医疗美容服务风险告知与免责协议书

医疗美容服务风险告知与免责协议书合同编号：__________甲方（医疗机构）：名称：__________法定代表人：__________地址：__________联系方式：__________乙方（患者）：姓名：__________性别：__________身份证号码：__________地址：__________联系方式：__________一、前言1.1协议目的本协议的目的在于明确甲乙双方在医疗美容服务过程中的权利和义务，告知乙方可能存在的风险，以及在特定情况下的免责事项，以保障双方的合法权益，保证医疗美容服务的安全和有效进行。1.2适用范围本协议适用于甲方为乙方提供的各类医疗美容服务，包括但不限于整形手术、皮肤美容、注射美容等。二、定义与解释2.1相关术语定义（1）医疗美容服务：指运用手术、药物、医疗器械以及其他具有创伤性或者侵入性的医学技术方法对人的容貌和人体各部位形态进行的修复与再塑。（2）手术并发症：指在手术过程中或手术后出现的与手术相关的异常情况，包括但不限于感染、出血、血肿、瘢痕形成等。（3）不良反应：指在使用药物、医疗器械或进行其他治疗过程中出现的与治疗目的无关的有害反应。2.2解释规则（1）本协议的解释应遵循法律法规的规定和行业惯例。（2）如本协议中的条款存在歧义，应按照有利于实现协议目的的方式进行解释。三、医疗美容服务内容3.1服务项目明细甲方将为乙方提供以下医疗美容服务项目：（1）[具体项目名称1]：详细描述该项目的内容、预期效果和操作方法。（2）[具体项目名称2]：（3）[具体项目名称3]：3.2服务流程（1）咨询与评估：乙方在接受医疗美容服务前，甲方将对乙方的健康状况、美容需求进行详细的咨询和评估，制定个性化的治疗方案。（2）术前准备：包括术前检查、告知注意事项、签署相关知情同意书等。（3）手术或治疗过程：甲方将按照既定的治疗方案为乙方进行手术或其他治疗操作，保证操作过程符合医疗规范和安全标准。（4）术后护理：甲方将为乙方提供术后护理指导，包括饮食、休息、伤口护理等方面的建议。四、患者基本信息4.1患者个人资料乙方应如实提供以下个人资料：（1）姓名、性别、年龄、身份证号码、联系电话、联系地址等基本信息。（2）过往病史、过敏史、家族病史等健康信息。4.2健康状况告知乙方应向甲方如实告知自己的健康状况，包括但不限于以下内容：（1）是否患有心脏病、高血压、糖尿病、肝肾功能障碍等慢性疾病。（2）是否正在服用抗凝药物、免疫抑制剂等特殊药物。（3）是否有过手术史、创伤史。（4）是否处于妊娠期、哺乳期。乙方承诺以上信息真实、准确、完整，如有隐瞒或虚假陈述，将承担相应的法律责任。五、医疗美容服务风险告知5.1一般性风险说明医疗美容服务虽然可以改善外貌，但也存在一定的风险。乙方应充分了解并接受以下一般性风险：（1）手术风险：任何手术都存在一定的风险，如感染、出血、血肿、伤口愈合不良等。（2）麻醉风险：麻醉过程中可能出现过敏反应、呼吸抑制、心跳骤停等意外情况。（3）术后并发症：手术后可能出现瘢痕形成、色素沉着、感觉异常等并发症。（4）效果不确定性：医疗美容服务的效果可能受到多种因素的影响，如个体差异、术后护理等，不能保证完全达到预期效果。5.2特定项目风险提示针对乙方选择的具体医疗美容服务项目，甲方将向乙方详细告知该项目可能存在的特定风险，例如：（1）整形手术：如隆鼻手术可能出现假体移位、排异反应；隆胸手术可能出现包膜挛缩、乳房变形等。（2）皮肤美容：如激光祛斑可能出现色素沉着、皮肤灼伤；注射美容可能出现局部肿胀、疼痛、感染等。（3）其他项目：六、患者权利与义务6.1患者权利（1）乙方有权了解自己的病情和治疗方案，包括手术的目的、方法、风险、预后等信息。（2）乙方有权选择是否接受医疗美容服务及具体的治疗方案。（3）乙方有权要求甲方提供优质的医疗服务，尊重自己的人格和隐私权。（4）乙方有权对医疗服务过程中的不合理现象进行投诉和举报。6.2患者义务（1）乙方应如实向甲方提供自己的健康状况和病史信息，不得隐瞒或虚假陈述。（2）乙方应遵守甲方的医疗安排和医嘱，按时进行术前检查、治疗和术后护理。（3）乙方应按时支付医疗费用，不得拖欠。（4）乙方应尊重医务人员的劳动成果，配合治疗，不得干扰医疗秩序。七、医疗机构权利与义务7.1医疗机构权利（1）甲方有权根据乙方的健康状况和美容需求，制定合理的治疗方案。（2）甲方有权要求乙方如实提供个人资料和健康信息。（3）甲方有权按照规定收取医疗费用。（4）甲方有权对乙方的不配合行为进行劝导和制止，必要时可终止治疗。7.2医疗机构义务（1）甲方应向乙方详细告知医疗美容服务的内容、风险、费用等信息，保证乙方的知情权。（2）甲方应配备合格的医务人员和设备，为乙方提供安全、有效的医疗美容服务。（3）甲方应严格遵守医疗规范和操作流程，保证医疗服务的质量。（4）甲方应保护乙方的个人隐私和信息安全，不得泄露乙方的个人信息。八、服务费用与支付方式8.1费用明细乙方选择的医疗美容服务项目及费用明细如下：（1）[项目名称1]：费用为______元。（2）[项目名称2]：费用为______元。（3）总费用为______元。8.2支付方式与时间（1）乙方应在签订本协议后______日内支付定金______元。（2）乙方应在手术或治疗前______日内支付剩余费用______元。支付方式为：[具体支付方式，如现金、银行卡转账、支付等]九、服务变更与终止9.1服务变更条件与程序（1）如乙方在治疗过程中需要变更治疗方案，应提前向甲方提出申请，并经甲方同意后方可进行变更。（2）甲方如因医疗技术或其他原因需要变更治疗方案，应及时告知乙方，并说明变更的原因和可能产生的影响，经乙方同意后方可进行变更。9.2服务终止情形与处理（1）如乙方在治疗过程中出现以下情形，甲方有权终止服务：乙方未按照甲方的要求进行术前检查或准备。乙方未遵守甲方的医嘱，影响治疗效果或导致病情加重。乙方出现严重的不良反应或并发症，无法继续进行治疗。（2）如甲方因不可抗力或其他特殊原因无法继续为乙方提供服务，应及时通知乙方，并按照相关法律法规进行处理。十、保密条款10.1双方保密义务（1）甲乙双方应对在医疗美容服务过程中知悉的对方的商业秘密、个人隐私等信息予以保密，不得向任何第三方泄露。（2）甲方应妥善保管乙方的病历资料和个人信息，未经乙方书面同意，不得将其用于其他用途。10.2保密期限本协议的保密期限为自协议生效之日起______年。十一、免责条款11.1一般免责情形（1）因不可抗力导致甲方无法履行本协议的，甲方不承担违约责任，但应及时通知乙方并采取必要的措施减少损失。（2）因乙方自身原因导致治疗效果不佳或出现并发症的，甲方不承担责任，但甲方应在合理范围内提供协助和治疗建议。11.2特定免责事项（1）对于乙方在治疗过程中自行使用的药物或医疗器械，甲方不承担质量和安全责任。（2）对于乙方在术后未按照甲方的要求进行护理而导致的不良后果，甲方不承担责任。十二、违约责任12.1患者违约责任（1）若乙方未按照本协议的约定支付医疗费用，每逾期一日，应按照未支付金额的______%向甲方支付违约金。（2）若乙方违反本协议的其他约定，给甲方造成损失的，应承担赔偿责任。12.2医疗机构违约责任（1）若甲方未按照本协议的约定为乙方提供医疗美容服务，应承担相应的违约责任，退还乙方已支付的费用，并按照费用的______%向乙方支付违约金。（2）若甲方因过错导致乙方人身损害或财产损失的，应承担赔偿责任。十三、争议解决13.1协商解决本协议的履行过程中如发生争议，双方应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均可向有管辖权的人民法院提起诉讼。13.2仲裁或诉讼选择（1）双方同意将争议提交______仲裁委员会进行仲裁，仲裁裁决为终局裁决，对双方均具有约束力。（2）双方也可以选择向有管辖权的人民法院提起诉讼，通过诉讼方式解决争议。十四、其他条款14.1协议生效与变更（1）本协议自双方签字（或盖章）之日起生效。（2）本协议的任何变更