医疗行业手术风险自担协议

医疗行业手术风险自担协议合同编号：__________甲方（医疗机构）：名称：____________________地址：____________________联系方式：________________乙方（患者）：姓名：____________________身份证号：________________联系方式：________________地址：________________一、引言1.协议背景本协议旨在明确在乙方接受甲方提供的手术治疗过程中，双方对于手术风险的认知和责任承担。手术作为一种具有一定风险的医疗行为，可能会带来各种不可预见的后果。为了保障双方的合法权益，特订立本协议。2.协议目的本协议的目的是保证乙方充分了解手术的风险和可能的后果，自愿承担手术风险，并明确甲方在手术过程中的权利和义务。二、定义与解释1.相关术语定义（1）“手术”指甲方为乙方实施的具有侵入性的治疗操作。（2）“手术风险”指手术过程中及手术后可能出现的各种不良后果，包括但不限于出血、感染、器官损伤、麻醉意外等。2.解释规则本协议的解释应遵循法律法规的规定和一般的合同解释原则。如本协议中的条款存在歧义，应按照有利于实现协议目的的方式进行解释。三、患者基本信息1.患者个人资料乙方确认其提供的个人资料真实、准确、完整，包括但不限于姓名、性别、年龄、身份证号、病史等。2.联系人信息乙方应指定一名联系人，并提供其姓名、联系电话和与乙方的关系。该联系人将在乙方手术期间及术后恢复期内负责与甲方沟通协调。四、医疗服务信息1.手术名称与描述甲方将为乙方实施的手术名称为：____________________，手术的详细描述如下：____________________。2.手术目的与预期效果本次手术的目的是：____________________，预期效果为：____________________。甲方将尽最大努力实现手术目的和预期效果，但手术结果可能会受到多种因素的影响，无法完全保证。五、手术风险告知1.一般手术风险（1）手术过程中可能会出现出血，包括少量出血和大量出血。少量出血一般可通过止血措施控制，但大量出血可能需要输血或进行进一步的手术处理，甚至可能危及生命。（2）感染是手术常见的并发症之一，可能发生在手术部位或全身。感染的严重程度因人而异，轻度感染可通过抗生素治疗控制，严重感染可能导致败血症等危及生命的情况。（3）手术可能会对周围的组织和器官造成损伤，如神经损伤、血管损伤、脏器损伤等。这些损伤可能会导致相应的功能障碍，需要进一步的治疗和康复。（4）麻醉过程中可能会出现麻醉意外，如过敏反应、呼吸抑制、心跳骤停等。麻醉意外的发生概率较低，但一旦发生，可能会对患者的生命造成严重威胁。2.特定手术风险除了一般手术风险外，本次手术还可能存在特定的风险，具体如下：（1）____________________。（2）____________________。（3）____________________。乙方已充分了解上述手术风险，并愿意承担由此可能带来的后果。六、患者权利与义务1.患者的权利（1）乙方有权了解手术的相关信息，包括手术的目的、方法、风险、预期效果等。甲方应如实向乙方告知上述信息，解答乙方的疑问。（2）乙方有权选择是否接受手术治疗。在签署本协议前，乙方应仔细考虑手术的风险和收益，自主做出决定。（3）乙方有权在手术过程中获得适当的医疗护理和关怀。甲方应保证手术团队具备相应的专业资质和技能，为乙方提供优质的医疗服务。（4）乙方有权对手术过程中的医疗行为提出异议。如乙方认为甲方的医疗行为存在不当之处，有权要求甲方进行解释或采取相应的改进措施。2.患者的义务（1）乙方应如实向甲方提供个人病史、过敏史等相关信息，不得隐瞒或谎报。如因乙方提供的信息不实导致手术风险增加或手术效果不佳，乙方应承担相应的责任。（2）乙方应遵守甲方的医疗安排和医嘱，按时进行术前检查、准备和术后护理。如乙方不遵守甲方的安排和医嘱，导致手术风险增加或手术效果不佳，乙方应承担相应的责任。（3）乙方应按照甲方的要求支付手术费用及其他相关费用。如乙方未按时支付费用，甲方有权暂停或终止手术治疗。（4）乙方应理解和尊重手术团队的工作，不得干扰手术的正常进行。如乙方干扰手术的正常进行，导致手术风险增加或手术效果不佳，乙方应承担相应的责任。七、医疗机构权利与义务1.医疗机构的权利（1）甲方有权根据乙方的病情和手术需要，制定合理的手术方案和治疗计划。乙方应配合甲方的治疗方案和计划，不得擅自更改。（2）甲方有权要求乙方如实提供个人病史、过敏史等相关信息。如乙方隐瞒或谎报信息，甲方有权根据实际情况调整治疗方案或终止手术治疗。（3）甲方有权按照规定收取手术费用及其他相关费用。如乙方未按时支付费用，甲方有权采取相应的催缴措施，包括但不限于暂停手术治疗、要求乙方支付逾期利息等。（4）甲方有权对乙方在手术过程中的行为进行管理和监督。如乙方的行为干扰了手术的正常进行，甲方有权采取相应的措施予以制止。2.医疗机构的义务（1）甲方应向乙方如实告知手术的相关信息，包括手术的目的、方法、风险、预期效果等。甲方应保证告知内容真实、准确、完整，不得隐瞒或夸大手术风险。（2）甲方应组织具备相应专业资质和技能的手术团队为乙方实施手术。手术团队应严格按照操作规程进行手术，保证手术的安全和质量。（3）甲方应在手术过程中为乙方提供适当的医疗护理和关怀，密切观察乙方的病情变化，及时处理手术中出现的各种问题。（4）甲方应在手术后为乙方提供必要的康复指导和随访服务，帮助乙方尽快恢复健康。八、手术同意1.患者对手术风险的理解与认可乙方已认真阅读并理解了本协议中关于手术风险的告知内容，充分认识到手术可能带来的各种风险和后果。乙方愿意承担这些风险，并对手术的决策表示自愿和明智的认可。2.患者的同意表示乙方在此明确表示同意接受甲方为其实施的手术治疗，并愿意承担手术风险。乙方的同意表示是基于对手术风险的充分了解和自主决策，不受任何外部因素的影响。九、风险承担与责任免除1.患者自担风险的范围乙方同意自行承担因手术治疗可能产生的一切风险和后果，包括但不限于手术过程中的各种并发症、手术效果不理想、病情恶化甚至死亡等。乙方理解并认可，尽管甲方将尽最大努力降低手术风险，但无法完全避免上述风险的发生。2.医疗机构的责任免除情形（1）如乙方在手术前未如实告知个人病史、过敏史等相关信息，导致手术风险增加或手术效果不佳，甲方不承担相应的责任。（2）如乙方不遵守甲方的医疗安排和医嘱，导致手术风险增加或手术效果不佳，甲方不承担相应的责任。（3）如手术风险是由于不可抗力或其他不可预见、不可避免的原因引起的，甲方不承担相应的责任。十、保密条款1.患者信息的保密甲方应对乙方的个人信息和病情资料严格保密，不得向任何无关人员透露。甲方应采取合理的安全措施保护乙方的信息安全，防止信息泄露。2.医疗过程信息的保密乙方应对手术过程中的医疗信息严格保密，不得向任何无关人员透露。乙方应尊重手术团队的知识产权和商业秘密，不得擅自复制或传播手术过程中的相关资料。十一、协议变更与解除1.协议变更的条件与程序（1）本协议的任何变更或补充需经双方协商一致，并以书面形式作出。（2）如因法律法规的变更或其他不可抗力因素导致本协议的部分条款无法履行，双方应根据实际情况进行协商，对相关条款进行变更或调整。2.协议解除的情形与后果（1）在手术尚未实施前，乙方有权单方面解除本协议，但应提前通知甲方，并承担因解除协议而产生的相关费用（如术前检查费用等）。（2）如甲方发觉乙方存在不符合手术条件的情况，或乙方未按照甲方的要求进行术前准备，甲方有权解除本协议，并退还乙方已支付的手术费用（扣除已发生的相关费用）。（3）如因不可抗力或其他不可预见、不可避免的原因导致手术无法进行，双方均可解除本协议，互不承担违约责任。但甲方应退还乙方已支付的手术费用（扣除已发生的相关费用）。十二、争议解决1.协商解决的途径如双方在本协议的履行过程中发生争议，应首先通过友好协商解决。协商不成的，任何一方均可向有管辖权的人民调解委员会申请调解。2.仲裁或诉讼的选择（1）如经人民调解委员会调解仍无法解决争议，双方同意将争议提交至______仲裁委员会进行仲裁。仲裁裁决是终局的，对双方均具有约束力。（2）或者，双方也可以选择向有管辖权的人民法院提起诉讼。在诉讼过程中，双方应遵守法院的判决和裁定。十三、法律适用与管辖1.适用的法律法规本协议的签订、履行、变更和解除均适用中华人民共和国法律。2.管辖法院的确定如双方选择通过诉讼解决争议，应由甲方所在地的人民法院管辖。十四、其他条款1.协议的生效条件本协议自双方签字（或盖章）之日起生效。2.协议的份数