进行调整，方案不合理。

31一例肾功能不全合并肺部感染的冠心病患者的病例讨论1/23/2025讨论2、该患者升压应选择多巴胺还是去甲肾上腺素？患者入院后发生低血压，心率>75次/分，住院期间血压低至77/50mmHg，给予多巴胺升压。患者血容量低，心力衰竭，心率快，住院期间发生休克，医生诊断为：1）感染性休克；2）低血容量性休克，血管活性物质可有多种选择。

32一例肾功能不全合并肺部感染的冠心病患者的病例讨论1/23/2025讨论2、该患者升压应选择多巴胺还是去甲肾上腺素？

根据《低心排量综合征中国专家共识》，多巴胺增加心肌引缩力，对于左室射血分数减低（≦40%）的急性心衰伴肾功能不全患者小剂量多巴胺可改善肾功能。《急性循环衰竭中国急诊临床实践专家共识》指出，对于心源性休克，强烈推荐去甲肾上腺素，多巴胺主要用于处理低心输出量的情况。文献[1]指出，去甲肾上腺素和多巴胺在维持低血容量性休克患者血压及血流动力学稳定方面作用等效，且未增加急性肾损伤的风险，但去甲肾上腺素可有效改善组织灌注、减少心律失常及病死率，改善临床转归。

[1]陶伟民，苏喆，徐珂嘉，等.去甲肾上腺素与多巴胺对低血容量休克患者

血压稳定性及血流动力学的比较[J].医学研究杂志，2015，44(4):94-96

33一例肾功能不全合并肺部感染的冠心病患者的病例讨论1/23/2025讨论2、该患者升压应选择多巴胺还是去甲肾上腺素？文献[2]指出，去甲肾上腺素和多巴胺目前都是治疗感染性休克的常用药物，升压的同时均可扩张肾血管。相对多巴胺，去甲肾上腺素在升压的同时，不加快心率。

文献[3]指出，在急性心肌梗死紧急介入治疗术中出现低血压时，应用低剂量的去甲肾上腺素与多巴胺相比，血压上升幅度基本相似，但术中心率上升低于多巴胺，出现呕吐及恶性心律失常的比例低于多巴胺。

[2]张蕾华，袁媛，王学敏，等.多巴胺和去甲肾上腺素临床应用新进展[J].上海医学，2008，31(6):448-451[3]彭文近，刘迎午.多巴胺与去甲肾上腺素在急性ST段心肌梗死紧急经皮冠脉介入治疗低血压时应用的比较[J].天津药学，2013，25(6):25-27

34一例肾功能不全合并肺部感染的冠心病患者的病例讨论1/23/2025讨论2、该患者升压应选择多巴胺还是去甲肾上腺素？文献[2]指出，去甲肾上腺素和多巴胺目前都是治疗感染性休克的常用药物，升压的同时均可扩张肾血管。相对多巴胺，去甲肾上腺素在升压的同时，不加快心率。

文献[3]指出，在急性心肌梗死紧急介入治疗术中出现低血压时，应用低剂量的去甲肾上腺素与多巴胺相比，血压上升幅度基本相似，但术中心率上升低于多巴胺，出现呕吐及恶性心律失常的比例低于多巴胺。

35一例肾功能不全合并肺部感染的冠心病患者的病例讨论1/23/2025讨论2、该患者升压应选择多巴胺还是去甲肾上腺素？该患者入院后血压低，住院期间发生低血容量性休克。患者高龄，射血分数正常，肾功能不全，升压药物既可以选择多巴胺，也可以选择去甲肾上腺素。相对多巴胺，去甲肾上腺素可有效改善组织灌注、减少心律失常及病死率。

36一例肾功能不全合并肺部感染的冠心病患者的病例讨论1/23/2025讨论3、该患者血糖高，输注葡萄糖注射液是否合理？3.1糖尿病患者能否静滴葡萄糖溶液？糖尿病患者并非完全不能使用葡萄糖，只是不能过量摄入，需关注葡萄糖的摄入量及血糖变化即可。37一例肾功能不全合并肺部感染的冠心病患者的病例讨论1/23/2025讨论3、该患者血糖高，输注葡萄糖注射液是否合理？3.2什么情况下糖尿病人要用葡萄糖溶液？（1）低血糖症（2）有些糖尿病人由于某些原因（如手术）不能进食时，需要通过输注葡萄糖补充热量。（3）需要使用葡萄糖溶液做溶媒的药物。临床上有些药物的稀释配置必须要用葡萄糖溶液，如去甲肾上腺素、胺碘酮、阿奇霉素、红霉素、两性霉素B、奥沙利铂.喹诺酮类及甲硝唑等，当患者需要使用这些药物时就需要用到葡萄糖溶液了

。38一例肾功能不全合并肺部感染的冠心病患者的病例讨论1/23/2025讨论3、该患者血糖高，输注葡萄糖注射液是否合理？3.2什么情况下糖尿病人要用葡萄糖溶液？（4）治疗需要。葡萄糖溶液和其他药物组成的特殊配方是某些疾病的治疗需要，譬如胰岛素、葡萄糖及氯化钾组成合剂（GIK）有稳定细胞膜的作用，临床称作极化液，可纠正细胞内缺钾，并提供能量，减少缺血心肌中游离的脂肪酸。可用于防治心肌梗死时的心律失常。（5）用于预防低血糖：糖尿病酮症酸中毒治疗过程中当血糖